ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERDARAHAN POST PARTUM OLEH ZAENAL ARIFIN S.KEP.NS.M.KES

PENDAHULUAN Dinegara berkembang kematian maternal masih sangat tinggi berkisar antara 100-200 per 100.000 kelahiran hidup. Negara maju angka kematian maternal 7-15 per 100.000 kelahiran hidup Salah satu faktor penyebab kematian adalah Perdarahan Post Partum.

Defenisi Perdarahan post partum adalah perdarahan yang terjadi setelah anak lahir melebihi 500 ml baik perdarahan primer maupun sekunder setelah itu (Prawiroharjo,1992).

Penyebab perdarahan post partum Atonia uteri Sisa plasenta Perlukaan jalan lahir Kelainan pembekuan darah

Atonia uteri Yaitu uterus yg tidak dapat berkontraksi setelah bayi lahir dan uri lahir. Ini merupakan penyebab terpenting perdarahn post partum. Penyebab atonia uteri : Partus lama Pembesaran uterus yg berlebihan waktu hamil. Multi parietas Anestesi yg dalam Salah pimpinan kala III (rahim dipijat untuk mempercepat lahirnya plasenta).

Plasenta/sisa plasenta Apabila sebagian plasenta sudah lepas dan sebagian belum dapat terjadi perdarahn karena uterus tidak dapat berkontraksi dengan baik pada batas antara dua bagian itu. Apabila sebagian plasenta sudah lahir tetapi sebagian kecil masih melekat pada dinding uterus dapat timbul perdarahan pada masa nifas.

Perlukaan jalan lahir Persalinan sering mengakibatkan perlukaan jalan lahir. Luka biasanya ringan kadang juga luas yg dapat mengakibatkan perdarahan yg berbahaya.

Kelainan pembekuan darah Kelainan pembekuan darah berdasarkan hipofebrinogenemia.

Diagnosis Diagnosis biasanya sulit terutama bila timbul perdarahan banyak waktu pendek. Tetapi biula perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari pasien akan tampak pucat. Nadi dan pernafasan cepat dan tekanan darah menurun. Diagnosis perdarahan post partum akan lebih mudah diketahui apabila setiap persalinan yaitu setelah anak lahir secara rutin mengukur pengeluaran darah pada kala III dan nsetengah jam sesudahnya.

Lanjutan diagnosis Apabila terjadi perdarahan post partrum plasenta belum lahir diusahakan untuk melahirkan plasenta dengan segera, jika plasenta telah lahir perlu dibedakan antara perdarahan atonik dan perdarahan karena perlukaan jalan lahir. Pada perdarahan atonik uterus membesar pada palpasi terasa lembek, sedangkan perdarahan karena perlukaan uterus berkontraksi dengan baik dan periksa dimana letak perlukaan dalam jalan lahir.

Lanjutan diagnosis Perdarahan post partum merupakan penyebab terpenting kematian waktu persalinan seharusnya kematian ibu karena perdarahan post partum dapat dicegah .Tetapi tidak semua kematian dapat dihindarkan terutama apabila penanganan terlambat dan pasien telah dalam keadaan syok karena telah kehilangan banyak darah.

lanjutan Disamping menyebabkan kematian perdarahan post partum memperbesar kemungkinan infeksi puerpural karena daya tahan tubuh pasien berkurang. Perdarahan yang banyak dapat menimbulkan sindrom sheehan yg berdasarkan nekrosis pada pars anterior hipofise dengan akibat insufisensi bagian itu

Gejala sindrom sheehan Perdarahan Hipotensi Anemia Berat badan turun drastis Penurunan fungsi seksual dengan adanya atropi alat-alat genetalia, kehilangan rambut pubis dan ketiak dan kehilangan fungsi laktasi

Penatalaksanaan Pada setiap perdarahan post partum, tiga pokok utama yg harus diperhatikan: Menghentikan perdarahan Mencegah/mengatasi syok Ganti darah yang hilang.

Pengangan perdarahan karena plasenta/sisa plasenta Bila plasenta belum lahir dan perdarahan terjadi sebaiknya lahirkan plasenta segera secara manual. Cara melakukan plasenta manual: Satu tangan menahan fundus uteri, tangan yang lain secara obstetrik dimasukkan ke kavum uteri menggunakan sisi ulnair tangan. Setelah yakin bahwa semua plasenta telah lepas, genggam plasenta dan keluarkan.

Pengeluaran plasenta diikuti dibarengi dengan: Penghentian narkose bila dilakukan Masasge uterus dari luar Pemberian metergin 0,2 mg IV

lanjutan Bila ditemukan plasenta akreta, tindakan yang terbaik adalah histerektomi.Tapi bila ada pertimbangan akan mempertahankan uterus (primipara perlengketan sedikit ) plasenta dikeluarkan sebanyak-banyknya laluy disusul dengan pemasangan tampon uterovaginal. Bila perdarahan dari sisi plasenta sedapat mungkin keluarkan dengan cara digital sebanyak-banyaknya dengan dibarengi pemberian uterotonika.Apabila perlu dilakukan kuretase dengan sendok kuret yg besar dan tumpul.

Penanganan perdarahan post partum karena luka jalan lahir Bila perlukaan pada vagina atau luka episiotomi/varises yg pecah /robekan serviks dapat diatasi dengan jahitan. Sedangkan ruptur uteri harus diatasi dengan histerektomi. Tindakan yg harus segera dilakukan adalah: Infus Nacl 0,9% atau D5% Pasang gurita Kalau perlu berikan suntikan 10 mg morpin Im untuk nyerinya. Rujuk segera

Penanganan perdarahan post partum o/k kelainan pembekuan Rujuk segera Lakukan test coagulation dan tangani bersama ahhlinya. Cari penyebab lain.

Alat dan obat untuk penganan perdarahan post partum Sarung tangan steril Spekulum 1(Doyen) 3 buah besar Klem pemegan kasa (foerster): 4 buah Mangkok antiseptik Antiseptik:betadin,yodium 1% Kasa dan kapas secukupnya Naldvoeder Ovarium klem 3 buah Klem tampon

Tampon uterovaginal 2 meter, lebar 5 cm lanjutan Klem tampon Tampon uterovaginal 2 meter, lebar 5 cm Obat: oksitosin 2 ampul, metergin 0,2 mg (2 ampul) Cairan infus:dextran L 500, Nacl Infus set/tranfusi set IV kateter Kapas alkohol Spuit 3 cc 2 buah dan 5 cc 2 buah Tensimeter dan stetoskop Lampu senter

Upaya pencegahan terjadinya post partum Penolong tahu batas wewenangnya. Penolong harus mengidentifikasi kehamilan resiko tinggi. Penyuluhan pada pasien untuk menghidari kehamilan lebih 4 kali Penyuluhan gizi untuk menghindari terjadinya anemia. Penolong persalinan harus waspada terhadap munculnya faktor predisposisi lain yg mungkin muncul

Faktor predisposisi lain yg mungkin muncul Inersesia uteria Cara persalinan lebih 18 jam Plasenta previa Penggunaan narkose Ibu gelisah sangat tak menguntungkan persalinan.

lanjutan Penolong perhatikan pimpinan persalinan waktu kala II danIII karena tidakan yg kurang tepat mengakibatkan perdarahan.misal Dorongan kristeler sebelum kepala anak berada didasar panggul (hodge IV). Pasien mengjan sebelum pembukaaan lengkap Anak dilahirkan terlalu cepat Uterus dipijat pijat Adanya bekuan dalam kavum uteri. Kandung kencing/rektum penuh

Pengawasan intensif selama 2 jam setelah bayi lahir. lanjutan Penolong harus mengusahakan agar bayi segera menetek setelah lahir sehingga kontraksi uterus akan baik. Pengawasan intensif selama 2 jam setelah bayi lahir. Pasang girita dengan penekanan fundus uteri agar dapat mencegah naiknya dan merangsang fundus uteri sehingga bila ada perdarahan dapat diketahui.

Sebelum meninggalkan pasien post partum ada 7 pokok Kontraksi uterus harus baik Tak ada perdarahan Plasenta dan kulit ketuban telah lahir lengkap Kandung kencing/rektum kosong Luka perineum terawat baik tak ada hematoma Bayi dalam keadaan baik Ibu dalam keadaan baik

Pathways perdarahan post partum Proses persalinan KI pembukaan 0-lengkap KII pembukaan lengkap sampai bayi lahir KIII KIV Kel.pemb darah 30 menit plasenta belum lahir kontraksi uterus lembek kontraksi uterus baik TFU diatas pusat TFU 1 jari dibawah pusat Sisa plasenta darah keluar merah tua darah keluar merah segar Kontraksi uterus terganggu atonia uteri perlukaan jalan lahir perdarahan post partum perdarahan > 100cc, tensi 90/60 Nadi > 110, RR cepat syok hipovolemik

Lanjutan pathways Syok hipovolemik COP menurun Tekanan arteri menurun Perfusi jaringan menurun Perubahan metabolisme aerobmenjadi anaerob Asam laktat meningkat Asidosis metabolik Kerusakan jaringan Henti jantung meninggal

Masalah keperawatan yg muncul Gangguan kesimbangan cairan dan elektrolit b/d perdarahan Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan curah jantung Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari b/d kelemahan fisik Gangguan rasa nyaman nyeri b/d perlukaan jalan lahir Resiko tinggi infeksi b/d perlukaan jalan lahir

Tindakan keperawatan Kolaburasi pemberian cairan parenteral Monitor vital sign Monitor TFU Monitor luka jalan lahir dan catat jumlah perdarahan Gunakan teknik aseptik dalam melakukan prosedur Kolaburasi pemberian therapi : uterotonika, infus, antibiotik, analgetik, oksigen, pemeriksaan laboratorium.

Hasil yg diharapkan Gangguan keseibangan cairan dan elektrolit teratasi. Gangguan perfusi jaringan teratasi Kontraksi uterus baik,perdarahan dapat diatasi. Kebutuhan sehari-hari teratasi Tidak terjadi infeksi post partum dan jalan lahir.

Macam cairan rehidrasi Cairan non koloid Cairan koloid darah

Cairan koloid/kristaloid Ringer laktat, ringer asetat (asering), Nacl komposisi mirip dengan cairan ekstra sel sehingga cairan ini penting untuk menanggulangi dehidrasi secara cepat pada kasusu perdarahan Bila diberikan secara cepat sebagian cairan ini akan keluar dari ruang intra vaskuler sebagian tinggal untuk memperbaiki hemodinamik dalam waktu relatif lama. Meskipus pemberian cairan ini melalui vena diikuti perembesan ke intersitial pada akhirnya perembesan akan berhenti setelah dalam keadaan seimbang

Cairan koloid mengandung molekul yg besar berfungsi seperti albumin dalam plasma. Sebagian volume koloid yg diberikan akan tinggal dalam waktu yg lama dalam ruang intravaskuler dan sebagian kecil mengadakan ekspansi keluar dari ruang intravaskuler mengisi ruang intertitial Pemakaian cairan koloid seperti plasma ekspander harus hati-hati sebab dapat menyebabkan gangguan pembekuan darah pada dosis melibihi 10-15 ml/kg berat badan.

Darah Pemberian tranfusi darah akan mengoreksi plasma saja sedangkan volume intertitial masih tetap kekurangan cairan. Perkiraan laki-laki 70 ml/kg BB dan perempuan 60 ml/kg BB.

Prinsip pemberian cairan pada perdarahan Perdarahan kurang dari 10% EBV tak perlu cairan parenteral Perdarahan antara 10-15% volume darah diganti dengan cairan kristaloid Perdarahan antara 15-20% volume darah diganti cairan koloid sejumlah darah yg hilang. Perdarahan 20% ke atas darah diganti dengan sesuai dengan darah yg hilang.

Estimasi blood volume Blood loss%EBV Sampai 10% Sampai 30% Lebih 50% Tanda-tanda TS I TS II TS III KU Akral Kesadaran Nadi Tensi Sesak nafas Urine Gas darah CVP N Hangat Cepat - Pucat Dingin Disorentasi,gelisah 100-200 x/m Menurun 90-100 mmHg Ringan Oliguria PaO2 menurun PaCO2 menurun Rendah Pucat sekali Sangat dingin Menurun sampai koma Lebih 120 x/m Systole < 60 mmHg ++ Anuria Pa O2 menurun Sangat rendah Blood loss%EBV Sampai 10% Sampai 30% Lebih 50%