كلية التربية للبنات جامعة الموصل كلية التربية للبنات جامعة الموصل قسم علوم الحياة دور( Staphylococcus aureus ) في احداث التقيحات في الجروح والحروق اعداد الطالبتان اسماء غانم مصطفى & زينب نوري مهدي بإشراف أ.م. ريم زهير 1435هـ___________________________2014م 1

بسم الله ا لرحمن الرحيم يرفع الله الذين امنوا منكم والذين أوتوا العلم درجات والله بما تعملون خبير صدق الله العظيم المجادلة الآية:11

المقدمة جرثومة (Staphylococcus aureus) هي نوع من المكورات موجبة الكرام تظهر تحت المجهر على هيئة عناقيد العنب ,وغير متحركة لا تبني البوغ, ترتيبها في العادة على شكل عناقيد وهي تعود لفصيلة العنقوديات , وإجمالا لا هوائية اختيارية (Antimicrobial,2013 ) تعد S.aureus بكتريا ممرضة قد تتواجد على جسم الانسان بشكل سلمي دون ان تسبب عدوى وهي ظاهرة تعرف علميا بالتعايش السلمي ( Commensalism ) وأبرز اماكن تواجدها في تجويف الانف ومنطقة الإبطين وما بين الفخذين. وقد يصل معدل تعايشها لدى الافراد الى 30% وعند حدوث اي تشققات او خدوش في الجلد فان هذه البكتريا قد تسبب في بعض الالتهابات كالقروح او الدمامل وخاصة في المناطق المشعرة مثل الرأس والرقبة وتحت الابطين ومنطقة العانة وعادة ما تبقى تلك العدوى والالتهابات موضعية لا تنتقل الى باقي اعضاء الجسم نظرا لأنزيمات وإفرازات خاصة مصدرها تلك البكتريا تعمل على حوصلة الالتهابات 3

ان الجسم مزود بثلاث خطوط دفاعية تقيه شير تلك الجراثيم , فان خط الدفاع الأول هو في الجلد والأنف والأذن والحنجرة (Leavinson , etal , 2001) فالجلد هو الحد الفاصل بين اعضاء الجسم الداخلية والوسط الخارجي , وهو غطاء طبيعي للجسم يمنع اختراق ونفاذ تلك الجراثيم من خلاله , بالرغم ان الملايين من هذه الجراثيم تعيش على سطح الجلد. وفي الأنف والأذن أهداب وشعيرات وأنزيمات خاصة يمكنها قتل تلك الجراثيم ,وإذا تمكنت الميكروبات من اختراق هذا الخط فهناك الخط الدفاعي الثاني والمتمثل في العدد الهائل من خلايا الدم البيضاء المقاومة وأهمها البلاعم Phagocytes التي تهاجم الجراثيم وتبتلعها , اما اذا سقط خط الدفاع الثاني فليس هناك سوى الجهاز المناعي او خط الدفاع الثالث والذي ينتج اجساما مضادة للقضاء على الجراثيم . 4

ولو تغلبت هذه الجرثومة على الجهاز المناعي ,فان الاصابة بالمرض تصبح حتمية اما اذا تمكن الجسم من التغلب على الجراثيم فلن تحدث الاصابة ، ويبدو ان هناك حالات لا تنجح فيها مقاومة الجسم في قتل الجراثيم بصورة فعالة وعندها تتحول الاصابة الى مرض مزمن ( 2007 Todar ,) وان امراضية هذه الجرثومة مرتبطة بقدرتها على انتاج العديد من عوامل الضراوة والتي تشمل انتاج الذيفانات والإنزيمات الخارج الخلوية وغيرها من العوامل الاخرى مما يعطي البكتريا القدرة على التضاعف والانتشار داخل انسجة المضيف , فضلا عن مقاومتها العالية للمضادات الحيوية . 5

هدف البحث دراسة عن جرثومة Staphylococcus aureus من ناحية وبائيتها وحدوثها للتقيحات في الجروح والحروق ومن ثم دراسة طرق العدوى وامراضيتها وتشخيصها وأخيرا العلاج وطرق الوقاية . 6

نظرة عامة Over view تعد المكورات العنقودية من الممرضات المهمة في جسم الانسان اضافة الى كونها من العوامل الملوثة الواسعة الانتشار في المستشفيات من حيث قابليتها على اختراق دفاعات الجسم وغزو انسجته وامتلاكها العوامل التي تزيد ضرورتها Virulence ومقاومتها العالية وجعلها سببا للعديد من الاصابات في الانسان واكتشفت هذه الجرثومة في عام 1880 م من قبل العالم الفرنسي لويس باستور ولها انواع عديدة ما يقارب اكثر من عشرين نوع . ( frank , 2013 ) 7

وتتميز S.aureus عن بقية انواع المكورات العنقودية بكونها موجبة وتعد من اوسع انواع المكورات العنقودية إمراضيه للإنسان وتعرف S.aureus على انها كروية الشكل قطرها 1 مايكرومتر تقريبا موجبة لصبغة كرام غير متحركة وغير مسوطه وغير مكونة للأبواغ وتنمو بسهولة في العديد من الاوساط الزراعية بدرجات حرارية مثلى ( 30_37م ) لا هوائية اختيارية لكنها تنمو بشكل افضل في الظروف الهوائية . ان هذه البكتريا تعتبر متعددة المقاومة بمعنى كلما استخدم مضاد حيوي لعلاجها قامت بمقاومته فمثلا قاومت S.aureus البنسلين بإفرازها انزيم Penicillin وقاومت Methicillin وذلك بتغيير تركيب جدارها وقاومت Vancomycin وذلك لاكتسابها جين المقاومة Van Aوهي تعتبر من النسب الطبيعية الموجودة على جسم الانسان Normal flora حيث توجد في فتحتي الانف وعلى الجلد والإبط وغيرها من الأماكن وإنها تنتهز فرصة ضعف المناعة للجسم لتصيبه بأمراض متعددة لعل اخطرها الامراض الجلدية وهي بذلك تعرف بأنها آكلة لحوم البشر . ( Deepak & samant , 2000 ) 8

الوبائية Epidemiology تعد الوبائية من اهم الجوانب التي يجب الاحاطة بها ومعرفتها بشكل وافٍ لما لذلك من اهمية للفرد والمجتمع ولغرض السيطرة على عوامل الانتشار وتصحيح المسارات التقنية في مواجهة المرض والوقاية , اذا تعمل S.aureus على استيطان مناطق الجسم المختلفة كالأنف والمجاري التنفسية والجلد بشكل طبيعي وتزداد هذه النسبة لدى الاشخاص العاملين في المستشفيات , وتعد البكتريا المتوطنة لأكثر من موقع في الجسم احد اهم مصادر الإخماج الكامنة والمشكلة الأساس هي عدم معرفة الرابط بين مواقع استيطان البكتريا وإنتاج المرض ، وعلى الرغم من ذلك أمكن معرفة بعض السلالات التي تمتلك قدرة كامنة على انتاج المرض ،

ولكن لا توجد وسيلة للتنبؤ بالسلالات التي قد تتحول الى سلالات مرضية Donoghue & Hime , 2000 ) ) تعتبر بكتريا S.aureus من بكتريا المستشفيات وخاصة التخصصية منها وفي وحدات العناية المركزة للأطفال حديثي الولادة والخدج ( ناقصي النمو ) والعناية المركزة للحروق ووحدات الامراض الجلدية وأقسام الجراحة إضافة الى دور وأجنحة رعاية المرضى كبار السن . وتعتبر التقيحيات من الامراض الخمجية الشديدة العدوى تنتقل عن طريق التلامس مع جلد المريض او باستخدام أدوات المريض الملوثة ببكتريا S.aureus وهذا المرض يصيب الجلد وتسببه هذه البكتريا الموجودة على الجلد بصورة طبيعية ولكن عند حدوث أي جرح او حرق في الجلد فإنها تسبب التقيحيات حيث تستطيع الجرثومة الوصول الى النسج الواقعة تحتها مؤدية الى تكوين منطقة خراج موضعية Local abscess . ( Harris, 2002 ) 10

* الملامسة الجلدية مع شخص مصاب بالمكورات العنقودية. ويمكن أن يصاب أي شخص بـ S.aureus لكن تزيد خطورة تعرض الأشخاص للعنقودية الذهبية في الحالات التالية: * الملامسة الجلدية مع شخص مصاب بالمكورات العنقودية. * ملامسة أشياء أو أسطح تشمل على المكورات العنقودية ويمكن ان يشمل هذا الأجهزة الرياضية أو ابر الوشم أو أجهزة أخرى . * الجروح والشقوق على الجلد. * الظروف المعيشية التي تتسم بالازدحام مثل المدارس أو دور رعاية المسنين أو القواعد العسكرية أو السجون. * تدني مستوى النظافة الصحية. ( Schanar, etal , 2001 ) 11

الامراضية Pathogenesis ان حدوث المرض يتم من خلال S.aureus نفسها او من خلال انتاج الذيفانات والمواد خارج خلوية حيث ان الجلد هو أكبر جزء في جسم الانسان ويعكس الحالة الصحية للجسم ويحميه بعمله كحاجز ضد الميكروبات ورغم هذا نجد ان الانسان معرض لأمراض جلدية عديدة فجلد الانسان يتكون من جزئيين اساسيين هما : البشرة: وهي السطح الخارجي للجلد والتي تتكون من مجموعه طبقات من الخلايا الظهارية الطبقة الخارجية للبشرة والتي تسمى الطبقة المقترنة وهي عبارة عن خلايا ميتة تحتوي على بروتين نابذ للماء يسمى الكيراتين Keratin. عندما تكون البشرة متماسكة وغير مخدوشة فهي عازل ميكانيكي جيد ضد الميكروبات 12

www.aboutkidshealth.com ) ) - الأدمة : وهي الجزء الداخلي السميك للجلد وتتكون الأدمة اساسا من نسيج ضام وتشمل جريب الشعرة وقنوات الغدد العرقية والدهنية كل هذه الممرات تستخدمها الميكروبات الى الأنسجة الداخلية بالرغم من احتواء العرق على نسبه عالية من الاملاح التي تعيق العديد من الميكروبات وكذلك بروتين Lysozyme الذي لديه القدرة على تحطيم الجدار الخلوي لبعض الخلايا البكتيرية إلا ان العرق يوفر الرطوبة اللازمة وبعض المغذيات للنمو البكتيري . www.aboutkidshealth.com ) )   13

شكل (1) يوضح احتمالية الإصابة بـ ( Staphylococcus aureus) وأماكن تواجها في جسم الانسان 14

وهناك عوامل تمتلكها الـ S وهناك عوامل تمتلكها الـ S.aureus والتي من شأنها ان تحدث الإصابة وبالتالي تؤدي الى ضعف مناعة الجسم ومنها: .1 بروتين من نوع A يحتل هذا البروتين مواقع تربط جزء من الكلوبيولين Globulin المناعي وبالتالي يحمي الجرثومة من عملية البلعمة. Co-agulase .2 يمكن ان يشكل هذا الانزيم تشكيلات ليفية حول الجرثومة تحميه من البلعمة. Hemolysin .3 لها أربعة أنماط: الفا، بيتا، كاما، دلتا يمكن لهذا الانزيم أن يحطم كريات الدم والعدلات والبلاعم والصفيحات. 15

Leukocidin .4 تحطم كريات الدم البيضاء. Pencillinase .5 وهو الشكل المفرز من B –Lactam inhibitors حيث يمزق جزء B – lactam في جزيء البنسلين وهذا يمنع تفعيل المضاد. كما أن هناك عوامل انزيمية تمتلكها الـ S.aureus والتي تؤهلها لاختراق النسيج Hyaluronidase -1 يسمى عامل الانتشار يدمر هذا البروتين Proteoglycan في الانسجة الضامة. Staphylokinase -2 يحلل هذا البروتين خثرة Al-Fibrin المتشكلة. Lipase -3 يدمر هذا الانزيم الشحوم والزيوت المتراكمة غالبا على السطح الخارجي للجسم وهذا يسهل استعمار المكورات العنقودية الذهبية للغدد الزهمية. Protease -4 يدمر الأنسجة البروتينية 16

يوضح الامراض التي يمكن ان تسببها جرثومة ( Staphylococcus aureus) شكل (2)   يوضح الامراض التي يمكن ان تسببها جرثومة ( Staphylococcus aureus) ( www.acmls.org ) 17

الأعراض المرضية والسريرية Clinical and Pathological Signs حيث تتمثل استجابة المضيف الموضعية لخمج المكورات العنقودية بالالتهابات Inflammation الذي يتميز بارتفاع درجات الحرارة في تلك المنطقة والانتفاخ وتجمع القيح pus، وتنخر النسيج Necrosis ويمكن أن تتكون خثرة من الالياف حول المنطقة الملتهبة محيطة بذلك البكتريا وكريات الدم البيض بجدار مكونة خراج Abscess. ( Todar , 2005 ) أما الأعراض السريرية : هي قشعريرة، حمى، انخفاض ضغط الدم، سعال، آلام في الصدر، الشعور بالضيق بشكل عام ، الصداع ، آلام في العضلات الطفح الجلدي و قد يشعر الفرد بالتعب وضيق في التنفس . (http//Arabic.mdheathresource.com/directory ) 18

19

التشخيص Diagnosis .1الزرع Culture .2 الاختبارات الكيموحيوية Biochemical test أ- test Catalase ب – Co-agulase test   PCR test .3 ( ( Kloosand & Bannerman , 2004 20

العلاج Treatment العلاج بالمضادات الحيوية هو العلاج الاساسي للعدوى بـ S.aureus على الرغم من مقاومتها العالية والمتعددة للمضادات الحيوية مما جعلها من الممرضات الرئيسية المسببة للاخماج المكتسبة بالمستشفيات . Sneath , etal , 2007 ) ) Amoxicillin Tetracycline Gentamicin Methicillin Vancomycin Rifampicin 21

الوقاية Prevention يعتبر ظهور وانتشار حالات العدوى بالبكتريا في المستشفيات في من الظواهر المحتملة، وتجابه بحيطة وحذر شديدين خاصة في اوساط المرضى قليلي المناعية .  وهناك اجراءات دولية مطبقة بالدول المتقدمة طبياً وهي التعرف على المرضى المصابين ببكتريا المكورات العنقودية الذهبية سواء بعدوى حقيقية أو كحالات تعايش ، وهناك فحوصات دوريه لهؤلاء المرضى ، ويشمل ذلك العاملين بالمستشفيات من الهيئة التمريضية وغيرها عند التفشي الحاد للإصابة ، او الموجات البدائية . 22

تطبيق السبل الوقائية للحد من انتشار العدوى سواء من خلال استخدام الادوات كالقفازات والملابس الواقية وأدوات الغيار ، او التعقيم الكافي للأسرة والغيارات وملابس المرضى ومرافق المستشفى وتوعية المجتمع بصوره عامه والأطباء بصوره خاصة لمخاطر سوء استخدام المضادات الحيوية خاصة وان بعض الدول لا تطبق اجراءات صحة كافية في هذا الصدد وعلى الرغم من ان السلطات الصحية لا تسمح بصرف المضادات الحيوية الا بناءاً على وصفات طبية ، إلا ان الأمر يستدعي بالفعل مزيدا من توعية الاطباء بهذه المخاطرة وربما اجراءات اكثر حسما لمواجهة هذه الظاهرة (حسين , 2001) 23

التوصيات Recommendations نوصي من خلال هذه الدراسة بالتحري المستمر عن وجود بكتريا المكورات العنقودية الذهنية المقاومة للمضادات الحيوية في كل المستشفيات حيث من الممكن السيطرة على هذا النوع من البكتريا والتغلب على الاخطار الناتجة من الإصابة بها. 24

شكرا لإصغائكم