Noviani

Identitas Pasien  Nama: An RAZ  Umur: 5 tahun  Jenis Kelamin: Perempuan  Alamat: Gampong Asan  Agama: Islam  Nomor RM: 248xxx  Tanggal Masuk:

Anamnesis  Keluhan utama: Nyeri menelan  Keluhan tambahan: Batuk, pilek, demam, nyeri tenggorokan, tidak nafsu makan.

Telaah: Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan terus menerus. Pasien juga mengeluhkan batuk, batuk tidak disertai dahak dan darah. Pasien juga mengelukan pilek, nyeri tenggorokan dan tidak nafsu makan. Gangguan tidur(-), dan mendengkur (-).

Riwayat penyakit terdahulu  Riwayat penyakit serupa: -  ISPA: +

Riwayat penyakit keluarga  Keluhan serupa di keluarga: -  Hipertensi : -  DM: -  Penyakit jantung:- Riwayat pengobatan  Belum mengkonsumsi obat apapun

 Pemeriksaan Fisik  Status generalisata  Keadaan umum: tampak sakit sedang  Kesadaran: compos mentis  Tanda vital : tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 80 x/menit Suhu: 38,0˚ C Pernapasan:21 x/menit

Kepala  Bentuk : normochepali  Pertumbuhan rambut : distribusi merata, warna hitam  Deformitas : tidak ada Mata  Bentuk: normal  Konjungtiva: tidak anemis  Sklera: tidak ikterik  Pupil: reflek cahaya (+) isokor

Telinga  Bentuk: normal, tidak terdapat deformitas  Liang telinga:lapang Hidung  Bentuk: normal, tidak terdapat deformitas  Septum: terdapat di tengah dan simetris  Cavum nasi: tidak terdapat perdarahan

Mulut dan tenggorok  Bibir: normal, tidak sianosis  Gigi geligi: dalam batas normal  Lidah: tidak kotor, tidak tremor  Tonsil: T3/T3 hiperemis  Faring: tidak hiperemis  Uvula: letak ditengah  Gusi: tidak ada perdarahan Leher  Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Thorax  Pulmo Inspeksi: simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal saat bernapas Palpasi: stem fremitus kanan dan kiri sama Perkusi: sonor pada seluruh lapangan paru Auskultasi: vesikuler (+/+) wheezing (-/-) rhonki (-/-) Jantung : bunyi jantung I dan II regular

Abdomen  Inspeksi: dalam batas normal  Palpasi: soepel, hepar tidak teraba  Perkusi: timpani  Auskultasi: peristaltic usus (+) normal Genitalia  Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas  Tidak tampak deformitas  Akral hangat  Edema (-)  CRT < 2 detik  Sianosis (-)  Turgor kulit baik

Diagnosa sementara Tonsilitis Akut Diagnosa banding:  Tonsilitis Akut  Mononukleosis  Faringitis

PEMERIKSAANHASIL NILAI RUJUKAN SATUAN Hemoglobin12, g/dl Leukosit Ribu/ul Eritrosit Juta Hematokrit Vol % Trombosit Ribu/ul MCV Fl MCH Pg MCHC g/dl

Terapi awal Amoxicillin 3x 200mg Paracetamol 3x 200mg Ambroxol 3x 15mg Cetirizine 2x 5mg Muveron sirup 1x 1cth

Pada pasien ini diagnosis tonsilitis akut ditegakkan berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pasien seorang perempuan berusia 5 tahun. Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan terus menerus. Pasien juga mengeluhkan batuk, batuk tidak disertai dahak dan darah. Pasien juga mengelukan pilek, nyeri tenggorokan dan tidak nafsu makan

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, TD: 110/70 mmHg, nadi: 80 x/menit, suhu: 38˚ C, pernapasan:21 x/menit, tonsil T3/T3 hiperemis. Dari pemeriksaan laboratorium darah lengkap dijumpai peningkatan leukosit.

Terapi yang diberikan pada pasien berupa amoxicillin (antibiotik) karena terjadi peningkatan leukosit akibat infeksi. Paracetamol (antipiretik) untuk mengurangi demam, ambroxol (mukolitik) untuk mengurangi batuk dan mengencerkan dahak. Cetirizine (antihistamin) untuk mengurangi keluhan pilek. Muveron (vitamin) diberikan untuk meningkatkan nafsu makan.

Adapun prognosis pada pasien ini yaitu dubia ad bonam. Prognosis penyakit ini baik dengan terapi suportif yang adekuat.