Presentasi kasus Trauma medulla spinalis Yovina Firdarehan 171.0221.023 Pembimbing Oleh : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S

Pendahuluan Trauma medulla spinalis merupakan salah satu penyebab gangguan fungsi saraf yang sering menimbulkan kecacatan permanen pada usia muda. Kelainan ini sering kali mengakibatkan penderita harus terbaring di tempat tidur atau duduk di kursi roda karena kelumpuhan dari anggota gerak mereka. Pada penderita yang mengalami cedera multipel, cedera kolumna vertebralis harus selalu dicari dan disingkirkan walaupun tanpa defisit neurologis, Kurang lebih 5% dari cedera spinal akan timbul gejala neurologis lain atau memburuknya keadaan setelah penderita mencapai UGD Oleh karena cedera bersifat fatal dan menyebabkan penurunan kualitas hidup yang menetap, maka para dokter membutuhkan cara diagnosis yang tepat dan tatalaksana yang baik dalam menghadapinya.

Status Pasien Nama : Tn. Budi Santoso Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 44 Tahun Pekerjaan : Pekerjaan Lepas Status : Menikah Agama : Islam Alamat : Sumurup 11/4, Bawen Pendidikan : SMP No. RM : 1576xx-2018 Tgl masuk : 26 Oktober 2018 Bangsal : Asoka Jaminan : BPJS PBI Kelas III

ANAMNESIS

Keluhan Utama Keluhan Utama Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 27 Oktober 2018 pukul 14.00 WIB di ruang Asoka, RSUD Ambarawa. Keluhan Utama Pasien datang dengan keluhan kedua kaki tidak dapat digerakkan dan terasa kebas dari perut hingga ke kaki Keluhan Tambahan Nyeri punggung, sesak nafas, BAK tidak dapat dikontrol, disfungsi ereksi

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien terjatuh dari atap setinggi ± 4 meter dengan posisi punggung terbentur dipan kayu Pasien juga mengeluhkan adanya sesak nafas, BAK yang tidak dapat dikontrol, serta tidak dapat ereksi pada pagi hari Pasien kemudian mencoba berdiri namun tidak dapat menggerakkan kedua kaki dan tidak dapat merasakan perut hingga kedua kakinya Diketahui bahwa sebelumnya pasien dapat berjalan, merasakan rangsang tanpa gangguan, dapat mengontrol pola BAK, BAB rutin setiap pagi, serta tidak alami gangguan pada penisnya. 30 menit SMRS Setelah jatuh pasien sadar, ingat dengan kejadian, dapat berkomunikasi dengan baik. kejang (-), mual (-), muntah (-) Pasien mengatakan bahwa pasien belum BAB serta tidak merasakan nyeri atau kesemutan dari bagian perut hingga ke kedua kakinya Pasien mengeluhkan nyeri pada punggung, nyeri dirasakan terus menerus, memberat saat menelan dan batuk. Sebelum keluhan terjadi pasien juga menyangkal adanya demam, penurunan berat badan, sakit, riwayat nyeri, pegal, atau kesemutan yang menjalar ke kaki.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes (-) Riwayat stroke (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat infeksi TBC (-) Riwayat hepatitis (-) Riwayat merokok (+) Riwayat konsumsi obat-obatan (-) Riwayat Konsumsi Alkohol (-) Riwayat kejang (-) Riwayat low back pain (-) Riwayat osteoarthritis (-) Riwayat kelainan vertebrae (-) Riwayat operasi punggung (-) Riwayat tumor/keganasan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat darah tinggi, diabetes mellitus, stroke, penyakit jantung, infeksi TBC, osteoporosis, maupun kejang. Riwayat Pengobatan Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan apapun. Sebelum masuk rumah sakit pasien diketahui belum mengkonsumsi obat untuk menghilangkan gejalanya.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan seorang buruh yang bekerja lepas. Sehari-hari pasien bekerja sesuai dengan panggilan yang diterimanya, karena pekerjaannya pasien diketahui sering makan makanan diluar yang kurang dapat dipastikan kebersihannya. Pasien datang menggunakan BPJS PBI dengan kesan ekonomi cukup. Pasien sering merokok namun menyangkal meminum- minuman keras. Pasien menyangkal memakai obat-obatan terlarang, obat-obat yang dibeli di luar resep dokter dan jamu- jamuan diminum rutin.

Anamnesis Sistem Sistem Cerebrospinal : Kelemahan anggota gerak bawah Sistem Kardiovaskular : Tidak ada keluhan Sistem Respiratori : Sesak napas Sistem Gastrointestinal : Sulit BAB Sistem Neuromuskular : Hilangnya sensasi setinggi dermatome torakalis V, nyeri punggung Sistem Urogenital : BAK tidak dapat dikontrol, disfungsi ereksi Sistem Integumen : Tidak ada keluhan

Diagnosis Sementara Diagnosis Klinis : kaki tidak dapat digerakkan, tidak merasakan nyeri ataupun kesemutan pada bagian perut hingga ke kaki, nyeri punggung, sesak napas, tidak dapat mengontrol BAK, disfungsi ereksi Diagnosis Topis : medulla spinalis Diagnosis Etiologi : cedera medulla spinalis traumatik (fraktur, dislokasi, dan kontusio dari kolum vertebra) dan non traumatic (infeksi, penyakit metabolik, penyakit kongenital, penyakit vaskular, neoplasma)

Pemeriksaan fisik

Status Generalis Kesadaran Umum : baik, tampak nyeri dengan skala vas 7 Kesadaran : compos mentis E4V5M6 Tanda Vital Tekanan Darah : 120/70 Frekuensi Nadi : 94x/menit Frekuensi Napas : 27x/menit (↑) Suhu : 38.9°C (↑) Saturasi Oksigen : 94%

Status Lokalis Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), refleks kornea (+/+), air mata (-/-) Hidung : septum deviasi (-), sekret (-), mukosa hiperemis (-) Telinga : normotia, sekret (-) Mulut : sianosis (-), bibir kering (+) Leher : pembesaran KGB (-), trakea di tengah, kaku kuduk (-) Thorax Paru : inspeksi : normochest, gerak dada simetris palpasi : vocal fremitus +/+, simetris perkusi : sonor di kedua lapang paru auskultasi : vesikuler sound +/+, ronkhi +/-, wheezing -/-

Jantung : inspeksi : iktus kordis tampak palpasi : iktus kordis teraba perkusi : batas atas jantung : ICS II Linea Parasternal Sinistra batas jantung kanan : ICS II-III Linea Parasternal Dextra batas pinggang jantung : ICS V Linea Axilaris Anterior Sinistra Abdomen : inspeksi : permukaan cembung auskultasi : bising usus 2x/menit (↓) palpasi : turgor kulit baik, nyeri tekan epigastrium (-) perkusi : tidak dapat dinilai Ekstremitas Superior Inferior Akral Hangat +/+ Sianosis -/- Varises Oedem Capillary Refill <2 detik

Status Psikiatrik Tingkah Laku : Gelisah Perasaan Hati : Irritabel Orientasi : Dalam batas normal Kecerdasan : Dalam batas normal Daya ingat : Dalam batas normal

Status Neurologis Nervus Cranialis Sikap tubuh : tidak dapat dinilai Gerakan abnormal : tidak ada Cara berjalan : tidak dapat dinilai Nervus Cranialis N. I (OLFAKTORIUS) Lubang hidung Kanan Lubang hidung Kiri Daya Pembau Normal

N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan Sikap lidah Normal Artikulasi Tremor lidah (-) Menjulurkan lidah Trofi otot lidah Fasikulasi lidah N. V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri Mengigit Normal Membuka Mulut Sensibilitas Muka Atas Sensibilitas Muka Tengah Sensibilitas Muka Bawah Reflek Kornea + N. VII (FASIALIS) Kanan Kiri Kerutan Kulit Dahi Normal Kedipan Mata Lipatan Nasolabial Sudut Mulut Mengerutkan Dahi Mengangkat Alis Menutup Mata Meringis Tik Fasial - Lakrimasi Daya Kecap 2/3 Depan Tidak dilakukan N.III (OKULOMOTORIS) Mata Kanan Mata Kiri Ptosis - Gerak Mata Ke Atas + Gerak Mata Ke Bawah Gerak Mata Ke Media Ukuran Pupil 3 mm Bentuk Pupil Isokor Reflek Cahaya Langsung Reflek Cahaya Konsesuil Strabismus Divergen Diplopia N. VI (ABDUSEN) Mata Kanan Mata Kiri Gerak Mata Lateral Normal Starbismus Konvergen - Diplopia N. XI (AKSESORIUS) Keterangan Memalingkan Kepala Normal Sikap Bahu Mengangkat Bahu Tidak dapat dinilai Trofi Otot Bahu Eutrofi N. X (VAGUS) Keterangan Arkus faring Simetris Reflek muntah (+) Bersuara Normal Menelan N. VIII (AKUSTIKUS) Kanan Kiri Mendengar Suara Berbisik Normal Mendengar Detik Arloji Tes Rinne Tidak dilakukan Tes Weber Tes Schwabach N.IX (GLOSSOFARINGEUS) Keterangan Arkus Faring Simetris Daya Kecap 1/3 Belakang Tidak dinilai Reflek Muntah (+) Sengau (-) Tersedak N.IV (TROKHLEARIS) Mata Kanan Mata Kiri Gerak Mata Lateral Bawah + Strabismus Konvergen - Diplopia N. II (OPTIKUS) Mata Kanan Mata Kiri Daya Penglihatan Normal Pengenalan Warna Lapang pandang

Refleks Motorik Refleks Fisiologis Superior Inferior Gerakan Bebas, spontan - Kekuatan 555/555 000/000 Tonus +/+ ↑/↑ Trofi Eutrofi Kanan Kiri Refleks Biceps Normal Refleks Triceps Refleks Ulna dan Radialis Refleks Patella ↑ Refleks Achilles -

Refleks Patologis Fungsi Sensorik Pada ekstremitas inferior seluruh rangsang sensorik tidak terasa (0) Kanan Kiri Babinski ↑ Chaddock - Oppenheim Gordon Schaeffer Mendel Bachterew Rosollimo Gonda Hoffman Trommer

Pemeriksaan Rangsang Meningeal Pemeriksaan Fungsi Luhur dan Vegetatif Fungsi Luhur : Baik Fungsi Vegetatif : BAK tidak dapat dikontrol, belum BAB Kaku Kuduk - Kernig Sign Brudzinski I Brudzinski II Brudzinski III Brudzinski IV

Pemeriksaan ASIA Score Ditemukan bahwa fungsi motorik ekstremitas atas (C5-T1) kanan dan kiri pasien baik dengan skor 5 dan fungsi motorik ekstremitas bawah (L2-S1) mengalami paralisis total. Sedangkan fungsi sensorik pasien baik dengan skor 2 hingga T5, selebihnya pasien tidak dapat merasakan apa-apa baik dengan sentuhan maupun dengan rangsang nyeri (pin prick).

Pemeriksaan PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Darah Lengkap Hb 14,5 11.7-15.5 g/dL Leukosit 10,8 3.6-10 Ribu Eritrosit 4,98 3.8-5.2 Juta Hematokrit 39,5 35-47 % MCV 79,3 82-98 fl MCH 29,1 27-32 Pg MCHC 36,7 32-37 RDW 12,7 10-16 Trombosit 210 150-400 PDW 14,4 10-18 MPV 8,0 7-11 Mikro m3 Limfosit 2,0 1.0-4.5 103/mikro Monosit 0,4 0.2-1.0 Granulosit 8,4 2 - 4 Limfosit % 18,2 25-40 Monosit % 6,1 2-8 PCT 0.168 0.2-0.5

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Urin Lengkap Warna Kuning   - Kekeruhan Jernih Protein Urin + Negatif g/L Glukosa Urin Mmol/L pH 5,0 5 - 9 Bilirubin Urin Umol/L Urobilinogen Berat Jenis Urin 1,015 1,000-1,030 Keton Urin Leukosit Sel/mL Eritrosit Nitrit Sedimen 21,4 <6,4 uL 07,0 <0,5 Epitel 45,3 <3,5 Silinder 8,55 <0,47 Bakteri 119,4 <23 Kristal 92,7 Yeast 0,0 Epitel Tubulus 35,3 Silinder Patologis 4,22 Mucus 3,73 Sperma Konduktivity 20,5

X Foto Vertebrae Lumbo Sacral AP/Lateral Kesan : Spondilosis lumbalis dan torakalis Tak tampak kompresi maupun listesis Tak tampak listesis maupun penyempitan diskus

X Foto Cervical AP Lateral Oblique Kesan : Alignment C1-5 lurus Penyempitan VC5 Spondilosis servikalis Tak tampak penyempitan diskus

X Foto Thorax AP Kesan : Kardiomegali Bronkopneumonia massif ec curiga kontusio pulmonal Kompresi vertebra torakalis 4

Diagnosis Akhir Diagnosis Klinis : kaki tidak dapat digerakkan, tidak merasakan nyeri ataupun kesemutan pada bagian perut hingga ke kaki, nyeri punggung, sesak napas, tidak dapat mengontrol BAK, disfungsi ereksi Diagnosis Topis : medulla spinalis torakalis ke-4 Diagnosis Etiologi : cedera medulla spinalis komplit ec trauma pada dermatome torakalis ke 4

TATALAKSANA dan prognosis

Di Instalasi Gawat Darurat Penatalaksanaan Di Instalasi Gawat Darurat Di Ruang Bangsal Pasang Collar Neck Pasang DC NK 3 liter/menit IVFD Asering Loading 250cc Injeksi Metilprednisolon 19 ampul (30x80=2400ml) Injeksi Ketorolac 2x30 mg Injeksi Ranitidin 2x1 amp NK 3 liter/menit IVFD RL 20 tetes/menit Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram Injeksi Metilprednisolon 3,5 amp/jam (23 jam) dilanjutkan dengan 3x125mg Injeksi Ranitidin 2x1 amp Injeksi Paracetamol 3x500 mg

Penatalaksanaan Edukasi Non Farmakologis Planning Edukasi Menjelaskan resiko yang mungkin dapat terjadi pada keadaan pasien Menjelaskan indikasi, fungsi, manfaat, dan efek samping dari terapi yang diberikan USG Abdomen

Prognosis Death : Dubia ad Bonam Disease : Dubia ad Bonam Disability : Dubia ad Malam Discomfort : Dubia ad Malam Dissatisfaction : Dubia ad Malam Destitution : Dubia ad Malam

diskusi

Pasien juga mengeluhkan adanya sesak nafas Pasien datang dengan keluhan kedua kaki tidak dapat digerakkan dan terasa kebas dari perut hingga ke kaki tiba-tiba setelah jatuh dari atap setinggi ±4 meter Diketahui kelumpuhan dialami pasien pada kedua kaki, sedangkan tangan dapat digerakkan Pasien mengeluhkan nyeri pada punggung, nyeri dirasakan pasien terus menerus, memberat saat pasien menelan dan batuk serta tidak membaik Pasien juga mengeluhkan adanya sesak nafas

Keluhan pasien berupa BAK yang tidak dapat dikontrol dan disfungsi ereksi Pasien mengeluhkan tidak merasakan nyeri atau kesemutan dari bagian perut hingga ke kedua kakinya Sebelum keluhan terjadi pasien juga menyangkal adanya demam, penurunan berat badan, atau sakit sebelumnya Pasien menyangkal adanya riwayat nyeri, pegal-pegal, ataupun kesemutan yang menjalar ke kaki sebelumnya

Ditemukan pasien alami paraparese pada kedua ekstremitas bawah dengan anestesi dari dermatome torakalis 5 kebawah yang disertai dengan pemeriksaan radiologi yang menunjukkan bahwa terdapat kompresi pada vertebra torakalis ke 4. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat cedera pada medulla spinalis pada dermatome torakalis ke 4 yang bersifat komplit. Ditemukan bahwa frekuensi napas pasien meningkat ditandai dengan bunyi ronkhi pada paru, gambaran infiltrate massif pada kedua lapang paru ec curiga kontusio pulmonal, dan kardiomegali yang mungkin dapat berkontribusi pada meningkatnya frekuensi napas pasien.

Pasien diberikan collar neck, hal ini disebabkan oleh karena instabilitas vertebra berisiko merusak saraf. Tujuan pemberian collar neck adalah realignment dan fiksasi segmen bersangkutan bila terjadi gangguan struktur vertebra. Pasien diberikan DC, hal ini disebabkan oleh karena ketika terjadi trauma medulla spinalis, pasien seringkali alami bladder&bowel dysfunction symptom. Hal tersebut dapat dilihat dari keluhan pasien yang kemudian menyatakan bahwa dirinya tidak dapat mengontrol BAK. Pasien diberikan metilprednisolon, hal ini disebabkan bahwa perfusi jaringan dan oksigenasi juga mempengaruhi luasnya kerusakan. Metilprednisolon menjadi pilihan dibanding steroid lain karena kadar antioksidannya, dapat menembus membrane sel saraf lebih cepat, dll

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Cedera/trauma medulla spinalis adalah gangguan sementara ataupun permanen yang terjadi akibat dari kerusakan pada medulla spinalis.

Epidemiologi

Etiologi Penyakit Fraktur Dislokasi Infeksi Gg Kongenital Kontusio Cedera medulla spinalis non-traumatik Cedera medulla spinalis traumatik Penyakit Fraktur Dislokasi Infeksi Gg Kongenital Kontusio Tumor

Klasifikasi Grade A Grade B Grade C Grade D Grade E American Spinal Injury Association Grade A Hilangnya seluruh fungsi morotik dan sensorik dibawah tingkat lesi Grade B Hilangnya seluruh fungsi motorik dan sebagian fungsi sensorik di bawah tingkat lesi. Grade C Fungsi motorik intak tetapi dengan kekuatan di bawah 3. Grade D Fungsi motorik intak dengan kekuatan motorik di atas atau sama dengan 3. Grade E Fungsi motorik dan sensorik normal.

Frankel Score A Frankel Score B Frankel Score C Frankel Score D kehilangan fingsi motorik dan sensorik lengkap (complete loss). Frankel Score B Fungsi motorik hilang, fungsi sensorik utuh. Frankel Score C Fungsi motorik ada tetapi secara praktis tidak berguna (dapat menggerakkan tungkai tetapi tidak dapat berjalan). Frankel Score D Fungsi motorik terganggu (dapat berjalan tetapi tidak dengan normal ”gait”). Frankel Score E Tidak terdapat gangguan neurologik. Frankel Score

Sedangkan lesi pada medulla spinalis menurut ASIA resived 2000, terbagi atas : Paraplegia : suatu gangguan atau hilangnya fungsi motorik dan atau sensorik karena kerusakan pada segmen torako-lumbo-sakral. Quadriplegia : suatu gangguan atau hilangnya fungsi motorik dan atau sensorik karena kerusakan pada segmen servikal.

C1 – C2 C3 – C4 C5 – C6 C6 – C7 C7 – C8 T1 – L1 Di bawah L2 Spesifik Level C1 – C2 Quadriplegia, kemampuan bernafas (-). C3 – C4 Quadriplegia, fungsi nervus phrenicus (-), kemampuan bernafas (-) C5 – C6 Quadriplegia, hanya ada gerak kasar lengan C6 – C7 Quadriplegia, gerak biceps (+), gerak triceps (-) C7 – C8 Quadriplegia, gerak triceps (+), gerak intrinsik lengan (-) T1 – L1 Paraplegia, fungsi lengan (+), gerak intercostalis tertentu (-), fungsi tungkai (-), fungsi seksual (-) Di bawah L2 Termasuk LMN, fungsi sensorik (-), bladder & bowel (-), fungsi seksual tergantung radiks yang rusak.

Manifestasi Klinis Komosio medulla spinalis Kontusio medulla spinalis Laserasio medulla spinalis Kompresi medulla spinalis Hematomelia

Prognosis Pasien dengan cedera medulla spinalis komplit hanya mempunyai harapan untuk sembuh kurang dari 5%. Jika kelumpuhan total telah terjadi selama 72 jam, maka peluang untuk sembuh menjadi tidak ada. Jika sebagian fungsi sensorik masih ada, maka pasien mempunyai kesempatan untuk dapat berjalan kembali sebesar 50%. Secara umum, 90% penderita cedera medulla spinalis dapat sembuh dan mandiri.

FOLLOW UP

Kesan : Tidak tampak cairan bebas intraabdominal Hepatomegali   S O A P Minggu, 28 Oktober 2018 Pasien mengeluhkan tidak dapat menggerakkan kedua kaki dan terasa kebas dari perut hingga ke bawah, nyeri pada punggung, sesak napas, belum BAB, disfungsi ereksi GCS : E4M6V5 VAS : 7 TD : 100/60 mmHg HR : 85 x/menit RR : 30 x/menit T : 41,4 0C SpO2 : 89% Abdomen : distensi + Cedera Medulla Spinalis Komplit ec Trauma Pada Dermatom Torakalis 4 NK 5 liter/menit IVFD RL 20 tetes/menit Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram Injeksi Metilprednisolon 3,5 amp/jam (23 jam) dilanjutkan dengan 3x125mg Injeksi Ranitidin 2x1 amp Injeksi Paracetamol 3x500 mg Kesan : Tidak tampak cairan bebas intraabdominal Hepatomegali Nefrolithiasis Kiri Efusi Pleura Kanan

  S O A P Senin, 29 Oktober 2018 Pasien mengeluhkan dada terasa semakin sesak, masih belum bisa BAB, nyeri pada punggung, alami kelumpuhan pada kedua kakinya dan tidak dapat merasakan rangsang nyeri dari perut hingga ke bawah, keluarga pasien mengatakan bahwa perut pasien terlihat semakin membesar GCS : E4V5M6 VAS : 7 TD : 130/60 mmHg HR : 118 x/menit RR : 36 x/menit SpO2 : 82% T : 39.8°C NCH + Abdomen : distensi + Retraksi + Cedera Medulla Spinalis Komplit ec Trauma Pada Dermatom Torakalis 4 NRM 10 liter/menit IVFD RL 20 tetes/menit Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram Injeksi Metilprednisolon 3,5 amp/jam (23 jam) dilanjutkan dengan 3x125mg Injeksi Ranitidin 2x1 amp Injeksi Paracetamol 3x500 mg Refer Kariadi

TERIMA KASIH 