Kepaniteraan Klinik Departemen ilmu penyakit saraf rsud ambarawa PRESENTASI KASUS Cedera Kepala RIngan haniyyah 17 10221 004 Pembimbing Dr. nurtakdir kurnia setiawan, sp.s, m.sc Kepaniteraan Klinik Departemen ilmu penyakit saraf rsud ambarawa

IDENTITAS PASIEN Nama : Sdr. A Jenis kelamin : Laki-Laki Usia : 17 tahun Alamat : Klepon, Jambu, Kab. Semarang Pekerjaan : Pelajar SMU No. Rekam Medis : 015xxx Tanggal masuk RS : Kamis, 25 Oktober2018

ANamnesis Keluhan utama Keluhan tambahan Pingsan 10 menit, Pusing, Mual, Amnesia Keluhan utama Nyeri kepala pasca trauma kecelakaan lalu lintas sejak 20 menit SMRS

Riwayat Penyakit sekarang 20 Menit SMRS Pasien mengalami kecelakaan motor dengan motor Pasien tak sadarkan diri selama 10 menit Dibawa ke RS Sari Medika, kemudian pasien sadar Dibawa ke IGD RS Ambarawa

Riwayat Penyakit sekarang IGD Pasien mengeluh pusing, nyeri kepala skala 6/10 Nyeri kepala seperti ditekan Mual (+), Muntah (-) Pasien tidak ingat kronologis kejadian Wajah sebelah kiri dan kelopak mata kiri bengkak

RPD RPK Sosial Ekonomi Trauma sebelumnya (-) kejang, hipertensi, diabetes melitus, cephalgia kronis, gangguan mata disangkal alergi obat dan makanan disangkal RPK Di keluarga tidak ada riwayat hipertensi, DM, maupun penyakit jantung Sosial Ekonomi Pasien seorang pelajar SMU Tidak merokok Tidak minum alkohol Tidak memakai obat-obatan terlarang

Anamnesis SIstem Serebrospinal Kardiovaskuler Respirasi Pusing (+), nyeri kepala (+) Serebrospinal Tidak ada keluhan Kardiovaskuler Respirasi Mual (+) Gastrointestinal Muskuloskeletal Memar pada wajah sebelah kanan dan kelopak mata kanan Integumen Urogenital

Resume Anamnesis Seorang laki-laki berusia 17 tahun datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan cedera kepala setelah mengalami kecelakaan motor dengan motor 2 hari yang lalu. Pasien kehilangan kesadaran sekitar kurang lebih 10 menit. Saat sadar, pasien tidak mengingat kronologi kecelakaan. Pasien hanya mengingat ia dalam perjalanan pulang dari sekolah bersama temannya. Pasien juga merasakan pusing, nyeri kepala, nyeri seperti ditekan, bila diberi skala nyeri pasien memberikan skala nilai 6/10 dari nyeri yang dirasakannya, lokasi nyeri di kepala bagian sebelah kiri, nyeri menetap terus-menerus, pasien mengatakan saat di IGD merasa nyeri kepala, pusing isertai mual tanpa muntah.

Diagnosis Sementara Diagnosis Klinis Diagnosis Topis Sefalgia pasca trauma Amnesia Diagnosis Klinis Intrakranial Diagnosis Topis Cedera kepala Diagnosis Etiologi

Diskusi I Tidak sadarkan diri Pusing dan nyeri kepala Amnesia batang otak mengalami akselerasi  blokade reversible pada lintasan retikularis asendens difus  input aferen (-)  hilang kesadaran Pusing dan nyeri kepala penekanan pada otak Amnesia dapat disebabkan oleh gangguan organik di otak, misalnya pada kontusio serebri Cedera Kepala Ringan (GCS 13-15) Pingsan < 10 menit Amnesia post trauma < 1 jam Cedera Kepala Sedang (GCS 9-12) Pingsan > 10 menit – 6 jam Amnesia post trauma 1-24 jam Terdapat lesi operatif intrakranial pada CT Scan Cedera Kepala Berat (GCS 3-8) Pingsan > 6 jam Amnesia > 7 hari Laserasi, hematom edema serebral pada CT Scan

Klasifikasi cedera kepala Mekanisme Cedera Morfologi Cedera Cedera kepala tumpul Cedera kepala tembus Fraktur kranium Perdarahan Epidural Perdarahan Subdural Perdarahan Subarachnoid

Patofisiologi Kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap: Cedera primer  coup dan countrecoup Cedera sekunder

Komplikasi Komplikasi yang terjadi pada pasien cedera kepala antara lain: cedera otak sekunder akibat hipoksia dan hipotensi, edema serebral, peningkatan tekanan intra kranial, herniasi jaringan otak, infeksi, hidrosefalus.

Pemeriksaan Fisik Tanggal 27 Oktober 2018 KU/Kesadaran Tampak sakit sedang Compos mentis, E4V5M6 Tanda Vital Suhu : 36.2 oC RR : 201 x/menit Nadi : 70 x/menit TD : 120/70 mmHg

Status Generalis Kepala Mesocephal, nyeri kepala sebelah kiri + skala 3/10, hematoma Mata CA (-/-), SI (-/-), refleks pupil (+/+) isokor 3mm/3mm, perdarahan subkonjungtiva (-/+), hematoma periorbita sinistra Telinga Sekret -/-, nyeri mastoid -/-, otorrhea -/-, battle sign -/- Hidung Nafas cuping hidung -/-, epistaksis-/-, septum deviasi +/- Mulut Bibir sianosis (-), karies dentis (-) Leher Simetris, pembesaran KGB (-), tiroid (normal) Thorax Dalam batas normal Ekstremitas Akral hangat, udem (-/-), CRT < 2 detik

Status Neurologis A. Sikap tubuh : Simetris B. Gerakan abnormal : Tidak ada C. Cara berjalan : Normal D. Pemeriksaan Nervus Cranialis Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri N. I Olfaktorius Daya penghidu Normal N. II Optikus Daya penglihatan Baik Pengenalan warna Lapang pandang

Status Neurologis N. III Okulomotor Ptosis – Gerakan mata ke medial Baik Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Ukuran pupil 3 mm Bentuk pupil Bulat Ref. cahaya langsung + Ref. cahaya konsensual N. IV Troklearis Strabismus divergen Gerakan mata ke lateral bawah Strabismus konvergen

Status Neurologis N. V Trigeminus Menggigit + Membuka mulut Sensibilitas muka Refleks kornea Trismus – N. VI Abdusen Gerakan mata ke lateral Strabismus konvergen -

Status Neurologis N. VII Fasialis Kedipan mata Baik Lipatan nasolabial Simetris Sudut mulut Mengerutkan dahi + Menutup mata Meringis Menggembungkan pipi Daya kecap lidah 2/3 anterior Tidak dilakukan

Status Neurologis N. VIII Vestibulokoklearis Mendengar suara bisik + Mendengar bunyi arloji Tes Rinne Tidak dilakukan Tes Schwabach Tes Weber N. IX Glosofaringeus Arkus faring Simetris Daya kecap lidah 1/3 posterior Refleks muntah Sengau – Tersedak

Status Neurologis N. X Vagus Denyut nadi 70 x/menit Arkus faring Simetris Bersuara Normal Menelan N. XI Aksesorius Memalingkan kepala + Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu Eutrofi N. XII Hipoglossus Sikap lidah Artikulasi Baik Tremor lidah Menjulurkan lidah Trofi otot lidah Fasikulasi lidah –

Status Neurologis E. Fungsi Motorik F. Refleks Fisiologis Superior   Superior Inferior Gerakan Bebas / Bebas Kekuatan 555/555 Tonus +/+   Kanan Kiri Refleks Biceps Normal Refleks Triceps Refleks Ulna dan Radialis Refleks Patella Refleks Achilles

Status Neurologis G. Refleks Patologis Kanan Kiri Babinski - Chaddock   Kanan Kiri Babinski - Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Mendel Bachterew Rosollimo Gonda Hofman Trommer

Status Neurologis H. Fungsi Sensorik Kanan Kiri Eksteroseptif Terasa   Kanan Kiri Eksteroseptif Terasa Rasa nyeri Rasa raba Rasa suhu Propioseptif Rasa gerak dan sikap Rasa getar Diskriminatif Rasa gramestesia Rasa barognosia Rasa topognosisa

Status Neurologis I. Rangsang Meningeal J. Fungsi Luhur dan Vegetatif Fungsi luhur : Baik Fungsi Vegetatif : BAK dan BAB normal Kaku kuduk - Kernig sign Brudzinski I Brudzinski II Brudzinski III Brudzinski IV

LAB Darah lengkap dan kimia klinik Hemoglobin 13.6 13.2 – 17.3 g/dl Leukosit 15.3 (H) 3.800 – 10.600 Eritrosit 5.44 4.4 – 5.9 juta Hematokrit 43.8 40 – 2 % Trombosit 348 150 – 400 ribu MCV 80.5 (L) 82 – 98 fL MCH 25.0 (L) 27 – 32 pg MCHC 31.0 (L) 32 – 37 g/dl KIMIA KLINIK SGOT 62 (H) 0 – 50 U/L SGPT 49 Ureum 35.6 10 – 50 mg/dl Kreatinin 0.74 0.62 – 1.1 mg/dl HDL HDL Direct LDL Cholesterol   50 50.2 30 - 63 mg/dl < 150 mg/dl Asam urat 4.71 < 6.1 mg/dl Cholesterol 109 (H) <200 mg/dl Trigliserida 44 (L) 70 – 140 mg/dl

Foto rontgen cranium

CT SCAN Kepala Tanpa Kontras

Kesan: Contusio cerebri lobus occipitalis dextra Hematosinus maxillaris dextra et sinistra serta sinus ethmoidalis sinistra Fraktur os maxillaris dextra et sinistra, dan fraktur diastasis sutura frontozygomatic sinistra Extracranial hematoma regio frontotemporalis sinistra, dan infra orbita sinistra Deviasi septum nasi ke dextra

Diagnosis akhir Sefalgia pasca trauma Intrakranial Diagnosis Klinis Intrakranial Diagnosis Topis Cedera kepala ringan Diagnosis Etiologi

Diskusi II CT Scan kepala tanpa kontras  gambaran hematoma extracranial di regio frontotemporalis sinistra dan infraoribita sinistra, serta terdapat fraktur pada os maxillaris sinistra Kesimpulan: Cedera kepala ringan  tidak ditemukan lesi operatif intrakranial pada hasil CT scan

Penatalaksanaan Inf. Asering 20 tpm Inj. Teranol 2x30 mg Inj. Brainact 2x500 mg Inj. Kalmeco 1x1 Inj. Lameson 2x125 mg Inj. Kalnex 3x1 amp Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj. Ondansentron 3x1 amp PO Unalium 2x5 mg

Prognosis Death : dubia ad bonam Disease : dubia ad bonam Disability : dubia ad bonam Discomfort : dubia ad bonam Dissatisfaction : dubia ad bonam Destitution : dubia ad bonam

Follow UP S O A P Jum’at 26/10/18 Cedera kepala post trauma kecelakaan lalu lintas Kamis (25/10/18). Pusing (+), Nyeri kepala (+), Mual (+), Muntah (-) Ku: Lemah Kesadaran: CM TD: 110/60 N: 80, RR: 20 S: 36,5 Hematoma periorbital sinistra, perdarahan subkonjungtiva sinistra Saraf: CKR (H+I) Inf. Asering 20 tpm Inj. Citicolin 2x500mg Inj. Piracetam 4x3 g Inj. Ranitidin 2x1amp Inj. Ketorolac 2x30mg Program: CT Scan Kepala Konsul bedah Konsul mata

Follow UP S O A P Sabtu 27/10/18 Pusing berkurang, nyeri kepala (+), Mual (-), Muntah (- ) Ku: Lemah Kesadaran: CM TD: 120/70 N: 70, RR: 20 S: 36,2 CT Scan kepala (+) hasil: hematoma infraorbita sinistra dan regio frontotemporal sinistra, fraktur os maxillaris sinistra Saraf: CKR (H+II) Inf. Asering 20 tpm Inj. Brainact 2x500mg Inj. Ranitidin 2x1amp Inj. Kalmeco 1x1 amp Inj. Kalnex 3x1 amp Inj. Teranol 2x30mg Inj. Lameson 2x125mg PO Unalium 2x5g Bedah: Inj. Bioxon 2x1 gr Mata: Troboson 4 gtt I OS Program: Konsul THT

Follow UP S O A P Minggu 28/10/18 Pusing berkurang, nyeri kepala berkurang, Mual (-), Muntah (-) Ku: Baik Kesadaran: CM TD: 110/70 N: 82, RR: 20 S: 36,4 Hematoma periorbital sinistra, perdarahan subkonjungtiva sinistra Saraf: CKR (H+III) Inf. Asering 20 tpm Inj. Brainact 2x500mg Inj. Ranitidin 2x1amp Inj. Kalmeco 1x1 amp Inj. Kalnex 3x1 amp Inj. Teranol 2x30mg Inj. Lameson 2x125mg PO Unalium 2x5g THT: Konsul bedah mulut Kontrol Poli THT

Follow UP S O A P Senin 29/10/18 Pusing berkurang, nyeri kepala berkurang, Mual (-), Muntah (-) Ku: Baik Kesadaran: CM TD: 100/70 N: 85, RR: 20 S: 36,3 Hematoma periorbital sinistra, perdarahan subkonjungtiva sinistra Saraf: CKR (H+IV) Boleh Pulang Obat pulang: Brainact 2x500 mg Unalium 2x5 mg Ranitidin 2x1 tab Atrocox 1x15 mg