Presentasi kasus Trauma medulla spinalis Raras Windaswara H2A014053 Pembimbing Oleh : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S

Pendahuluan Trauma medulla spinalis merupakan salah satu penyebab gangguan fungsi saraf yang sering menimbulkan kecacatan permanen pada usia muda. Kelainan ini sering kali mengakibatkan penderita harus terbaring di tempat tidur atau duduk di kursi roda karena kelumpuhan dari anggota gerak mereka. Pada penderita yang mengalami cedera multipel, cedera kolumna vertebralis harus selalu dicari dan disingkirkan walaupun tanpa defisit neurologis, Kurang lebih 5% dari cedera spinal akan timbul gejala neurologis lain atau memburuknya keadaan setelah penderita mencapai UGD Oleh karena cedera bersifat fatal dan menyebabkan penurunan kualitas hidup yang menetap, maka para dokter membutuhkan cara diagnosis yang tepat dan tatalaksana yang baik dalam menghadapinya.

Status Pasien Nama : Tn. BR Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 41 Tahun Pekerjaan : Kuli Bangunan Status : Menikah Agama : Islam Alamat : Gedongboto 3/1 Gondang Limbangan Pendidikan : SD No. RM : 1596xx-20xx Tgl masuk : 29 November 2018 Bangsal : Asoka

ANAMNESIS

Keluhan Utama Keluhan Utama Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 05 Desember 2018 pukul 14.00 WIB di ruang Asoka, RSUD Ambarawa. Keluhan Utama Pasien datang dengan keluhan kedua kaki tidak dapat digerakkan post kecelakaanlalu lintas

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien kecelakaan jatuh dari motor dengan posisi telentang Pasien kemudian mencoba berdiri namun tidak dapat menggerakkan kedua kaki dan tidak dapat merasakan perut hingga kedua kakinya Pasien kemudian mencoba berdiri namun tidak dapat menggerakkan kedua kaki dan tidak dapat merasakan perut hingga kedua kakinya Pasien kecelakaan jatuh dari motor dengan posisi telentang Selama perawatan di RS Pasien mengeluh sulit BAB dan disfungsi ereksi 30 menit SMRS Sakit kepala, wajah perot, gangguan penglihatan, ataupun pendengaran disangkal oleh pasien Pasien kemudian mencoba berdiri namun tidak dapat menggerakkan kedua kaki dan tidak dapat merasakan perut hingga kedua kakinya Setelah jatuh pasien sadar, ingat dengan kejadian, dapat berkomunikasi dengan baik. kejang (-), mual (-), muntah (-) Setelah jatuh pasien sadar, ingat dengan kejadian, dapat berkomunikasi dengan baik. kejang (-), mual (-), muntah (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat stroke : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat kejang : disangkal Riwayat kelainan tulang belakang : disangkal Riwayat operasi pada punggung disangkal Riwayat tumor/kegansan : disangkal Riwayat konsumsi obat-obatan disangkal Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat darah tinggi, stroke, penyakit jantung,, maupun kejang. Riwayat Pengobatan Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan apapun. Sebelum masuk rumah sakit pasien diketahui belum mengkonsumsi obat untuk menghilangkan gejalanya.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan seorang kuli bangunan. Pasien datang menggunakan biaya mandiri dengan kesan ekonomi cukup. Pasien sering merokok namun menyangkal meminum-minuman keras. Pasien menyangkal memakai obat-obatan terlarang.

Anamnesis Sistem Sistem Cerebrospinal : Kelemahan anggota gerak bawah Sistem Kardiovaskular : Tidak ada keluhan Sistem Respiratori : Tidak ada keluhan Sistem Gastrointestinal : Sulit BAB Sistem Neuromuskular : Hilangnya sensasi setinggi dermatome torakalis V, Sistem Urogenital : Disfungsi ereksi Sistem Integumen : Tidak ada keluhan

Diagnosis Sementara Diagnosis Klinis : kedua kaki tidak dapat digerakkan, tidak merasakan nyeri ataupun kesemutan pada bagian perut hingga ke kaki. Tidak bisa BAB dan disfungsi ereksi Diagnosis Topis : medulla spinalis Diagnosis Etiologi : cedera medulla spinalis traumatic dd multiple injury

Pemeriksaan fisik

Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit berat Kesadaran : compos mentis E4V5M6 Tanda Vital 1. TD : 120/70 mmHg 2. Nadi : 90 x/menit 3. Pernapasan : 27 x/menit 4. Suhu : 36,50 C (axiller) 5. SpO2 : 94%

Status Internus Kepala : mesocephal Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), refleks kornea (+/+), air mata (-/-) Hidung : septum deviasi (-), sekret (-), mukosa hiperemis (-) Telinga : normotia, sekret (-) Mulut : sianosis (-), bibir kering (-) Leher : pembesaran KGB (-), trakea di tengah, kaku kuduk (-) Thorax Paru : inspeksi : normochest, gerak dada simetris palpasi : vocal fremitus +/+, simetris perkusi : sonor di kedua lapang paru auskultasi : vesikuler sound +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung : inspeksi : iktus kordis tampak palpasi : iktus kordis teraba perkusi : dalam batas normal Abdomen : inspeksi : permukaan cembung auskultasi : bising usus 10x/menit palpasi : turgor kulit baik, nyeri tekan epigastrium (-) perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen Ekstremitas Superior Inferior Akral Hangat +/+ Sianosis -/- Varises Oedem Capillary Refill <2 detik

Status Psikiatrik Tingkah laku : Normoaktif Perasaan hati : Normotimik Orientasi : baik Kecerdasan : Normal Daya ingat : Normal

Status Neurologis Nervus Cranialis Sikap tubuh : tidak dapat dinilai Gerakan abnormal : tidak ada Cara berjalan : tidak dapat dinilai Nervus Cranialis N. I (OLFAKTORIUS) Lubang hidung Kanan Lubang hidung Kiri Daya Pembau Normal

N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan Sikap lidah Normal Artikulasi Tremor lidah (-) Menjulurkan lidah Trofi otot lidah Fasikulasi lidah N. V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri Mengigit Normal Membuka Mulut Sensibilitas Muka Atas Sensibilitas Muka Tengah Sensibilitas Muka Bawah Reflek Kornea + N. VII (FASIALIS) Kanan Kiri Kerutan Kulit Dahi Normal Kedipan Mata Lipatan Nasolabial Sudut Mulut Mengerutkan Dahi Mengangkat Alis Menutup Mata Meringis Tik Fasial - Lakrimasi Daya Kecap 2/3 Depan Tidak dilakukan N.III (OKULOMOTORIS) Mata Kanan Mata Kiri Ptosis - Gerak Mata Ke Atas + Gerak Mata Ke Bawah Gerak Mata Ke Media Ukuran Pupil 3 mm Bentuk Pupil Isokor Reflek Cahaya Langsung Reflek Cahaya Konsesuil Strabismus Divergen Diplopia N. VI (ABDUSEN) Mata Kanan Mata Kiri Gerak Mata Lateral Normal Starbismus Konvergen - Diplopia N. XI (AKSESORIUS) Keterangan Memalingkan Kepala Normal Sikap Bahu Mengangkat Bahu Tidak dapat dinilai Trofi Otot Bahu Eutrofi N. X (VAGUS) Keterangan Arkus faring Simetris Reflek muntah (+) Bersuara Normal Menelan N. VIII (AKUSTIKUS) Kanan Kiri Mendengar Suara Berbisik Normal Mendengar Detik Arloji Tes Rinne Tidak dilakukan Tes Weber Tes Schwabach N.IX (GLOSSOFARINGEUS) Keterangan Arkus Faring Simetris Daya Kecap 1/3 Belakang Tidak dinilai Reflek Muntah (+) Sengau (-) Tersedak N.IV (TROKHLEARIS) Mata Kanan Mata Kiri Gerak Mata Lateral Bawah + Strabismus Konvergen - Diplopia N. II (OPTIKUS) Mata Kanan Mata Kiri Daya Penglihatan Normal Pengenalan Warna Lapang pandang

Refleks Motorik Refleks Fisiologis Superior Inferior Gerakan Bebas, spontan - Kekuatan 555/555 000/000 Tonus +/+ ↑/↑ Trofi Eutrofi Kanan Kiri Refleks Biceps Normal Refleks Triceps Refleks Ulna dan Radialis Refleks Patella ↑ Refleks Achilles -

Refleks Patologis Fungsi Sensorik Pada ekstremitas inferior seluruh rangsang sensorik tidak terasa (0) Kanan Kiri Babinski ↑ Chaddock - Oppenheim Gordon Schaeffer Mendel Bachterew Rosollimo Gonda Hoffman Trommer

Pemeriksaan Rangsang Meningeal Pemeriksaan Fungsi Luhur dan Vegetatif Fungsi Luhur : Baik Fungsi Vegetatif : BAK mengunakan kateter urin, belum BAB selama perawatan Kaku Kuduk - Kernig Sign Brudzinski I Brudzinski II Brudzinski III Brudzinski IV

Pemeriksaan PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Darah Lengkap Hb 14,5 11.7-15.5 g/dL Leukosit 21,3(H) 3.6-10 Ribu Eritrosit 5,29 3.8-5.2 Juta Hematokrit 44,8 35-47 % MCV 84,6 82-98 fl MCH 27,5 27-32 Pg MCHC 32,5 32-37 RDW 14,1 10-16 Trombosit 237 150-400 PDW 10,7 10-18 MPV 9,4 7-11 Mikro m3 Limfosit 2,36 1.0-4.5 103/mikro Monosit 0,74 0.2-1.0 Granulosit 11,1 25-40 Limfosit % 3,5 2-8 Monosit % 0,223 0.2-0.5 PCT

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Urin Lengkap Warna Kuning   - Kekeruhan Jernih Protein Urin + Negatif g/L Glukosa Urin Mmol/L pH 6,0 5 - 9 Bilirubin Urin Umol/L Urobilinogen Berat Jenis Urin 1,025 1,000-1,030 Keton Urin Leukosit Sel/mL Eritrosit Nitrit Sedimen 4,5 <6,4 uL 2,1 <0,5 Epitel 0,6 <3,5 Silinder 0,24 <0,47 Bakteri 1,9 <23 Kristal 0,1 Yeast 0,0 Epitel Tubulus 3,2 Silinder Patologis Mucus 0,12 Sperma Konduktivity 20,2

X-Foto Vertebrae Thorako-Lumbal AP/Lateral (30 November 2018) Kesan : Penyempitan diskus intevertebralis V Th4-5 Spondilosis lumbalis Tak tampak kompresi maupun listesis Pedikel dan processus spinosus baik USG-Abdomen (30 November 2018)  Kesan : Tak tampak cairan bebas intraabdominal Curiga nefrolitiasis kanan

Diagnosis Akhir Diagnosis klinik : kedua kaki tidak dapat digerakkan, tidak merasakan nyeri ataupun kesemutan pada bagian perut hingga ke kaki. Tidak bisa BAB dan disfungsi ereksi Diagnosis topik : Medulla spinalis torakalis ke-4 Diagnosis etiologi : Cedera medulla spinalis komplit  

TATALAKSANA dan prognosis

Di Instalasi Gawat Darurat Penatalaksanaan Di Instalasi Gawat Darurat Di Ruang Bangsal Pasang Collar Neck Pasang DC Infus RL 20 tetes/menit Injeksi Metilprednisolon Injeksi Ranitidin 2x1 ampul Injeksi ondansetron 1 ampul Injeksi mecobalamin Infus RL 20 tetes/menit Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram Injeksi Ketorolak 2x30 Injeksi Ranitidin 2x1 amp Injeksi Piracetam 2x3 Injeksi Mecobalamin 1x1

Prognosis Death : Dubia ad Bonam Disease : Dubia ad Bonam Disability : Dubia ad Malam Discomfort : Dubia ad Malam Dissatisfaction : Dubia ad Malam Destitution : Dubia ad Malam

diskusi

Tidak bisa BAB dan ereksi pada pagi harii Pasien datang dengan keluhan kedua kaki tidak dapat digerakkan dari perut hingga ke kaki tiba-tiba setelah jatuh dari motor dengan posisi telentang Diketahui kelumpuhan dialami pasien pada kedua kaki, sedangkan tangan dapat digerakkan Tidak bisa BAB dan ereksi pada pagi harii

Pasien mengeluhkan tidak merasakan nyeri atau kesemutan dari bagian perut hingga ke kedua kakinya Sebelum keluhan terjadi pasien juga menyangkal adanya demam, penurunan berat badan, atau sakit sebelumnya Pasien menyangkal adanya riwayat nyeri, pegal-pegal, ataupun kesemutan yang menjalar ke kaki sebelumnya

Ditemukan pasien alami paraparese pada kedua ekstremitas bawah dengan anestesi dari dermatome torakalis 5 kebawah yang disertai dengan pemeriksaan radiologi yang menunjukkan bahwa terdapat kompresi pada vertebra torakalis ke 4. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat cedera pada medulla spinalis pada dermatome torakalis ke 4 yang bersifat komplit.

Pasien diberikan collar neck, hal ini disebabkan oleh karena instabilitas vertebra berisiko merusak saraf. Tujuan pemberian collar neck adalah realignment dan fiksasi segmen bersangkutan bila terjadi gangguan struktur vertebra. Pasien diberikan DC, hal ini disebabkan oleh karena ketika terjadi trauma medulla spinalis, pasien seringkali alami bladder&bowel dysfunction symptom.

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Cedera/trauma medulla spinalis adalah gangguan sementara ataupun permanen yang terjadi akibat dari kerusakan pada medulla spinalis.

Klasifikasi Grade A Grade B Grade C Grade D Grade E American Spinal Injury Association Grade A Hilangnya seluruh fungsi morotik dan sensorik dibawah tingkat lesi Grade B Hilangnya seluruh fungsi motorik dan sebagian fungsi sensorik di bawah tingkat lesi. Grade C Fungsi motorik intak tetapi dengan kekuatan di bawah 3. Grade D Fungsi motorik intak dengan kekuatan motorik di atas atau sama dengan 3. Grade E Fungsi motorik dan sensorik normal.

Frankel Score A Frankel Score B Frankel Score C Frankel Score D kehilangan fingsi motorik dan sensorik lengkap (complete loss). Frankel Score B Fungsi motorik hilang, fungsi sensorik utuh. Frankel Score C Fungsi motorik ada tetapi secara praktis tidak berguna (dapat menggerakkan tungkai tetapi tidak dapat berjalan). Frankel Score D Fungsi motorik terganggu (dapat berjalan tetapi tidak dengan normal ”gait”). Frankel Score E Tidak terdapat gangguan neurologik. Frankel Score

Sedangkan lesi pada medulla spinalis menurut ASIA resived 2000, terbagi atas : Paraplegia : suatu gangguan atau hilangnya fungsi motorik dan atau sensorik karena kerusakan pada segmen torako-lumbo-sakral. Quadriplegia : suatu gangguan atau hilangnya fungsi motorik dan atau sensorik karena kerusakan pada segmen servikal.

C1 – C2 C3 – C4 C5 – C6 C6 – C7 C7 – C8 T1 – L1 Di bawah L2 Spesifik Level C1 – C2 Quadriplegia, kemampuan bernafas (-). C3 – C4 Quadriplegia, fungsi nervus phrenicus (-), kemampuan bernafas (-) C5 – C6 Quadriplegia, hanya ada gerak kasar lengan C6 – C7 Quadriplegia, gerak biceps (+), gerak triceps (-) C7 – C8 Quadriplegia, gerak triceps (+), gerak intrinsik lengan (-) T1 – L1 Paraplegia, fungsi lengan (+), gerak intercostalis tertentu (-), fungsi tungkai (-), fungsi seksual (-) Di bawah L2 Termasuk LMN, fungsi sensorik (-), bladder & bowel (-), fungsi seksual tergantung radiks yang rusak.

FOLLOW UP

Cedera medulla spinalis komplit ec trauma NK 3 liter/menit   S O A P 30 November 2018 Pasien mengeluhkan tidak dapat menggerakkan kedua kaki, pusing (-), mual (-), muntah (-) GCS : E4M6V5 TD : 100/60 mmHg N : 85 x/menit RR : 20 x/menit T : 37,0 0C Cedera medulla spinalis komplit ec trauma NK 3 liter/menit Infus RL 20 tetes/menit Injeksi Metilprednisolon Injeksi Ranitidin 2x1 amp 

  S O     A P 01 Desember 2018 (HP.2 HO.2) Pasien mengeluhkan tidak dapat menggerakkan kedua kaki, pusing (-), mual (-), muntah (-). Belum BAB GCS : E4M6V5 TD : 110/80 mmHg N : 86 x/menit RR : 20 x/menit T : 37 0C Cedera medulla spinalis komplit ec trauma Infus RL 20 tetes/menit Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram Injeksi Piracetam 2x3 Injeksi Ranitidin 2x1 Injeksi Mecobalamin 1x1 Injeksi ketorolac 2x30 Lab : Glukosa Puasa 178 (H) SGOT : 58 (H) SGPT : 106 (H) Ureum : 73 (H) Kreatinin : 1,92 (H) Asam urat : 12,1 (H) USG Abdomen Kesan : Tak tampak cairan bebas intraabdominal Curiga nefrolitiasis kanan

Cedera medulla spinalis komplit ec trauma Infus RL 20 tetes/menit   S O A P 02 Desember 2018 (HP.3 HO.3) Pasien mengeluhkan tidak dapat menggerakkan kedua kaki, pusing (-), mual (-), muntah (-). Belum BAB GCS : E4M6V5 TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit T : 37 0C Cedera medulla spinalis komplit ec trauma Infus RL 20 tetes/menit Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram Injeksi Piracetam 2x3 Injeksi Ranitidin 2x1 Injeksi Mecobalamin 1x1 Injeksi ketorolac 2x30 InjeksiMetilprednisolon 4x125 Ro. Vertebrae Thoracolumbal Kesan : Penyempitan diskus intervertebralis V Th 4-5 Tak tampak kompresi maupun listesis Pedikel dan processus spinosus baik Spndilosis Lumbalis

Cedera medulla spinalis komplit ec trauma   S O A P 03 Desember 2018 (HP.4 HO.4) Pasien mengeluhkan tidak dapat menggerakkan kedua kaki, pusing (-), mual (-), muntah (-). Belum BAB GCS : E4M6V5 TD : 120/70 mmHg N : 92 x/menit RR : 20 x/menit T : 37,2 0C Cedera medulla spinalis komplit ec trauma Infus RL 20 tetes/menit Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram Injeksi Piracetam 2x3 Injeksi Ranitidin 2x1 Injeksi Mecobalamin 1x1 Injeksi ketorolac 2x30 InjeksiMetilprednisolon 4x125

Cedera medulla spinalis komplit ec trauma Infus RL 20 tetes/menit   S O    A P 04 Desember 2018 (HP.5 HO.5) Pasien mengeluhkan tidak dapat menggerakkan kedua kaki, pusing (-), mual (-), muntah (-). Belum BAB GCS : E4M6V5 TD : 120/80 mmHg N : 58 x/menit RR : 21 x/menit T : 36,5 0C Cedera medulla spinalis komplit ec trauma Infus RL 20 tetes/menit Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram Injeksi Piracetam 2x3 Injeksi Ranitidin 2x1 Injeksi Mecobalamin 1x1 Injeksi ketorolac 2x30 InjeksiMetilprednisolon 4x125 Po : Neprolith 3x1

Cedera medulla spinalis komplit ec trauma Infus RL 20 tetes/menit   S O A P 05 Desember 2018 (HP.6 HO.6) Pasien mengeluhkan tidak dapat menggerakkan kedua kaki, pusing (-), mual (-), muntah (-). Belum BAB GCS : E4M6V5 TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit RR : 22 x/menit T : 36,0 0C Cedera medulla spinalis komplit ec trauma Infus RL 20 tetes/menit Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram Injeksi Piracetam 2x3 Injeksi Ranitidin 2x1 Injeksi Mecobalamin 1x1 Injeksi ketorolac 2x30 InjeksiMetilprednisolon 4x125 Po : Neprolith 3x1

TERIMA KASIH 