Penyakit Alergi dan Reaksi obat Kuliah Penyakit Alergi dan Reaksi obat ASRAWATI SOFYAN Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

1922  Stevens dan Johnson  2 kasus erupsi kulit yg menyebar dg stomatitis erosif + okular, bentuk berat eritema multiforme  Sindrom Steven Johnson (SSJ) 1956  Alan Lyell  kasus kehilangan epidermis akibat nekrosis  nekrolisis epidermal toksis (NET) Ruiz Maldonado & Lyell  nekrolisis epidermal (NE) untuk keduanya

Nekrolisis Epidermal (NE) Sindroma Steven Johnson (SSJ) dan Nekrolisis Epidermal Toksis (NET) Reaksi mukokutaneus yang akut Ciri : nekrosis yang luas, mengenai lapisan epidermis, terdapat keterlibatan membran mukosa Berbahaya bagi keselamatan seseorang (life threatning)

EPIDEMIOLOGI Insidensi : 1 – 6 /juta orang/tahun Dapat terjadi pada usia berapa saja. Resiko meningkat di atas dekade keempat orang dewasa lebih suseptibel untuk reaksi obat rata-rata umur 46,8 tahun Sering wanita  rasio 0,6 Ras Kaukasia

ETIOLOGI Infeksi Obat-obatan Malignansi Idiopatik

Pada pemberian 8 minggu pertama Obat-Obatan Resiko tinggi : Antibakteri sulfonamid, Antikonvulsan aromatik, Allopurinol, Obat antiinflamasi non steroid oxicam, Lamotrigine, Nevirapine Pada pemberian 8 minggu pertama Resiko rendah : Oxcarbazepin Resiko lebih rendah : Antibiotik non sulfonamid (aminopenisilin, quinolon, sefalosporin, tetrasiklin) KORTIKOSTEROID  dihubungkan dengan resiko relatif tinggi (case control)

Tidak terbukti sbg Resiko Obat-obatan resiko NE Resiko Tinggi Resiko rendah Resiko meragukan Tidak terbukti sbg Resiko Allopurinol Sulfamethoxazole Sulfadiazine Sulfapyridine Sulfadoxine Sulfasalazine Carbamazepin Lamotrigine Phenobarbital Phenytoin Phenylbutazone Nevirapine Oxicam NSAIDs Asam asetat NSAID (cth: diklofenat) Aminopenisilin Sefalosporin Quinolon Siklin Makrolide Parasetamol (asetaminofen) Analgetik Pyrazolone Kortikosteroid NSAID lain (kecuali aspirin) Sertralin Aspirin Sulfonilurea Diuretik thiazide Furosemid Aldakton Calcium channel blockers Β-blockers ACE-inhibitor Antagonis reseptor AII Statin Hormon Vitamin

Bakteri Parasit Jamur Infeksi Virus Imunisasi Streptokokkus beta A, Difteri, Brucellosis, Mycobakteri, tularemia, tifoid Bakteri Malaria, trichomoniasis Parasit Coccidioidomycosis, dermatofitosis, histoplasmosis Jamur Virus Imunisasi

Malignansi Karsinoma Limfoma Idiopatik 25-50%

Jalur apoptosis pada NET & interaksinya PATOGENESIS Jalur apoptosis pada NET & interaksinya

Effector Mechanism of Cell Mediated Immunity ThC/TcC Perforin Granzymes Fas ligand Target Cell Osmotic Swelling Caspase/apoptosis Target Cell Lysis /eradicating intracellular microbes

Riwayat penyakit GEJALA KLINIK Ekstra kutaneus Lesi Kulit Membran mukosa Ekstra kutaneus

NE dimulai dlm 8 minggu (4-30 hari) setelah onset paparan obat Gejala konstitusional pada hari I-III Bersamaan dg lesi mukokutaneus Progresif  sakit menelan, rasa terbakar/perih pada mata membran mukosa Riwayat penyakit Penentuan masa paparan obat sangat esensial, tu pada 1-3 minggu munculnya erupsi kulit Penyembuhan lesi Mukosa & genital >> lama  2 bulan

Lesi Kulit Nikolsky sign Eritem difus dan meluas Lesi dg 2 zona warna, yi inti vesikular, purpurik, nekrotik, dikelilingi makula eritem Lesi relatif datar (flat) Simetris pada wajah, tubuh bag.atas, ekstremitas proksimal Lesi Primer NE Konfluen Eritem difus dan meluas Erupsi awal. Makula merah eritematosa (Lesi target atipik yang datar) yang secara progresif menyatu dan memperlihatkan keterlibatan epidermal. B. Erupsi lanjut. Lepuhan dan keterlibatan epidermal menyebabkan erosi konfluaen yang besar. C. Nekrolisis epidermal yang penuh dengan ciri daeras erosi yang besar dengan seperti berair. Nikolsky sign

Nikolsky sign

Klasifikasi NE Berdasarkan luas lesi : SSJ : luas < 10% BSA + lesi eritematous luas / purpura SSJ+NET : luas 10-30% BSA + purpura luas NET : luas >30% BSA + purpura NET tanpa makula : epidermolisis > 10% BSA  Permukaan tangan (telapak dan jari-jari) dapat mewakili kurang lebih 1% BSA

Stevens Johnson Syndrome Toxic Epidermal Necrolysis(TEN) 1 Stevens Johnson Syndrome Toxic Epidermal Necrolysis(TEN) Maculo-papular rash Epidermal Detachment : 0% 1 - 10% > 30% Average Mortality : 0% 1 - 5% 25 - 35%

Toxic Epidermal Necrolysis Skin detachment

1 22 22

Membran mukosa bukal okular genital Erosi hemoragik, nyeri dg pseudomembran putih keabu-abuan, krusta Keterbatasan makan okular Hiperemia, erosi, kemosis, fotofobia, lakrimasi, ulserasi korneal, uveitis ant, konjungtivitis purulen Sinekia konjungtiva keterbatasan penglihatan genital Ulserasi genital, erosi Keterbatasan berkemih

Trakt. Gastrointerstinal Ekstra kutaneus Trakt. Respiratorius Trakt. Gastrointerstinal Trakt. Urinarius ginjal 25% pasien dispnea, hipersekresi bronkial, hipoksemia, hemoptisis jarang nekrosis esofagus, usus halus, kolon  malabsorpsi, melena, perforasi kolon proteinuria, mikroalbuminuria, hematuria, azotemi

TES LABORATORIUM Evaluasi laju respirasi & oksigenasi darah Kadar gas arterial  kadar serum bikarbonat <20mM jelek Elektrolit darah  g3 keseimbangan elektrolit Darah rutin anemia, leukositosis, trombositopenia, neutropenia. Kimia darah  hipoalbuminemia, hipoproteinemia, nitrogen urea ↗, GDS ↗ Fungsi hati  kadar enzim hepatik ↗ Fungsi ginjal  insufiensi renal, azotemia prerenal

TES LABORATORIUM Dapat dilakukan bronkoskopi, esofagoskopi, dan kolonoskopi. Tidak ada pem. Lab yg pasti dapat menegakkan Diagnosa Pasti SSJ Perlu BIOPSI KULIT

HISTOPATOLOGIS Infiltrat limfohistiositik, edema papilla dermis,nekrosis sirkumskripta pada epidermis Nekrosis eosinofil pada epidermis pada tahap puncak, dengan respon inflamasi pada dermis. Perhatikan perpecahan pada zona junction. Nekrotik epidermis yang komplit telah terkelupas dari dermis

DIAGNOSA BANDING

KOMPLIKASI Karena sekuele yg bahaya  bagi pasien selamat Fase akut  kehilangan epitel  infeksi bakteri dan fungi  SEPSIS  >> † Fase lambat : Gagal multisistem  30% kasus Komplikasi paru2  15% kasus Komplikasi oftalmikus 20-75% kasus Hipo/hiperpigmentasi Perubahan kuku  pigmentasi nail bed, ridging, distrofi kuku, anonikia permanen  50% ksus Komplikasi vulva & vagina  dispareunia Karena sekuele yg bahaya  bagi pasien selamat  FOLLOW UP setelah sembuh Stress post traumatik  konsultasi psikiatrik

PROGNOSIS Pengelupasan epidermal  5-7 hari Fase plateu  re-epitelisasi progresif bbrp hari-minggu Masa ini komplikasi dapat terjadi SCORTEN  prediksi prognostik

PENATALAKSANAAN Hanya pasien dg lesi kulit terbatas dan SCORTEN 0-1  boleh rawat inap biasa Lesi kulit LUAS dan SCORTEN < 1  SEHARUSNYA dikirim ke ICU / UNIT LUKA BAKAR

Penghentian segera agen penyebab PENATALAKSANAAN Penghentian segera agen penyebab Penanganan seperti luka bakar (ICU/BURN CENTER) Pemeliharaan hemodinamik Meminimalkan kehilangan cairan dan elektrolit berlebihan Pemberian cairan & elektrolit yang agresif Pencegahan komplikasi Pencegahan infeksi sekunder Ruangan steril dan terisolasi Penanganan nyeri

Terapi simptomatik Penggantian cairan  disesuaikan setiap hari sesuai kebutuhan Temperatur suhu lingkungan (28-30⁰C) Pemberian makanan melalui NGT m’p’cepat penyembuhan & resiko translokasi bakteri GIT ↙ Antibiotik profilaksis  TIDAK DIINDIKASIKAN Pemeriksaan Mata oleh ahli oftalmologi

Terapi spesifik Kortikosteroid  kontroversi Intravena Imunoglobulin Siklosporin A Plasmafaresis / Hemodialisis Agen Anti Tumor Nekrosis factor

1 Steroid KS sistemik bermanfaat  menghentikan progresifitas penyakit, awal perjalanan penyakit. Dosis 1 – 2 mg/kgBB/hari metilprednisolon secara oral  tappering cepat dilakukan sesegera mungkin bila progresi penyakit telah berhenti Dosis dexametason 1,5 mg/kg BB/iv selama 3 hari sbg pulse terapi Prednisolon 1mg/kgBB/hari setiap pagi hari

Plasmaferesis Plasmaferesis  Transfusi darah yg dihilangkan plasmanya lalu ditambahkan albumin, ll diinfuskan kembali Diberikan 1 s/d 8 x transfusi Tujuannya mnghilangkan bahan patogen dalam plasma  racun, obat, bahan metabolik, Ab, & imun kompleks

IVIG Mengandung berbagai AB autoantibodi terhadap protein Fas Bekerja dgn memblok rhs fasL sehingga keratinosit tidak mengalami apoptosis, krn IVIG mengandung anti fas IgG yg akan melekat pd reseptor fasL Dosisnya 1 gr/KG/hari selama 3 hari

Parameter untuk prognosis NET Scorten Trombositopenia Leukopenia Keterlambatan untuk dirawat Pemberian Ab dan steroid ??

PENCEGAHAN Paling penting penentuan obat penyebab. Berhati-hati pada paparan seluruh obat pada bbrp minggu onset. Pemberian daftar obat yang mencurigakan dan molekul biokimia yang sama pada pasien  KARTU ALERGI Follow up oftalmologi Pengurangan paparan sinar matahari

Thank You…