Farmakoterapi Mual dan Muntah Lailaturrahmi, M.Farm., Apt. Program studi Farmasi Universitas Mohammad Natsir Bukittinggi Lailaturrahmi, M.Farm., Apt. Program studi Farmasi Universitas Mohammad Natsir Bukittinggi

outline  Istilah  Etiologi  Patofisiologi  Presentasi klinis  Penatalaksanaan  Istilah  Etiologi  Patofisiologi  Presentasi klinis  Penatalaksanaan

Istilah  Mual : kecenderungan muntah; perasaan di kerongkongan/daerah epigastrik yang memberitahukan kepada seseorang bahwa ia akan segera muntah  Muntah: keluarnya isi lambung melalui mulut, seringkali dengan kekuatan yang besar  Mual : kecenderungan muntah; perasaan di kerongkongan/daerah epigastrik yang memberitahukan kepada seseorang bahwa ia akan segera muntah  Muntah: keluarnya isi lambung melalui mulut, seringkali dengan kekuatan yang besar

Etiologi dan patofisiologi  Mekanisme GI  Obstruksi mekanis (di lambung/usus  Gangguan fungsi sal. GI (dispepsia non tukak, irritable bowel syndrome)  Gangguan organ GI (tukak peptik, pankreatitis, hepatitis, kolesistitis)  Gastroenteritis akut  Penyakit kardiovaskular  Infark miokard akut,  Gagal jantung kongestif  Proses neurologis  Peningkatan tekanan intrakranial  Migrain  Gangguan vestibular  Mekanisme GI  Obstruksi mekanis (di lambung/usus  Gangguan fungsi sal. GI (dispepsia non tukak, irritable bowel syndrome)  Gangguan organ GI (tukak peptik, pankreatitis, hepatitis, kolesistitis)  Gastroenteritis akut  Penyakit kardiovaskular  Infark miokard akut,  Gagal jantung kongestif  Proses neurologis  Peningkatan tekanan intrakranial  Migrain  Gangguan vestibular

 Gangguan metabolik  DM, penyakit Addison, uremia  Penyebab psikiatrik  Muntah psikogenik, gangguan kecemasan, anoreksia nervosa  Terapi  Kemoterapi sitotoksik, terapi radiasi, sediaan teofilin, sediaan antikonvulsan, digitalis, opiat, antibiotik, anestesi umum volatil  Penghentian obat  Opiat, benzodiazepin  Penyebab lainnya  Kehamilan, bau tertentu, prosedur operasi  Gangguan metabolik  DM, penyakit Addison, uremia  Penyebab psikiatrik  Muntah psikogenik, gangguan kecemasan, anoreksia nervosa  Terapi  Kemoterapi sitotoksik, terapi radiasi, sediaan teofilin, sediaan antikonvulsan, digitalis, opiat, antibiotik, anestesi umum volatil  Penghentian obat  Opiat, benzodiazepin  Penyebab lainnya  Kehamilan, bau tertentu, prosedur operasi

Kemoterapi berisiko emetik tinggi

Kemoterapi berisiko emetik moderat

Kemoterapi berisiko emetik rendah

Kemoterapi berisiko emetik minimal

 Hal-hal lain yang mempengaruhi respons mual dan muntah terhadap obat sitotoksik:  Kombinasi obat  Dosis tinggi  Pengalaman terapi sebelumnya  Kondisi psikologis  Latar klinis  Stimulus tidak biasa terhadap penglihatan, penciuman, dan rasa  Hal-hal lain yang mempengaruhi respons mual dan muntah terhadap obat sitotoksik:  Kombinasi obat  Dosis tinggi  Pengalaman terapi sebelumnya  Kondisi psikologis  Latar klinis  Stimulus tidak biasa terhadap penglihatan, penciuman, dan rasa

Patofisiologi  Tahapan dalam emesis: nausea, retching, vomiting.  Nausea: desakan untuk muntah  terkait dengan terhentinya pergerakan lambung  Retching: gerakan otot abdomen dan toraks sebelum muntah  Muntah: dipicu oleh impuls aferen di pusat muntah. Impuls diterima dari pusat sensorik, seperti dari chemoreceptor trigger zone (CTZ), korteks serebral, dan aferen viseral dari faring dan saluran cerna  Ketika tereksitasi, impuls-impuls aferen dikumpulkan oleh pusat muntah, menghasilkan impuls-impuls eferen menuju pusat salivasi, pusat pernapasan, dan otot faring, otot gastrointestinal, dan otot abdomen, menyebabkan muntah  Tahapan dalam emesis: nausea, retching, vomiting.  Nausea: desakan untuk muntah  terkait dengan terhentinya pergerakan lambung  Retching: gerakan otot abdomen dan toraks sebelum muntah  Muntah: dipicu oleh impuls aferen di pusat muntah. Impuls diterima dari pusat sensorik, seperti dari chemoreceptor trigger zone (CTZ), korteks serebral, dan aferen viseral dari faring dan saluran cerna  Ketika tereksitasi, impuls-impuls aferen dikumpulkan oleh pusat muntah, menghasilkan impuls-impuls eferen menuju pusat salivasi, pusat pernapasan, dan otot faring, otot gastrointestinal, dan otot abdomen, menyebabkan muntah

Presentasi klinis  Keadaan umum: bergantung pada keparahan gejala  Gejala:  Sederhana: dapat hilang dengan sendirinya, hanya membutuhkan terapi simptomatis  Kompleks: tidak hilang setelah pemberian antiemetik, dapat memburuk dengan cepat akibat ketidakseimbangan elektrolit  Tanda:  Sederhana: pasien mengeluh tidak nyaman  Kompleks: penurunan berat badan, demam, nyeri abdomen  Keadaan umum: bergantung pada keparahan gejala  Gejala:  Sederhana: dapat hilang dengan sendirinya, hanya membutuhkan terapi simptomatis  Kompleks: tidak hilang setelah pemberian antiemetik, dapat memburuk dengan cepat akibat ketidakseimbangan elektrolit  Tanda:  Sederhana: pasien mengeluh tidak nyaman  Kompleks: penurunan berat badan, demam, nyeri abdomen

 Pemeriksaan laboratorium:  Sederhana: tidak diperlukan  Kompleks: pemeriksaan elektrolit serum, pemeriksaan saluran cerna bagian atas/bawah Informasi lain: pemasukan dan pengeluaran cairan Riwayat pengobatan Riwayat keluarga Riwayat perubahan perilaku atau perubahan penglihatan, nyeri kepala, stres  Pemeriksaan laboratorium:  Sederhana: tidak diperlukan  Kompleks: pemeriksaan elektrolit serum, pemeriksaan saluran cerna bagian atas/bawah Informasi lain: pemasukan dan pengeluaran cairan Riwayat pengobatan Riwayat keluarga Riwayat perubahan perilaku atau perubahan penglihatan, nyeri kepala, stres

Penatalaksanaan

Tujuan terapi  Tujuan terapi:  Mencegah atau meredakan mual/muntah Yang idealnya dicapai tanpa efek samping atau dengan efek samping yang masih dapat diterima secara klinis  Tujuan terapi:  Mencegah atau meredakan mual/muntah Yang idealnya dicapai tanpa efek samping atau dengan efek samping yang masih dapat diterima secara klinis

Pendekatan umum  Opsi terapi: terapi non farmakologis dan terapi farmakologis, bergantung pada kondisi medis terkait  Bagi pasien dengan keluhan sederhana (terkait konsumsi makanan/minuman tertentu), hindari atau batasi makanan/minuman pencetus  Keadaan mual/muntah pd pasien dengan penyakit sistemis tertentu akan membaik seiring perbaikan kondisi klinis  Pada pasien yang mengalami mual/muntah karena gangguan keseimbangan akibat berada di dalam kendaraan (misalnya), dapat disarankan untuk mencari posisi yang stabil  Muntah psikogenik dapat diberikan intervensi psikologis  Opsi terapi: terapi non farmakologis dan terapi farmakologis, bergantung pada kondisi medis terkait  Bagi pasien dengan keluhan sederhana (terkait konsumsi makanan/minuman tertentu), hindari atau batasi makanan/minuman pencetus  Keadaan mual/muntah pd pasien dengan penyakit sistemis tertentu akan membaik seiring perbaikan kondisi klinis  Pada pasien yang mengalami mual/muntah karena gangguan keseimbangan akibat berada di dalam kendaraan (misalnya), dapat disarankan untuk mencari posisi yang stabil  Muntah psikogenik dapat diberikan intervensi psikologis

Terapi farmakologis  Sebagian besar kondisi mual/muntah dapat ditangani dengan 1 jenis obat  Keluhan mual/muntah sederhana ditangani dengan pemberian obat seminimal mungkin  Pasien yang tidak merespons terapi tunggal atau menerima kemoterapi yang sangat emetogenik biasanya membutuhkan regimen kombinasi obat  Sebagian besar kondisi mual/muntah dapat ditangani dengan 1 jenis obat  Keluhan mual/muntah sederhana ditangani dengan pemberian obat seminimal mungkin  Pasien yang tidak merespons terapi tunggal atau menerima kemoterapi yang sangat emetogenik biasanya membutuhkan regimen kombinasi obat

 Antasida  Dapat berupa antasida tunggal/kombinasi  Mg hidroksida, Al hidroksida, dan/atau Ca karbonat  MK: netralisasi asam lambung  Dosis: mL, 1 kali atau lebih  Antasida  Dapat berupa antasida tunggal/kombinasi  Mg hidroksida, Al hidroksida, dan/atau Ca karbonat  MK: netralisasi asam lambung  Dosis: mL, 1 kali atau lebih

 Antagonis reseptor H 2  Cimetidine, famotidine, nizatidine, ranitidine  Dosis rendah  Indikasi: mual dan muntah akibat refluks gastroesofageal  Antagonis reseptor H 2  Cimetidine, famotidine, nizatidine, ranitidine  Dosis rendah  Indikasi: mual dan muntah akibat refluks gastroesofageal

 Antihistamin-antikolinergik  Indikasi: mual dan muntah akibat mabuk perjalanan  ES: mengantuk, kebingungan, pandangan kabur, mulut kering, retensi urin, takikardia (utamanya pada lansia)  Antihistamin-antikolinergik  Indikasi: mual dan muntah akibat mabuk perjalanan  ES: mengantuk, kebingungan, pandangan kabur, mulut kering, retensi urin, takikardia (utamanya pada lansia)

 Benzodiazepin  Efek antiemetik relatif lemah  Umumnya digunakan sebagai obat penenang (antiansietas) pada mual/muntah terkait kecemasan  Alprazolam dan lorazepam dikombinasikan dengan antiemetik lain pada pasien yang menerima regimen kemoterapi mengandung cisplatin  Benzodiazepin  Efek antiemetik relatif lemah  Umumnya digunakan sebagai obat penenang (antiansietas) pada mual/muntah terkait kecemasan  Alprazolam dan lorazepam dikombinasikan dengan antiemetik lain pada pasien yang menerima regimen kemoterapi mengandung cisplatin

 Fenotiazin  Bermanfaat pada keluhan mual/muntah sederhana  Dapat diberikan melalui rute rektal jika rute oral/parenteral tidak memungkinkan  ES: gejala ekstrapiramidal, reaksi hipersensitivitas (mungkin terjadi disfungsi hati), aplasia sumsum tulang belakang, sedasi yang berlebihan  Fenotiazin  Bermanfaat pada keluhan mual/muntah sederhana  Dapat diberikan melalui rute rektal jika rute oral/parenteral tidak memungkinkan  ES: gejala ekstrapiramidal, reaksi hipersensitivitas (mungkin terjadi disfungsi hati), aplasia sumsum tulang belakang, sedasi yang berlebihan

 Kortikosteroid  Deksametason paling sering digunakan dalam penanganan chemotherapy induced nausea and vomiting (CINV) maupun penanganan mual dan muntah pascaoperasi, baik tunggal, maupun kombinasi dengan antagonis reseptor 5HT 3  Untuk CINV, deksametason efektif digunakan pada pencegahan emesis akut maupun mual dan muntah tertunda pada pasien yang menerima cisplatin  Kortikosteroid  Deksametason paling sering digunakan dalam penanganan chemotherapy induced nausea and vomiting (CINV) maupun penanganan mual dan muntah pascaoperasi, baik tunggal, maupun kombinasi dengan antagonis reseptor 5HT 3  Untuk CINV, deksametason efektif digunakan pada pencegahan emesis akut maupun mual dan muntah tertunda pada pasien yang menerima cisplatin

 Metoklopramid  Digunakan sebagai antiemetik pada pasien gastroparesis diabetik  Kombinasi dengan deksametason digunakan untuk pencegahan mual dan muntah tertunda pada pemberian kemoterapi  Metoklopramid  Digunakan sebagai antiemetik pada pasien gastroparesis diabetik  Kombinasi dengan deksametason digunakan untuk pencegahan mual dan muntah tertunda pada pemberian kemoterapi

 Antagonis reseptor 5-HT 3  Dolasetron, granisetron, ondansetron, palonosetron merupakan terapi standar untuk mual dan muntah terkait pemberiak kemoterapi, pascaoperasi, atau setelah radiasi  ES: konstipasi, nyeri kepala, astenia  Antagonis reseptor 5-HT 3  Dolasetron, granisetron, ondansetron, palonosetron merupakan terapi standar untuk mual dan muntah terkait pemberiak kemoterapi, pascaoperasi, atau setelah radiasi  ES: konstipasi, nyeri kepala, astenia

 Kanabinoid  Nabilon (oral) dan dronabinol (oral)  Dapat diberikan jika CINV tidak merespons terhadap antiemetik lain  Kanabinoid  Nabilon (oral) dan dronabinol (oral)  Dapat diberikan jika CINV tidak merespons terhadap antiemetik lain

 Substansi P/ antagonis reseptor neurokinin 1  Substansi P merupakan neurotransmitter peptida diyakini merupakan mediator utama fase tertunda CINV  Juga merupakan salah satu dari 2 mediator fase akut CINV  Aprepitan dan fosaprepitan  IO: kontrasepsi oral, warfarin, deksametason oral  Substansi P/ antagonis reseptor neurokinin 1  Substansi P merupakan neurotransmitter peptida diyakini merupakan mediator utama fase tertunda CINV  Juga merupakan salah satu dari 2 mediator fase akut CINV  Aprepitan dan fosaprepitan  IO: kontrasepsi oral, warfarin, deksametason oral

Chemotherapy induced nausea and vomiting (CINV)  Akut: terjadi dalam waktu 24 jam setelah pemberian kemoterapi  Tertunda: terjadi setelah 24 jam  Pertimbangkan potensi emetogenik obat  Profilaksis  bagi pasien yang menerima kemoterapi berisiko tinggi emetogenik, berikan regimen 3 obat: antagonis reseptor 5-HT 3, deksametason, dan aprepitan/fosaprepitan  Bagi pasien yang menerima kemoterapi berisiko moderat emetogenik, berikan antagonis reseptor 5-HT 3 + Deksametason (hari I), dan deksametason (hari 2 dan 3),  Untuk profilaksis mual muntah tertunda pada risiko tinggi emetogenik, aprepitan + deksametason (hari 2 dan 3), deksametason dengan/tanpa lorazepam (hari 4)  Risiko moderat: aprepitan atau deksametason; atau 5-HT 3 dengan/tanpa lorazepam, dan/atau antagonis H 2 atau PPI pada hari 2 dan 3  Akut: terjadi dalam waktu 24 jam setelah pemberian kemoterapi  Tertunda: terjadi setelah 24 jam  Pertimbangkan potensi emetogenik obat  Profilaksis  bagi pasien yang menerima kemoterapi berisiko tinggi emetogenik, berikan regimen 3 obat: antagonis reseptor 5-HT 3, deksametason, dan aprepitan/fosaprepitan  Bagi pasien yang menerima kemoterapi berisiko moderat emetogenik, berikan antagonis reseptor 5-HT 3 + Deksametason (hari I), dan deksametason (hari 2 dan 3),  Untuk profilaksis mual muntah tertunda pada risiko tinggi emetogenik, aprepitan + deksametason (hari 2 dan 3), deksametason dengan/tanpa lorazepam (hari 4)  Risiko moderat: aprepitan atau deksametason; atau 5-HT 3 dengan/tanpa lorazepam, dan/atau antagonis H 2 atau PPI pada hari 2 dan 3

Postoperative Nausea and Vomiting  Pada dewasa, terjadi pada 25-30% pasien, dalam 24 jam setelah anestesia  Risiko rendah: tidak memerlukan antiemetik  Risiko moderat: 1-2 antiemetik profilaksis  Risiko tinggi: 2 antiemetik profilaksis dari 2 golongan berbeda  Pada dewasa, terjadi pada 25-30% pasien, dalam 24 jam setelah anestesia  Risiko rendah: tidak memerlukan antiemetik  Risiko moderat: 1-2 antiemetik profilaksis  Risiko tinggi: 2 antiemetik profilaksis dari 2 golongan berbeda

Gangguan keseimbangan  Berikan antihistamin-antikolinergik (misalnya skopolamin)

Mual dan muntah selama kehamilan  Modifikasi pola makan dan/atau pola hidup  Terapi lini pertama: piridoksin mg 1-4 kali sehari dengan atau tanpa doksilamin (12,5-20 mg 1-4 kali sehari)  Jika tidak memberikan respons yang baik atau pasien mengalami dehidrasi, dapat diberikan terapi penggantian cairan dan tiamin  Ondansetron 2-8 mg po/iv setiap 8 jam jika diperlukan juga dapat digunakan  Modifikasi pola makan dan/atau pola hidup  Terapi lini pertama: piridoksin mg 1-4 kali sehari dengan atau tanpa doksilamin (12,5-20 mg 1-4 kali sehari)  Jika tidak memberikan respons yang baik atau pasien mengalami dehidrasi, dapat diberikan terapi penggantian cairan dan tiamin  Ondansetron 2-8 mg po/iv setiap 8 jam jika diperlukan juga dapat digunakan

Antiemetik pada anak-anak  Pada anak-anak yang menerima kemoterapi berisiko tinggi emetogenik: kortikosteroid + antagonis reseptor 5-HT 3  Pada anak-anak yang mengalami muntah karena gastroenteritis, terapi yang disarankan adalah terapi rehidrasi dibandingkan pemberian antiemetik.  Pada anak-anak yang menerima kemoterapi berisiko tinggi emetogenik: kortikosteroid + antagonis reseptor 5-HT 3  Pada anak-anak yang mengalami muntah karena gastroenteritis, terapi yang disarankan adalah terapi rehidrasi dibandingkan pemberian antiemetik.

Terima kasih