Ari Setiyajati,S.Kep,Ns.,M.Kes

ELEKTROKARDIOGRAFI PENGERTIAN Elektrokardiografi adalah ilmu yg mempelajari aktivitas listrik jantung. Elektrokardigram ( EKG ) adalah suatu grafik yg menggambarkan rekaman listrik jantung.

FUNGSI EKG EKG mempunyai fungsi diagnostik diantaranya : Aritmia jantung Hipertrofi atrium dan ventrikel Iskemik dan infark miokard Efek obat-obatan seperti ( digitalis, anti aritmia dll ) Gangguan keseimbangan elektrolit EX: kalium Penilaian fungsi pacu jantung

SISTEM KONDUKSI

SISTEM CONDUKSI 1. Nodus Sino Atrial ( SAN) Terletak pada pertemuan antara vena cava superior dgn atrium kanan. Sel-sel dlm SAN secara otomatis dan teratur mengeluarkan impuls frekuensi x / menit. 2. Nodus Atrioventrikuler ( AVN) Terletak di atas sinus koronarius pada dinding posterior atrium kanan. Sel-sel dalam AVN mengeluarkan impuls lebih rendah dari SAN yaitu 40-60x/menit.

3. Berkas HIS Nodus AV  menjadi berkas HIS menembus jaringan pemisah miokardium, atrium dan miokardium ventrikel,  berjalan pada septum ventrikel bercabang dua menjadi berkas kanan ( Right Bundle Brach ) dan berkas kiri ( Left Bundle Branch ). RBB dan LBB  menuju endokardium ventrikel kanan dan kiri, berkas tersebut bercabang menjadi serabut- serabut purkinje 4. Serabut Purkinje Serabut Purkinye mampu mengeluarkan impuls dengan frekuensi 20-40x/menit.

Perekaman EKG Persiapan Alat EKG Mesin EKG yang dilengkapi 3 kabel : kabel untuk listrik, kabel untuk ground, kabel elektroda untuk pasien terdiri dari 10 cabang: – 4 buah elektrode ekstremitas dengan platnya/karet pengikat – 6 buah elektrode dada dengan balon penghisap Jelly ; kapas alkohol; kertas EKG;kertas tissue; Spidol (untuk perekaman EKG serial)

Persiapan Pasien : Pasien diberitahu tentang tujuan perekaman EKG dan hal-hal yang harus diperhatikan saat perekaman. Pakaian pasien dibuka dan pasien dibaringkan terlentang di tempat tidur yang cukup luas, tangan dan kaki tidak saling menyentuh, keadaan pasien tenang selama perekaman.

Penempatan Elektroda Elektrode ekstremitas atas dipasang pada pergelangan tangan kanan ( merah/ RA/ R) dan kiri ( kuning/LA/L) searah dengan telapak tangan. Ekstremitas bawah pergelangan kaki bagian dlm, kanan ( hitam/RF/N) dan kiri ( hijau/LF/F) Posisi pergelangan tidak mutlak, bila tidak memungkinkan bisa dipasang sampai ke bahu kiri dan kanan, juga pangkal paha kiri & kanan.

Peletakan elektrode prekordial V1 : Ruang intercostal IV garis sternal kana V2 : Ruang intercostal IV garis sternal kiri V3 : Pertengahan antara V2 dan V4 V4 : Ruang interkostal V garis mid klavikula kiri V5 : Sejajar V4 garis aksila depan V6 : Sejajar V5 garis aksila tengah

SANDAPAN EKG Terdiri dari 2 jenis sandapan ( lead ) pada EKG. Sandapan bipolar. Sandapan unipolar : - sandapan unipolar ektremitas. - sandapan unipolar prekordial.

SANDAPAN BIPOLAR Merekam perbedaan potensial dari 2 elektroda : Sandapan I : merekam beda potensial antara tangan kanan ( RA ) dengan tangan kiri (LA ), dimana tangan kanan bermuatan (-) dan tangan kiri bermuatan (+). Sandapan II : merekam beda potensial antara tangan kanan (RA) dengan kaki kiri (LF),dimana tangan kanan bermuatan (-) dan kaki kiri bermuatan (+). Sadapan III : merekam beda potensial antara tangan kiri (LA) dengan kaki kiri (LF) dimana tangan kiri bermuatan (-) dan kaki kiri bermuatan (+)

SANDAPAN UNIPOLAR Terdiri dari : Sandapan AVR : Merekam potensial listrik pada tangan kanan ( RA, dimana tangan kanan bermuatan ( + ), tangan kiri dan kaki kiri membentuk elektrode indifferen Sandapan AVL : Merekam potensial listrik pada tangan kiri (LA), dimana tangan kiri bermuatan (+) tangan kanan dan kaki kiri membentuk elektroda indifferen. Sandapan AVF :Merekam potensial listrik pada kaki kiri (LF), dimana kaki kiri bermuatan (+), tangan kanan dan tangan kiri membentuk elektroda indifferan. Sandapan unipolar ektremitas adalah merekam perbedaan potensial antara lengan kanan, lengan kiri atau tungkai kiri terhadap elektroda indifferen yang berpotensial nol.

SANDAPAN UNIPOLAR PREKARDIAL Sandapan V1 : sela iga IV garis sternal kanan. Sandapan V2 : sela iga IV garis sternal kiri. Sandapan V3: antara V2 dan V4. Sandapan V4 : sela iga V garis midklavikula kiri. Sandapan V5: setinggi V4 garis aksilaris anterior kiri. Sandapan V6: setinggi V4 garis aksilaris media kiri. Umumnya perekaman EKG lengkap dibuat 12 sandapan (lead), akan tetapi pada keadaan tertentu perekaman dibuat sampai V7, V8, V9 atau V3R dam V4R.

KERTAS EKG Kertas EKG merupakan kertas grafik yang merupakan garis horizontal dan vertikal dengan jarak 1mm ( kotak kecil ). Garis yang lebih tebal terdapat pada setiap 5mm disebut (kotak besar ) Garis horizontal 1mm = 0,04 dtk, 5mm = 0,20 dtk. Garis horizontal Menunjukan waktu, dimana 1mm = 0,04 dtk, sedangkan 5mm = 0,20 dtk. 25mm = 1 detik Garis vertical 1mm = 0,1 mv, 5 mm =0,5 mv. 10 mm = 1 mv Garis vertical Menggambarkan voltage. 1mm = 0,1 mv, 5 mm =0,5 mv. 10 mm = 1 mv 0,04 dt 0, 20 dt 0,1 mv0,5 mv

KURVA EKG Kurva EKG menggambarkan proses listrik yang terjadi pd atrium dan ventrikel EKG normal terdiri dari gel P,O,R,S dan T serta kadang terlihat gel U. Selain itu ada juga beberapa interval dan segmen EKG.

Gelombang P. Merupakan gambaran proses dipolarisasi atrium. Gelombang P normal : - Lebar < 0,12 detik, - Tinggi < 0,3 Mv - Selalu ( + ) di lead II, - Selalu (- ) di lead AVR

Gelombang QRS. Merupakan gambaran proses depolarisasi ventrikel. Gelombang QRS normal : - Lebar 0,06 – 0,12 detik - Tinggi tergantung lead

Gelobang Q. Adalah defleksi negatif pertama pada gelombang QRS. Gelombang Q normal : - Lebar < 0,04 detik - Tinggi / dalamnya < 25 % tinggi R Gelombang Q abnormal disebut Q patologis.

Gelombang R. Adalah defleksi positif pertama pada gelombang QRS Gelombang R umumnya positif di lead I, II, V5 dan V6. di lead AVR, V1 dan V2 biasanya hanya kecil atau tidak ada sama sekali.

Gelombang S. Adalah defleksi negatif sesudah gelombang R. Di lead AVR dan V1 gelombang S terlihat dalam, dari V2 ke V6 akan terlihat makin lama makin menghilang atau berkurang dalamnya.

Gelombang T Merupakan gambaran proses repolarisasi ventrikel. Umunyagelombang T positif di lead I, II, V3 – V6 dan negatif di AVR.

Gelombang U. Adalah gelombang yang timbul setelah gelombang T dan sebelum gelombang P berikutnya. Penyebab timbulnya gelombang U masih belum diketahui namun diduga akibat repolarisasi lambat sistem konduksi inter ventrikel.

Interval PR. Interval PR diukur dari permulaan gelombang P sampai permulaan gelombang QRS. Nilai normal 0,12 – 0,20 detik. Ini merupakan waktu yang dibutuhkan untuk depolarisasi atrium dan jalannya impuls melalui berkas HIS sampai permulaan depolarisasi ventrikel.

Segmen ST. Segmen ST diukur dari akhir gelombang S sampai awal gelombang T. Normalnya isoelektris. Pada lead prekordial dapat bervariasi – 0,5 sampai + 2 mm. Segmen ST yang naik disebut ST elevasi dan yang turun disebut ST depresi.

Interval QT Interval QT diukur dari permulaan gel Q sampai akhir gel T. Menggambarkan lamanya aktivitas depolarisasi dan repolarisasi ventrikel. Nilai normal: laki-laki 0,42 detik, wanita 0,43 detik.

CARA MEMBACA EKG LENGKAP 1.TENTUKAN IRAMA JANTUNG 2.TENTUKAN FREKUENSI ( HR ) 3.TENTUKAN AXIS 4.TENTUKAN ADAKAH TANDA ISKEMIA/ INFARK 5.TENTUKAN ADAKAH TANDA HIPERTROFI 6.TENTUKAN ADAKAH GANGGUAN ELEKTROLIT

Irama 1. Teratur: R-R sama 2. Tidak teratur: R-R tidak sama

CARA MENGHITUNG HR Menentukan frekuensi jantung A. 300 = ( jml kotak besar dlm 60 detik ) Jml kotak besar antara R – R B = (jml kotak kecil dlm 60 detik ) Jml kotak kecil antara R – R C. Ambil EKG strip sepanjang 6 detik, hitung jumlah QRS dan kalikan 10. Catatan : RUMUS A/B UNTUK EKG YANG TERATUR. RUMUS C UNTUK YANG TIDAK TERATUR.

Menentukan Irama Irama EKG normal sumber impulsnya berasal dari nodus SA, maka disbeut irama sinus. Dalam menentukan irama jantung, urutan sbb : – Tentukan frekwensi – Irama teratur/ tidak – Tentukan gelombang P normal/ tidak – Tentukan interval PR normal/ tidak – Tentukan QRS normal/ tidak – Interpretasi

Kritria irama sinus ( SR) Irama teratur ( jarak antara R – R sama ) Frekwensi jantung (HR) 60 – 100 X/ menit Gelombang P normal, setiap gelombang P selalu diikuti gelombang QRS & T Interval PR normal ( 0,12-0,20 detik) Gelombang QRS normal (0,06-0,12 detik) Semua gelombang sama

Aritmia Irama EKG yang tidak mempunyai kriteria tersebut diatas disebut aritmia Aritmia terdiri dari : Aritmia yang disebabkan oleh gangguan pembentukan impuls. Aritmia yang disebabkan oleh gangguan penghantran impuls.

Aritmia gangguan pembentukan impuls Nodus SA Sinus takikardi ( ST ) Sinus bradikardi ( SB ) Sinus Aritmia Sinus Arrest. Atrium : Ektrasistol atrial ( AES/ PAB/ PAC ) Paroksismal atrial takikardi ( PAT ) Atrial flutter Atrial fibrilasi ( AF )

Nodus AV : Irama Junctional (JR) Ektrasistol Junctional (JES/ PJB/ PJC ) Takikardi Junctional Supraventrikuler : Ekstrasistol Supraventrikuler ( SVES ) Takikardi Supraventrikuler (SVT) Ventrikel : - Irama Idiventrikuler ( IVR ) - Ekstrasistol Ventrikuler (VES/ PVB/ PVC ) - Takikardi Ventrikluler ( VT ) - Fibrilasi Ventrikuler ( VF )

Aritmia gangguan penghantaran impuls Nodus SA : Block sinoatrial ( SA Block ) Nodus AV - AV Block derajat I ( first degree AV block ) - AV block derajat II (second degree AV block ) - Tipe mobitz I ( wenckebach ) - Tipe mobitz II - AV block derajat III ( total AV block ) Interventrikuler : Right bundle branch block (RBBB); Left bundle branch block (LBBB)

EKG NORMAL Kriteria irama sinus (SR) atau EKG normal adalah sbb : Irama teratur. Frekwensi jantung (HR) antara x/menit. Gel P normal, setiap gel P diikuti gel QRS dan T. Interval PR normal ( 0,12 – 0,20 detik ). Gel QRS normal ( 0,06 – 0,12 detik ). Semua gel sama. Irama EKG yg tidak mempunyai kriteria tersebut disebut disritmia atau aritmia.

Irama: teratur Frekwensi (HR): 100 – 150 x/menit Gelombang P: normal,setiap gel P selalu diikuti gel QRS dan T Interval PR: normal (0,12 – 0,20 detik) Gelombang QRS: normal (0,06 – 0,12 detik) Semua gelombang sama Sinus Takikardi (ST)

Irama: Teratur Frekwensi (HR): < 60 x/menit Gelombang P: normal Interval PR: normal (0.12 – 0,20 detik) Gelombang QRS: normal (0.06 – 0.12 detik) Sinus Bradikardi (SB)

Sinus Aritmia Irama: tidak teratur Frekwensi (HR): antara 60 – 100 x/ menit Gelombang P: normal Interval PR: normal ( 0,12 – 0,20 detik ) Gelombang QRS: normal ( 0,06 – 0.12 detik ) Semua gelombang sama

Sinus Arrest Irama: teratur, kecuali pada yang hilang Frekwensi (HR): biasanya < 60 x/ menit Gelombang P: normal, kecuali pada yang hilang Interval PR: normal, kecuali pada yang hilang Gelombang QRS: normal (0,06 – 0,12 detik) Hilang satu atau beberapa gelombang P, QRS, T tidak menyebabkan kelipatan jarak antara R – R

Ektrasistol Atrial (AES/PAB/PAC ) Irama: tidak teratur, karena ada irama yang timbul lebih awal Frekwensi (HR): tergantung irama dasarny Gelombang P: bentuk berbeda dari irama dasar Interval PR: normal atau memendek Gelombang QRS: normal (0,06 – 0,12 detik)

Irama: tidak teratur Frekwensi (HR): bervariasi Gelombang P: tidak normal atau tidak ada Interval PR: tidak dapat dihitung Gelombang QRS: normal (0,06 – 0,12 detik) ATRIAL FEBRILASI ( AF )

Irama: teratur Frekwensi (HR): 150 – 250 x/ menit Gelombang P: sukar dilihat, kadang terlihat tetapi kecil Interval PR: tidak dapat dihitung atau memendek Gelombang QRS: normal (0,06 – 0,12 detik) Supra Ventrikuler Takikardia/SVT

Gambaran EKG : awalnya normal tiba-tiba berubah menjadi SVT Paroxismal Atrial Takikardi ( PAT )

Irama: biasanya teratur, bisa juga tidak Frekwensi (HR): bervariasi ( bisa normal, lambat atau cepat) Gelombang P: tidak normal, seperti gigi gergaji, teratur dan dapat dihitung Interval PR: tidak dapat dihitung Gelombang QRS: normal (0.06 – 0,12 detik) Atrial Flutter

Irama Junctional (JR) Irama: teratur Frekwensi (HR): 40 – 60 x/ menit Gelombang P: terbalik didepan, dibelakang atau menghilang Interval PR: < 0,12 detik /atau tidak dapat dihi Gel QRS: normal (0,06 – 0,12 detik)

Irama : teratur Frekuensi ( HR ) : 20-40x/menit Gelombang P : tidak ada Interval PR : tidak ada Gelombang QRS : lebar, >0,12 detik Irama Idioventrikuler ( IVR )

Irama : tidak teratur karena ada irama yang timbul > awal Frekuensi ( HR ) : tergantung irama dasar ] Gelombang P : tidak ada Interval PR : tidak ada Gelombang QRS : lebar > 0,12 detik, bentuk aneh Ekstrasistole Ventrikuler ( VES/ PVB/ PVC )

6 bentuk Ekstrasistole Ventrikuler( VES ) yang berbahaya : VES > 6x/menit

VES BIGEMINI 1 NORMAL, 1 VES

VES Multifokal BENTUK VES BERBEDA-BEDA,KARENA FOKUS IMPULS YANG BERBEDA-BEDA

VES Consecutif ( salvo ) VES 2 BERTURUT-TURUT

VES R on T VES MUNCUL KETIKA GEL T BELUM SELESAI (KONTRAKSI VENTRIKELTERJADI SAAT REPOLARISASI VENTRIKEL BELUM SELESAI)

VES Trigemini 2 NORMAL, 1 VES

Irama : teratur Frekuensi ( HR ) : > x/menit Gelombang P : tidak ada Interval PR : tidak ada Gelombang QRS : lebar, > 0,12 detik Takikardi Ventrikel ( VT )

Irama irregular Frekwensi lebih dari 200x/menit Komplek QRS lebar Keadaan ini sangat cepat dan berubah ke VF atau asystole Torsade de pointes

Irama : tidak teratur Frekuensi ( HR ) : > 350x/menit sehingga tidak bisa dihitung Gelombang P : tidak ada Interval PR : tidak ada Gelombang QRS : lebar dan tidak teratur Fibrilasi Ventrikel (VF)

Right Bundle Branch Block (RBBB) Irama : teratur Frekuensi ( HR ) : umumnya normal antara x/menit Gelombang P : normal,setiap gel. P selalu diikuti gel.QRS,T Interval PR : normal ( 0,12-0,20 detik ) Gelombang QRS : lebar (>0,12 detik ) Ada bentuk rSR ( M shape ) di V1&V2 Gelombang S : lebar dan dalam di Lead I,II,aVL,V5 dan V6 Perubahan ST segmen dan gel. T di V1&V2

Incomplete right bundle branch block

Right bundle branch block

Left Bundle branch Block ( LBBB ) Irama : teratur Frekuensi ( HR ) : umumnya normal antara x/menit Gelombang P : normal, setiap gel. P selalu diikuti gel. QRS Interval PR : normal ( 0,12-0,20 detik ) Gelombang QRS : lebar ( > 0,12 detik ) Ada bentuk rSR ( M shape ) di V5&V6 Gelombang Q : dalam dan lebar di V1&V2 Perubahan ST segmen dan gel. T di V5 &V6

Left bundle branch block

Blok Atrio Ventrikuler ( AV Blok ) Derajat 1 Irama : teratur Frekuensi : umumnya normal antara x/mnt Gel P : normal Interval PR : memanjang > 0,20 detik Gel QRS : normal ( 0,06-0,12 detik )

Blok Atrio Ventrikuler ( AV Blok ) Derajat 2 Tipe Mobitz I( Wenchebah ) Irama : tidak teratur HR : normal/ < 60x/menit Gel P : normal, tetapi ada 1 gel P yang tidak diikuti gelombang QRS, kemudian siklus makin panjang diulang Gel QRS : normal ( 0,06-0,12 detik )

Mobitz tipe I / Wenkenbach

Blok Atrio Ventrikuler ( AV Blok ) Derajat 2 Tipe mobitz 2 Irama: tidak teratur, kadang teratur HR: < 60 x/ menit Gel P : normal tetapi ada 1/ lebih gel P yang tidak diikuti gel QRS Interval PR : normal/memanjang secara konstan Gel QRS : normal ( 0,06-0,12 detik )

Mobitz II atrioventricular block

Blok Atrio Ventrikuler Derajat 3 ( Total AV Block ) Irama : teratur HR : < 60x/menit Gel P : normal, tetapi gel. P dan QRS berdiri sendiri – Sendiri. Interval PR: berubah-ubah Gel QRS: normal/ memanjang > 0,12 detik

Axis normal  Normal axis antara - 30 s/d derajat  Deviasi axis ke kiri (LAD) antara Antara -30 s/d -90 erajat  Deviasi axis ke kanan (RAD) antara +110 s/d – 180 derajat  Extrem deviasi axis (EAD) antara 270. MENENTUKAN SUMBU JANTUNG ( AXIS ) Menentukan sumbu jantung dapat dipakai beberapa cara, tetapi yang paling mudah adalah dengan menghitung axis rata-rata dibidang frontal (membuat sudut selisih R/S di lead I dan selisih R/S di AVF)

1. Hipertrofi atrium a. Hipertrofi atrium kanan (RAH) P tinggi di lead II,III dan AVF b. Hipertrofi atrium kiri (LAH) Gel P lebar dan berlekuk (P mitral) paling jelas di lead II, III dan Gel P lebih negatif di lead V 1 TANDA TANDA HIPERTROFI II V I

P Pulmonale

P Mitrale

2. Hipertrofi ventrikel a. Hipertrofi ventrikel kanan (RVH) Gel R/S > 1mm di lead V1 Gel R tinggi di lead V1 dan V2 VAT > 0,03 detik di V1 Gel S menetap di V5/V6 Depresi segmen ST dan gel T terbalik di V1-V3 RAD8

R V H

b. Hipertrofi ventrikel kiri (LVH) Gel R di V5/V6 > 27mm Gel S di V1/ V2 + gel R di V5/V6. 35mm VAT > 0,05 detik di V5/V6 Depresi segmen ST dan gel T terbalik di V5/V6 LAD

L V H

1. Iskemia Perubahan ST segmen:1. ST depresi down sloping 2. ST depresi horisontal 3. ST depresi jungtional PENYAKIT JANTUNG KORONER

Perubahan gel T : 1. Gel T terbalik ( T inversi ) 2. Gel T bipasic 3. Gel T mendatar

2. Infark miokard a. Fase hiperakut Elevasi yang curam dari segmen ST Gelombang T yang tinggi dan lebar. Gel Q belum tampak. b. Fase akut: ST elevasi Q patologis/ Q wave

c. Recent T elevasi Gel Q patologis d. Fase old Gel Q patologis ( dalam Gel Q > 0,25 dari Gel R ) Segmen ST dan Gel T normal.

Menentukan lokasi infark Anterior di V2 – V4 Anteroseptal di V1 – V3 Anterolateral di I, AVL, V5 – V6 Anterior extensive di I, AVL, V1 – V6 Inferior di II, III, dan AVF Posterior di V1 – V2

Early repolarization

Unstable angina

Subendocardial ischemia. Anterolateral ST-segment depression

Acute inferior myocardial infarction

Acute anterolateral myocardial infarction

Acute anteroseptal myocardial infarction. Hyperacute T-wave changes are noted

Subendocardial ischemia. Anterolateral ST-segment depression

Acute inferoposterior myocardial infarction. ST segment elevation in II, III and aVF with ST depression in leads V 1 and V 2

High lateral infarction

Acute ST segment elevation Reciprocal ST segment depression

ST depression

Q Waves

Efek obat digitalis Depresi segmen ST Interval PR memanjang Sinus bradikardi

Obat anti aritmia (terutama quinidine) Efek : Interval QT memanjang

Hiperkalemia Gelombang T tinggi dan tajam

Hipokalemia Gelombang U yang nyata

Hipercalsemia Interval QT memendek

Hipokalcemia Interval QT memanjang

MEREKAM EKG PERSIAPAN ALAT A. Alat 1. Mesin EKG lengkap 2. Jelly / kapas alkohol 3. Kertas EKG 4. Kertas tissue 5. Spidol B. Pasien Berbaring terlentang bila memungkinkan,tangan dan kaki tdk saling menyetuh keadaan pasien tenang

PENEMPATAN ELEKTRODE 1. Bersihkan area, beri jely lokasi elektroda 2. Pasang elektrode ditangan kanan (RA) & tangan kiri (LA), kaki kanan(N) dan kaki kiri (LF) 3. Bersihkan, beri jely dan pasang elektrode Procordial V1 : ICS IV garis sternal kanan V2 : ICS IV garis sternal kiri V3 : Pertenganhan V2 & V4 V4 : ICS V Mid Clavikula kiri V5 : ICS V Garis axila depan V6 : ICS V Garis axila tengah

LOKASI ELEKTRODA

Cara merekam 1.Nyalakan mesin EKG 2.Cek Kalibrasi 1 MV & kecepatan 25 mm/second 3.Tekan mode pilih otomatis atau manual 4.Tekan Run /Start Rekaman EKG dari Lead 1 – V6(12 lead) 5.Setelah selesai elektrode dilepas 6.Besihkan jelly dari tubuh pasien 7.Beritahu pasien bahwa perekaman sudah selesai 8.Catat dipinggir kertas EKG: Nama, No. Register, Tanggal & jam perekaman, nama perawat. 9.Bereskan alat - alat