CASE REPORT III THYFOID FEVER BAIQ YUNI RAHMANINGSIH J KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOHARJO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2017 Pembimbing : dr. Eva Musdalifah, Sp. A, M. Kes

15 Januari 2017Alloanamnesis Orang tua pasien ANAMNESIS

IDENTITAS PASIEN Nama : An. F Tempat dan tanggal lahir: Sukoharjo, 14 Oktober 2008 Jenis Kelamin: perempuan Usia: 8 Tahun  Nama Ayah: Tn. M Pekerjaan: Buruh Pendidikan: SMP Umur: 46 tahun  Nama Ibu: Ny. S Pekerjaan: IRT Pendidikan: SD Umur: 44 tahun  Alamat: Weru, Sukoharjo  Tanggal Masuk RS: 13 Januari 2017  Diagnosis Masuk: Demam tyfoid

ANAMNESIS Demam 14 hari naik turun Keluhan Utama Pilek Mual Muntah Nyeri perut BAK sering dengan volume sedikit Keluhan tambahan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 14-2 HSMRS Dari anamnesis yang dilakukan tanggal 15 januari 2017 pasien mengeluh demam sudah 2 minggu sejak tanggal 28 desember 2016 jam 8 malam. Keesokan harinya pasien mengeluh sakit perut, muntah 4 kali kira-kira ½ gelas belimbing berisi sisa makanan, BAB (+), diare (-), BAK (+) warna kuning jernih, nafsu makan dan minum masih baik. Pasien akhirnya dibawah ke PKU Cawas dan dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil leukosit 15.2, hemoglobin 14.8, hematokrit 42, trombosit 511. Pasien akhirnya diberi obat penurun panas oleh dokter. Setelah 3 hari pasien merasa keluhannya membaik. Tanggal 2 januari 2017 pasien mengeluh demam kembali selama 3 hari dan akhirnya dibawa ke bidan dan diberi obat penurun panas dan keluhannya membaik selama 3 hari.

Tanggal 9 januari 2017 pasien dibawa ke PKU lagi karena keluhan sakit perut dan sedikit demam, muntah (+) sebanyak 4 kali sejumlah ¼ gelas belimbing, muntah dialami jika pasien mengkonsumsi makanan dan minuman. Dari PKU pasien diberikan obat cefadroxil (2x1), paracetamol, dan obat puyer (3x1). Ibu pasien juga mengatakan anaknya alergi terhadap obat kotrimoksazol. Pada tanggal 11 januari 2017 pasien kontrol kembali ke PKU dengan keluhan demam, sakit perut, dan muntah 4 kali sejumlah ¼ gelas belimbing berisi sisa makanan dan minuman. Selama 2 minggu, saat demam pasien tidak disertai dengan menggigil, mengigau (-), kejang (-) kesadaran menurun, bintik merah dikulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB hitam (-).

1HSMRS Pasien mengeluh demam naik turun, sakit perut, dan muntah 5 kali sejumlah ¼ gelas belimbing berisi sisa makanan dan minuman. BAK (+) yang sering dengan volume sedikit (anyang- anyangan), BAB (+) seperti biasa warna kuning saat demam pasien tidak disertai dengan menggigil, mengigau (-), kejang (-) kesadaran menurun, bintik merah dikulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB hitam (-).

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG HMRS Pasien merasa demam sudah menurun, tetapi gejala seperti nyeri perut terutama bagian tengah dan mual muntah masih dialami sehingga pasien dibawa ke poli anak RSUD Sukoharjo. Adapun keluhan lain seperti pilek (+) sedikit, batuk (-), mual (+), muntah (+) 2 kali ¼ gelas belimbing berisi sisa makanan dan minuman, nyeri perut (+). BAK (+) yang sering dengan volume sedikit, BAB (+) seperti biasa warna kuning, diare (-) mimisan (-), gusi berdarah (-), nafsu makan dan minum menurun.

KESAN -Demam 14 hari naik turun -Pilek -Mual -Muntah -Nyeri perut -BAK sering dengan volume sedikit

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Riwayat penyakit demam berdarah : disangkal Riwayat mimisan : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi obat dan makanan : diakui (obat kotrimoksazol) Riwayat Kejang : disangkal Riwayat Demam Typhoid : diakui, namun rawat jalan Riwayat Malaria : disangkal Riwayat berpergian ke daerah endemis : disangkal Riwayat diare : disangkal Kesan: Pasien memiki riwayat alergi obat kotrimoksazol dan pernah mengalami sakit demam typhoid namun tidak sampai mondok di rumah sakit.

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA YANG DITURUNKAN -Riwayat demam tyfoid : disangkal -Riwayat kejang demam : disangkal -Riwayat kejang tanpa demam : disangkal -Riwayat batuk lama : disangkal -Riwayat asma : diakui (ibu pasien) -Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal -Riwayat tekanan darah tinggi : diakui (kakek pasien) -Riwayat kencing manis : disangkal -Riwayat penyakit liver : disangkal -Riwayat penyakit jantung : disangkal Kesan: Terdapat riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan, namun tidak berhubungan dengan penyakit pasien sekarang

POHON KELUARGA Kesan: Terdapat riwayat penyakit keluarga berupa penyakit asma dari ibu pasien dan tekanan darah tinggi dari kakek pasien namun tidak berhubungan dengan penyakit sekarang.

RIWAYAT PRIBADI Riwayat Kehamilan dan Persalinan : Riwayat Kehamilan Ibu Pasien Ibu P2A0 hamilsaat usia 27 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 3 bulan kemudian rutin kontrol kebidan sebulan sekali. Saat kontrol ibu mendapat vitamin yang selalu dihabiskan. Selama hamil ibu tidak merasakan mual, muntah dan pusing yang menggangu aktivitas sehari-hari pada trimester 1. Selama kehamilan tidak ada riwayat trauma, perdarahan maupun infeksi selama kehamilan. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran normal yaitu sekitar 120/80 mmHg. Berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal.

RIWAYAT PRIBADI Riwayat Kehamilan dan Persalinan : Riwayat persalinan ibu pasien Ibu melahirkan anaknya dibantu oleh bidan. Umur kehamilan 38 minggu dan lahir cukup bulan, dengan berat 2900 gram, panjang 48cm. Pada saat lahir bayi langsung menangis, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.

RIWAYAT PRIBADI Riwayat Kehamilan dan Persalinan : Riwayat paska lahir pasien Bayi laki-laki lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak biru dan tidak kuning, mendapat ASI pada hari pertama, Berak dan kencing kurang dari 24 jam. Kesan: Riwayat ANC, riwayat persalinan, dan riwayat PNC baik.

RIWAYAT MAKANAN : 16 Umur 0-6 bulan : ASI eksklusif Umur 6-8 bulan : ASI + bubur susu 3x sehari 1 mangkuk kecil (selalu habis) Umur 9-12 bulan : ASI+ nasi tim + sayuran yang dipotong kecil- kecil 1 dan buah buahan 3x sehari mangkuk kecil (selalu habis) Umur 1-2 tahun : ASI+ nasi 3x sehari mangkuk kecil dengan lauk dan sayur (selalu habis). Umur 3-6 tahun : Susu + nasi 3x sehari mangkuk dengan lauk, buah dan sayur (selalu habis). Umur 7-8 tahun : Susu + makanan dewasa 1 piring 3x sehari dengan lauk, buah dan sayur (selalu habis). Kesan: Pasien mendapat ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan baik sesuai usia.

PERKEMBANGAN

KEPANDAIAN  4 tahun : Sekolah TK dan bisa mengikuti pelajaran seperti teman sebayanya  6 tahun : Masuk SD dan bisa mengikuti pelajaran seperti teman sebayanya, tidak pernah tinggal kelas, sering mendapat juara kelas Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial baik sesuai usia.

VAKSINASI Kesan : Vaksinasi dasar dan ulangan dilakukan secara lengkap sesuai PPI JenisDasarUlangan Hepatitis B4 kaliPada umur : 0, 2, 3, 4 Posyandu - BCG1 kaliPada umur : 1 bulan Posyandu - DPT3 kaliPada umur : 2, 3, 4 Posyandu 1 Polio4 kaliPada umur : 0, 2, 3, 4 Posyandu 1 Campak1 kali9 bulanPosyandu 1

SOSIAL EKONOMI DAN LINGKUNGAN Sosial Ekonomi Ayah seorang buruh yang tiap bulan gajinya = Rp ,- dan Ibu seorang Ibu Rumah Tangga dan keluarga merasa cukup dengan penghasilan tersebut.

LINGKUNGAN  Rumah pasien berada di lingkungan padat penduduk.Rumah pasien juga berada dekat dengan sungai 80 meter.Pasien tinggal bersama kedua orangtua, rumah pasien memiliki 6 ruang yang terdiri dari 1 ruang tamu, dapur, 1 kamar mandi dan 3 kamar tidur. Kamar mandimenyatu dengan WC. Pakaian selalu dicuci 1 hari sekali. Rumah memiliki atap yang terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari keramik. Ventilasi udara dan penerangan cukup. Jarak antara rumah dengan septi tank kurang lebih 12 meter. Sumber air yang digunakan adalah air sumur yang dekat dengan rumah. Air sumur yang digunakan untuk mandi, minum dan mencuci pakaian. Air sumur yang digunakan jernih dan tidak berbau. Sampah selalu dibuang dan dibakar di kebun belakang rumah. Di depan rumah sering ada yang berjualan makanan keliling dan pasien sering membelinya. Keluarga dan tetangga tidak ada yang sedang sakit serupa seperti pasien.

PERSONAL HYGIENE Pasien selalu mencuci tangan sebelum makan dan mencuci tangan sebelum dan sesudah dari kamar mandi, tetapi pasien sering jajan sembarangan di sekitar rumah dan di sekolah Kesan: Sosial ekonomi dan lingkungan baik dan personal hygine pasien kurang baik.

ANAMNESIS SISTEM  Serebrospinal : nyeri kepala (-), demam (+), penurunan kesadaran (-)  Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)  Respiratorius : Batuk (-), pilek (+), sesak (-), mimisan (-), gusi berdarah (- ), bibir berdarah (-)  Gastrointestinal : Nyeri perut (+), mual (+), muntah (+) air dan sisa makanan), kembung (-), BAB (+) normal, diare (-), kontipasi (-)  Urogenital : BAK sedikit-sedikit dan sering, nyeri saat BAK (-)  Integumentum : pucat (-),bintik merah (-), kuning ( -)  Muskuloskeletal : Nyeri otot (- ), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas (-), nyeri sendi (-) Kesan : Didapatkan gangguan serebrospinal, respiratorius, gastrointestinal, dan urogenital.

KESAN UMUM Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Kompos mentis Suhu badan : 37,3 0 C HR : 124 x/menit, Pernapasan : 24 x/menit TD : 95/65 Kesan : Keadaan umum cukup, kesadaran kompos mentis, pasien tidak demam

STATUS GIZI Status Gizi -Bb : 21 kg - Tb : 117 cm - Lingkar Kepala : 50 cm Index quetelet : BB (kg) /TB (cm) x /117 x 100 = 17.9 BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = 21/(1,17) 2 kg/m2=15,34 kg/m2 BMI // U : diantara median dan -2 SD (Gizi Baik) BB // U :diantara median dan -2 SD (normal) TB // U : diantara median dan -2 SD (normal) Kesan : Status gizi pasien baik, BB dan TB normal sesuai umur.

BMI/U Kesan : Berada di antara median dan -2SD (normal)

TB // U Kesan : TB // U  Berada di antara median dan -2 SD (Normal)

BB // U BB // U  Berada diantara garis median dan -2 SD (normal)

PEMERIKSAAN FISIK  PEMERIKSAAN FISIK  Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), petekie (-)  Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran  Otot : Kelemahan (-), atrofi (-), nyeri otot (-)  Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulang  Sendi : Gerakan bebas  Kesan: Tidak didapatkan kelainan pada pemeriksaan kulit, kelenjar limfe, otot, tulang dan sendi Kesan: Tidak didapatkan kelainan pada pemeriksaan kulit, kelenjar limfe, otot, tulang dan sendi

PEMERIKSAAN KHUSUS Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada peningkatan vena jugularis Thoraks : Simetris, retraksi suprasternal (-) interkostal (-)subkostal (-) ketinggalan gerak (-) Jantung : batas jantung: Inspeksi: Iktus kordis tak tampak Palpasi : Tidak kuat angkat Perkusi : Kanan atas : SIC II Linea parasternal dekstra Kanan bawah : SIC IV Linea parasternal dekstra Kiri atas : SIC II Linea parasternal sinistra Kiri bawah : SIC V Linea midclavicula sinistra Auskultasi : Suara jantung I-II interval neumoc, bising jantung (-). Kesan : leher, thoraks, dan jantung dalam batas normal

PEMERIKSAAN PARU KananDEPANKiri Simetris (+), retraksi (-)InspeksiSimetris (+), retraksi (-) Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+) PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+) SonorPerkusiSonor SDV (+/+), Ronkhi(-), wheezing (-)AuskultasiSDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-) KananBELAKANGKiri Simetris (+)InspeksiSimetris (+) Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+) PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+) SonorPerkusiSonor SDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing(-)AuskultasiSDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-) Kesan : Pemeriksaan paru dalam batas normal

ABDOMEN  Abdomen : Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-) Auskultasi : Supel, Peristaltik (+) Perkusi : Timpani (+), meteorismus (-), pekak beralih (-), asites (-) Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (+), turgor kulit menurun (-)  Hati : Hepatomegali (-)  Limpa : Splenomegali (-)  Anogenital : Warna kulit sawo matang, rambut mons pubis (-), labia mayor dan labia minor dalam batas normal Kesan : Pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan pada bagian tengah perut, sedangkan pada hati, limpa, dan anogenital dalam batas normal.

EKSTREMITAS DAN STATUS NEUROLOGIS LenganTungkai KananKiriKananKiri GerakanBebas TonusNormal TrofiEutrofi Clonus-- Reflek fisiologisBiseps(+), triceps (+)Patella (+), achilles (+) Reflek patologisHoffman (-), tronmer (-) Babinski (-), chaddock (-), gordon (- ) Meningeal signKaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-) SensibilitasNormal Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-),a. Dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill time < 2 detik. Kesan : Pemeriksaan ekstremitas dan status neurologis dalam batas normal

Kesan : Kepala, mata, hidung, telinga dan gigi dalam batas normal sedangkan mulut didapatkan lidah kotor.  Kepala : Normocephal 50 cm (50-53 cm), rambut hitam, tidak mudah dicabut  Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+), isokor (+ /+) 2mm, mata cowong (-/-)  Hidung : Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (- /-)  Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)  Mulut : lidah kotor (+) perdarahan gusi (-), perdarahan bibir ( -), sianosis (-)  Gigi : calculus (-), caries (-)

HASIL LABORATORIUM 13 JANUARI 2017 Kesan: Hasil pemeriksaan darah rutin menunjukkan trombositosis, neutrofilia, limfositopenia, uji widal (+) dengan titer S. Para Typhi BO 1/160 dan S. Para Typhi BH 1/320.

RINGKASAN AnamnesisPemeriksaan fisikPemeriksaan lab  Demam 14 hari, pilek mual, muntah nyeri perut, BAK sering dengan volume sedikit,.  Pasien memiki riwayat alergi obat kotrimoksazol dan pernah mengalami sakit demam typhoid namun tidak sampai mondok di rumah sakit.  Terdapat riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan, namun tidak berhubungan dengan penyakit pasien sekarang.  Riwayat ANC baik, persalinan dan PNC baik. KU : Sedang, CM VS : HR:124x/m TD: 95/65 Suhu: 37,3 0 C RR: 24x/m Mata: edema palpebrae (-/-), mata cowong (-) Mulut : lidah kotor (+), bibir kering (-) Thoraks: efusi pleura (-), pulmo dan cor dalam batas normal Hasil pemeriksaan darah rutin menunjukkan trombositosis, neutrofilia, limfositopenia,

 Pasien mendapat ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan baik sesuai usia.  Motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial baik sesuai usia.  Vaksinasi dasar dan ulangan dilakukan secara lengkap sesuai PPI  Sosial ekonomi dan lingkungan baik dan personal hygine pasien kurang baik.  Didapatkan gangguan serebrospinal, respiratorius, gastrointestinal, dan urogenital. Abdomen: Hepatomegali (-), Acites (-) turgor kulit baik, Nyeri tekan (+) Ekstremitas: Akral atas dan bawah hangat uji widal (+) dengan titer S. Para Typhi BO 1/160 dan S. Para Typhi AH 1: 320.

DAFTAR MASALAH. Aktif: Anamnesis: -Demam 14 hari -Mual -Muntah -Nyeri perut -BAK sering dengan volume sedikit Pemeriksaan fisik: -Kesadaran kompos mentis -Suhu 37,3o C, HR 124x/menit, RR 24x/menit, TD 95/65 -Tidak didapatkan tanda-tanda dehidrasi -Terdapat lidah kotor -Terdapat nyeri tekan pada perut -Pemeriksaan laboratorium: Darah rutin menunjukkan trombositosis, neutrofilia, limfositopenia, uji widal (+). dan peningkatan titer para typhi BO 1/160 dan para typhi BH 1/320

DAFTAR MASALAH Inaktif Pasien selalu mencuci tangan sebelum makan dan mencuci tangan sebelum dan sesudah dari kamar mandi, tetapi pasien sering jajan sembarangan di sekitar rumah dan di sekolah

DAFTAR MASALAH Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :  Demam tyfoid

A.Rencana Tindakan -Bed rest untuk pasien -Evaluasi keadaan umum, tanda-tanda vital (nadi, suhu dan frekuensi pernafasan) B.Rencana penegakan diagnosis -Pemeriksaan darah dan urin rutin Rencana pengelolaan

C.Rencana Terapi Infus RL : (10 kg x 100 cc) + (10x50)+ (1x20) = =1520/24= 63.3/4=15.8=16 tpm makro -Inj. Cefotaxim (Dosis: mg/kgBB/hari IV) = 50 x 21 kg = 1050/3mg sd 2100/3mg= 350mg sd 700 mg= 500 mg/8j - Inj. Ranitidin (Dosis: 1 mg/kgBB IV) = 1mg x 21kg = 21mg = 20mg/8j - Inj Ondancentron (Dosis: 0,1 mg/kgBB) = 0,1mg x 21kg = 2.1mg= 2 mg/8j -Paracetamol syrup (Dosis: 10 mg/ kgBB 4-5 H Oral) = 10mg x 21 kg = 210 mg = 210/120mg =1,75 cth= 1 3/4 cth/ 5 jam Rencana pengelolaan

RENCANA EDUKASI  - Memberitahukan orang tua untuk mengawasi anak untuk istirahat yang cukup.  -Motivasi pasien untuk minum banyak supaya membantu menurunkan demam.  -Menjaga hygienitas makanan pasien serta menjaga hygienitas orang tua ketika akan memberi makan ke pasien.

FOLLOW UP

14 Januari 2017 BB: 21 kg S/ Demam (-), Mual (+), Muntah (+) 1x, Nyeri perut berkurang, batuk (-), pilek (-), BAB (+), BAK (+) O/ Vital Sign: HR:90 x/mnt, S: 36.5°C, RR: 20x/mnt, TD:90/60 mmHg KU: CM,sedang Kepala : CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-), air mata sedikit (-), mukosa bibir basah, lidah kotor (+) Leher : PKGB (-) Thorax : Bj I.II reguler, SDV +/+, Ronkhi -/-, Whezzing -/- Abdomen : Supel(+), peristaltik(+), turgor kulit baik, nyeri tekan (+), meteorismus (-) Ekst : Hangat (+), oedem (-) A/ Demam tyfoid 1.RL 20 tpm makro 2.Cefotaxim 500 mg/12 jam 3.Ranitidin 20 mg/12 jam 4.Ondansentron 2 mg/12 jam 5.Paracetamol 1 3/4cth/ 5 jam kp demam

15 Januari 2017 BB: 21 kg / Demam (-), Mual (-), Muntah (-), Nyeri perut (-), batuk (-), pilek (-), BAB (+), BAK (+) O/ Vital Sign: HR:100 x/mnt, S: 36.0°C, RR: 20x/mnt, TD:90/60 mmHg KU: CM, cukup Kepala : CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-),air mata sedikit (-), mukosa bibir basah,, lidah kotor (+) Leher : PKGB (-) Thorax : Bj I.II reguler, SDV +/+, Ronkhi -/-, Whezzing -/- Abdomen : Supel(+), peristaltik(+),turgor kulit baik, nyeri tekan (-), meteorismus (-) Ekst : Hangat (+), oedem (-) A/ Demam tyfoid membaik 1.RL 20 tpm makro 2.Cefotaxim 500 mg/12 jam 3.Ranitidin 20 mg/12 jam 4.Ondansentron 2 mg/12 jam 5.Paracetamol 1 3/4cth/ 5 jam kp demam

16 Januari 2017 BB: 21 kg S/ Demam (-), Mual (-), Muntah (-), Nyeri perut (- ) batuk (-), pilek (-), BAB (+), BAK (+) O/ Vital Sign: HR:100 x/mnt, S: 36.7°C, RR: 24x/mnt, TD:90/60 mmHg KU: CM, cukup Kepala : CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-),air mata sedikit (-), mukosa bibir basah,, lidah kotor (-) Leher : PKGB (-) Thorax : Bj I.II reguler, SDV +/+, Ronkhi -/-, Whezzing -/- Abdomen : Supel(+), peristaltik(+), turgor kulit baik, nyeri tekan (-), meteorismus (-) Ekst : Hangat (+), oedem (-) A/ Demam tyfoid membaik 1.RL 20 tpm makro 2.Cefotaxim 500 mg/12 jam 3.Ranitidin 20 mg/12 jam 4.Ondansentron 2 mg/12 jam 5.Paracetamol 1 3/4cth/ 5 jam kp demam Terapi pulang 1.Cefixime 2x60 mg selama 5 hari

TERIMAKASIH