KOMPLIKASI FRAKTUR Pembimbing : Dr.dr.Charles A Simanjuntak, Sp.OT (K) Spine, M.Pd Oleh : Yandri Aditya Patam, S.Ked

PENDAHULUAN Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan PENYEBAB FRAKTUR TERBANYAK : TRAUMA (LANGSUNG DAN TIDAK LANGSUNG HASIL RISKESDAS 2007 FRAKTUR KARENA CEDERA peristiwa terjatuh yang mengalami fraktur sebanyak orang (3,8%), kasus kecelakaan lalu lintas, yang mengalami fraktur sebanyak orang (8,5%) trauma benda tajam/tumpul, yang mengalami fraktur sebanyak 236 orang (1,7%)

TULANG ANATOMI Tulang aksial dan tulang apendikular Secara garis besar ; 1. Tulang panjang 2. Tulang pendek 3. Tulang pipih

Komponen penyusun tulang Tulang : sel, matriks protein dan deposit mineral Sel-sel : osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas : pembentukan tulang dengan mensekresikan matriks tulang Osteosit : terlibat dalam pemeliharaan fungsi tulang dan terletak dalam osteon Osteoklas : berperan dalam penghancuran, resorpsi dan remodeling tulang

Berdasarkan histologi Tulang imatur dari osifikasi endokondral secara perlahan-lahan menjadi tulang yang matur, mengandung jaringan kolagen dengan substansi semen dan mineral yang lebih sedikit dibanding dengan tulang matur. Tulang matur (mature bone, lamellar bone) ditandai dengan sistem Haversian atau osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks yang tebal, kurang mengandung sel dan lebih banyak susbtansi semen dan mineral dibanding dengan tulang imature.

Fisiologi fraktur  Mendukung jaringan tubuh  memberikan bentuk tubuh.  Melindungi organ tubuh dan jaringan lunak.  Memberikan pergerakan  Membentuk sel-sel darah merah  Menyimpan garam mineral

FRAKTUR terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total / parsial yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan, sering diikuti oleh kerusakan jaringan lunak. DEFINISI

ETIOLOGI 1. Peristiwa trauma kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan ; kekuatan langsung (patah ditempat tsb) dan tidak langsung (tempat yang jauh dari lokasi terkena) 2. Fraktur kelelahan atau tekanan Letih karena otot tidak dapat mengabsorbsi energi : kelelahan berjalan 3. Fraktur patologik oleh tekanan yang normal karna tulang itu sendiri lemah (tumor) atau karna tulang itu sangat rapuh (penyakit Paget)

GEJALA KLINIS  pembengkakan  deformitas  kekakuan gerak yang abnormal  krepitasi  kehilangan fungsi  rasa sakit

KLASIFIKASI FRAKTUR KOMPLIT INKOMPLIT FRAKTUR KOMPLIT FRAKTUR BERDASARKAN HUBUNGAN DENGAN DUNIA LUAR FRAKTUR BERDASARKAN ARAH FRAKTUR BERDASARKAN JUMLAH FRAKTUR BERDASARKAN KEDUDUKAN PERGESERAN FRAKTUR BERDASARKAN LOKASI PADA AKSIS

FRAKTUR INKOMPLIT  Fraktur inkomplit adalah patahnya tulang hanya pada satu sisi saja (fraktur greenstick dan fraktur torus). Sering pada anak-anak FRAKTUR GREENSTICKFRAKTUR TORUS

FRAKTUR KOMPLIT  Fraktur komplit adalah patah pada seluruh garis tengah tulang, luas dan melintang. Sering pada dewasa Berdasarkan dengan hubungan dengan dunia luar ; terbuka(derajat I,II dan III) dan tertutup Berdasarkan dengan arah fraktur tulang ; transversal, oblik, spiral, impaksi, dan avulsi

Berdasarkan dengan jumlah fragmen ; segmental, kominutif, multipel Berdasarkan dengan kedudukan pergeseran ; menyebabkan peralihan tulang, pemendekan tulang, pembentukan sudut angulasi, rotasi, dan perubahan alignment Berdasarkan denganl okasi pada tulang fisis

PATOFISIOLOGI  Adanya penyebab  terputusnya kontinuitas jaringan sendi, tulang dan kulit  merangsang nociseptor  histamin, bradikinin dan prostatglandin  merangsang serabut A-delta  rangsangan nyeri ke sum-sum tulang belakang yang dihantarkan oleh serabut-serabut saraf aferen yang masuk ke spinal melalui “dorsal root” dan sinaps pada dorsal horn.  Impuls-impuls nyeri menyeberangi sum-sum belakang pada interneuron-interneuron dan bersambung dengan jalur spinal asendens, yaitu spinothalamic tract (STT) dan spinoreticuler tract (SRT).

 Nyeri  susunan syaraf otonom  mengaktifasi norepinephrin dan sarap simpatis  mengaktifasi RAS di hipothalamus  mengaktifkan kerja organ tubuh  REM menurun  gangguan tidur  Akibat nyeri menimbulkan keterbatasan gerak (imobilisasi)

PENEGAKAN DIAGNOSIS  Anamnesa Bila tidak ada riwayat trauma, berarti fraktur patologis. Trauma : kapan terjadinya, jenisnya, berat-ringannya trauma, arah trauma dan posisi pasien atau ekstremitas yang bersangkutan (mekanisme trauma).  Pemeriksaan Umum Dicari kemungkinan komplikasi umum  Pemeriksaan Status Lokalis  Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan status lokalisata  Look 1. Deformitas (penonjolan yang abnormal) 2. Functio laesa (tidak dapat berjalan) 3. Lihat juga ukuran panjang tulang, bandingkan kiri dan kanan  Feel 1. Temperatur (meningkat?) 2. Nyeri tekan 3. Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma 4. Refilling (pengisian) arteri pada kuku.  Move 1. Krepitasi 2. Nyeri ? 3. range of joint movement dan kekuatan.

KOMPLIKASI FRAKTUR KOMPLIKASI KOMPLIKASI SEGERA KOMPLIKASI DINI KOMPLIKASI LANJUT Komplikasi segera : saat terjadinya fraktur atau segera setelahnya komplikasi dini : beberapa hari setelah kejadian komplikasi lambat : lama setelah patah tulang. Ketiganya dibagi lagi masing-masing menjadi komplikai lokal dan umum

KOMPLIKASI SEGERA  KULIT 1. mengalami aberasi  segera bersihkan untuk cegah terjadinya kerusakan yang menyebabkan timbulnya pigmentasi residual pada proses re-epitelisasi. 2. Pembengkakan  VASKULAR 1. tidak adanya nadi 2. CRT menurun 3. sianosis distal 4. hematoma yang lebar 5. serta dingin pada ekstremitas

 TRAUMA PADA ARTERI 1.Terputusnya arteri Robekan arteri yang total : beretraksi dan menghentikan perdarahan secara spontan, sedangkan robekan yang tidak total : menyebabkan perdarahan, sehingga ditemukan hematoma lokal dan iskemik. Robekan arteri tidak total dapat mengakibatkan hematoma pulsasi (aneurisma palsu). 2. Spasme arteri Spasme arteri sekunder dapat memisahkan bagian proksimal dan distal arteri kolateral yang mengakibatkan iskemik yang luas pada bagian distal. 3. Penekanan arteri Penekanan arteri dapat disebabkan secara iatrogenik akibat lilitan gips/pembalut eksterna yang terlalu kuat dan pembengkakan progresif pada permukaan dalam yang tertutup 4. Trombosis arteri Setelah trauma arteri yang menyebabkan oklusi persisten, dapat terjadi sekuele berupa trombosis. Arteriosklerosis terjadi karena kerusakan akibat trombosis arteri pasca trauma.

 TRAUMA PADA VENA Trombosis vena dan Emboli paru  Faktor utama terjadinya percepatan trombosis adalah adanya vena yang statis oleh karena penekanan vena lokal pada posisi baring atau akibat balutan yang terlalu kuat.  Vena yang statis diperburuk oleh otot yang tidak aktif yang dalam keadaan normal mempunyai pompa balik. Setelah suatu fraktur, vena mengalami flebotrombosis. Trombus yang tidak melekat erat pada dinding vena akan terlepas, masuk melewati paru-paru menyebabkan timbulnya emboli paru.

Jenis KomplikasiLokalUmum Segera-Kulit dan otot: berbagai vulnus (abrasi, sayatan, dll), kontusio, avulsi -Vaskular : terputus, kontusio, perdarahan -Organ dalam : jantung paru-paru, hepar, limpa (pada fraktur kosta), buli- buli (pada fraktur pelvis -Neurologis : otak, medulla spinalis, kerusakan saraf perifer -Trauma multipel -Syok

KOMPLIKASI DINI  Nekrosis kulit Akibat trauma sejak awal atau oleh karena tekanan tulang pada kulit dan jaringan lunak akan menyebabkan nekrosis pada kulit dan jaringan lunak lainnya.  Iskemik Volkmann terjadi pada jaringan lunak akibat adanya tekanan pada arteri. Komplikasi lain yang timbul pada jaringan lunak seperti gangren atau trombosis vena juga dapat menyebabkan kerusakan serta nekrosis pada jaringan lunak.

KOMPLIKASI DINI KOMPLIKASI PADA SENDI (artritis septik)  Pada fraktur terbuka intra-artikuler dan setelah operasi terbuka suatu fraktur intra-artikuler dapat ditemukan komplikasi hebat berupa artritis septik.  Walaupun dilakukan penanganan secara awal dan efektif, artritis septik dapat menyebabkan destruksi tulang rawan artikuler yang berkembang menjadi penyakit degeneratif sendi.

KOMPLIKASI DINI  KOMPLIKASI PADA TULANG Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan medula tulang karena infeksi piogenik.  Tingkat higienis yang masih rendah dan pengertian mengenai pengobatan yang belum baik  Diagnosis yang sering terlambat sehingga biasanya berakhir dengan osteomielitis kronis  Banyaknya penderita dengan fraktur terbuka yang datang terlambat dan biasanya datang dengan komplikasi osteomielitis.

 Fraktur terbuka: dapat terjadi kerusakan jaringan yang mengenai seluruh lapisan termasuk tulang pada bagian yang mengalami fraktur. Penanganan fraktur terbuka bertujuan mengurangi terjadinya osteomielitis akut dan penyulitnya, osteomielitis kronik delayed union dan nonunion.  Fraktur tertutup: dapat terinfeksi setelah operasi terbuka karena pemasangan implan traksi kontinu atau fiksasi eksterna. Tulang di sekitar pin tidak hanya mengalami nekrosis tetapi juga dapat terjadi infeksi dan membentuk sekuester.

KOMPLIKASI SEGERA  Nekrosis avaskuler tulang Nekrosis avaskuler tulang pasca trauma biasanya disebabkan oleh terputusnya pembuluh darah yang mengantarkan nutrisi. Komplikasi yang dapat terjadi berupa delayed union, disebabkan oleh suplai darah yang tidak adekuat pada bagian yang mengalami fraktur.  Sindrom Kompartemen terjebaknya otot, tulang, saraf dan pembuluh darah dalam jaringan parut akibat suatu pembengkakan dari edema atau hematoma yang menekan otot, syaraf, dan pembuluh darah. Tanda khas : 5 P

KOMPLIKASI SEGERA  SINDROM EMBOLI LEMAK sel –sel lemak yang dihasilkan sumsum tulang kuning  masuk pada aliran darah (sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karena katekolamin )  Globula lemak akan bergabung dengan trombosit membentuk emboli  menyumbat pembuluh darah kecil -- > tek. Pem. darah meningkat(gagal jantung, edem dan gangguan peredaran darah) dan menyebabkan tingkat oksigen dalam darah rendah yang ditandai dengan gangguan pernapasan, takikardi, hipertensi, takipneu, demam dan perubahan kepribadian. Lemak bebas dapat ditemukan dalam urine bila emboli mencapai ginjal dapat terjadi gagal ginjal

KOMPLIKASI SEGERA  Tetanus disebabkan oleh Clostridium tetani yang merupakan salah satu komplikasi trauma terbuka. Masa inkubasi tetanus antara hari. Efek neurotoksin diawali dengan kejang tonik  klonik, kontraksi otot skeletal (spasme tetanik). Spasme otot leher : opistotonus spasme otot mulut : trismus spasme otot muka : risus sardonikus Spasme otot interkostal dan diafragma yang menyebabkan asfiksia yang bersifat fatal.

Komplikasilokalumum Dini-Nekrosis: kulit- otot, sindrom kompartemen, trombosis, infeksi sendi, osteomielitis -Sindrom emboli lemak -Emboli paru -Tetanus

KOMPLIKASI LAMBAT  Delayed union fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3- 5 bulan (3 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah) Gambaran klinis 1.Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu berjalan 2.Terdapat pembengkakan 3.Nyeri tekan 4.Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur 5.Pertambahan deformitas

 Pemeriksaan radiologis 1. Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur 2. Gambaran kista pada ujung-ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang 3. Gambaran kalus yang kurang di sekitar fraktur

KOMPLIKASI LAMBAT  Non union adanya konsolidasi pada fase pembentukan kalus yang dimulai minggu ke 4-8 dan berakhir pada minggu ke 8-14 setelah tejadinya fraktur (pseudoarthros) Gambaran klinis 1. Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada 2. Gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebut pseudoartrosis 3. Nyeri tekan sedikit atau sama sekali tidak ada 4. Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama sekali 5. Pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen

 Pemeriksaan radiologis  Terdapat gambaran sklerotik pada ujung-ujung tulang  Ujung-ujung tulang berbentuk bulat dan halus  Hilangnya ruangan meduler pada ujung-ujung tulang  Salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung (pseudoartrosis)

Penyebab Nonunion Dan Delayed Union  Vaskularisasi yang kurang pada ujung-ujung fragmen  Reduksi yang tidak adekuat  Imobilisasi yang tidak adekuat Waktu imobilisasi yang tidak cukup  Infeksi  Distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan  Interposisi jaringan lunak di antara kedua fragmen  Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen  Destruksi tulang  Disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia  Kerusakan periosteum yang hebat  Fiksasi interna yang tidak sempurna  Delayed union yang tidak diobati  Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan  Terdapat benda asing diantara kedua fraktur

KOMPLIKASI LAMBAT  Mal union Keadaan dimana fraktur sembuh pada saatnya tetapi terdapat deformitas yang berbentuk angulasi, varus/valgus, pemendekan, atau menyilang  Gambaran klinis 1. Deformitas dengan bentuk yang bervariasi 2. Gangguan fungsi anggota gerak 3. Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi 4. Ditemukan komplikasi seperti paralisis tardi nervus ulnaris 5. Osteoartritis apabilaterjadi pada daerah sendi 6. Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas

 Pemeriksaan radiologis Pada foto rontgen terdapat penyambungan fraktur tetapi dalam posisi yang tidak sesuai dengan keadaan yang normal. Etiologi : 1. Fraktur tanpa pengobatan 2. Pengobatan yang tidak adekuat 3. Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik 4. Pengambilar keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan 5. Osifikasi prematur pada lempeng epifisis karena adanya trauma

KOMPLIKASI LAMBAT  Myositis ossificans kalsifikasi dan masa tulang berkembang di dalam otot. Manifestasi : nyeri pembengkakan fokal kontraksi sendi/otot Pembatasan pergerakan pada sendi Massa ini merupakan suatu hematoma yang bersifat radiolusen tapi pada pemeriksaan radiologis ditemukan adanya osifikasi yang luas. Gambaran mikroskopik lesi pada stadium ini menyerupai osteosarkoma.

KOMPLIKASI LAMBAT  Ruptur tendon lanjut setelah penyembuhan fraktur metafisis yang ireguler pada bagian korteks, pembungkus tendo menjadi kasar akibatnya tendo menjadi rusak dan mengalami gesekan dan akhirnya terjadi ruptur.  Tardy nerve palsy Valgus pada siku akibat malunion/nonunion dari suatu fraktur, menyebabkan nervus ulnaris tertarik dan mengalami gesekan antara saraf dan bagian distal humerus pada posisi fleksi dan ekstensi siku. Setelah tahun saraf menebal karena adanya fibrosis intraneural sehingga ditemukan tanda dan gejala lesi pada nervus ulnaris

KomplikasilokalUmum Lama-Tulang : malunion, nonunion, delayed union, osteomielitis, gangguan pertumbuhan, fraktur rekuren -Sendi : ankilosis, penyakit degeneratif sendi pasca trauma -Miositis osifikan -Distrofi refleks -Kerusakan saraf Lama

KESIMPULAN  Fraktur : terputusnya kontinuitas tulang  fraktur terjadi jika tulang di kenai stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya, peristiwa trauma dan patologis.  Mekanisme : terjadiya trauma yang menyebabkan tekanan pada tulang  tulang tidak mampu meredam energy yang terlalu besar  Penanganan fraktur sesegera dan setepat mungkin sangat penting untuk mencegah dan meminimalisir komplikasi.  Komplikasi menurut waktu terdiri dari komplikasi segera, komplikasi awal dan komplikasi lanjut.