Raveinal Division of Allergy and Clinical Immunology Department of Internal Medicine FKUA/RS M Jamil Padang Anaphylaxis

Kasus Tuan W 65 tahun, di antar ke IGD RS jam dengan : KU : Tak sadar 20 menit yang lalu sebelum masuk RS RPK : - Dua puluh menit yll pasien makan obat karena sakit gigi. - Obat yg di makan, amoksisilin 500mg, asam mefenamat 500 mg dan dexametason 0,5 mg - Satu atau dua menit setelah makan obat pasien merasa gatal seluruh tubuh, diikuti mual, muntah, keringatan dan pasien tidak sadar - Keluarga kemudian membawa pasien ke RS terdekat. - Tidak ada riwayat alergi obat & asma PF : Kesad : soporos, nadi tak teraba, TD teraba, nafas 28 x/ menit, HR 132 x/ menit, paru : wheezing (+), ronki (-) hepar, lien tak teraba, ekstremitas hangat. EKG : sinus takikardi

Kasus Terapi : Oksigen 6 liter/menit NaCl 0,9 % : guyur (1 liter) Epinephrine 0,3 ml i.m Dexamethasone 1 amp i.v : TD 50/palp. nadi 120 x / menit, lemah Epinephrine 0,3 ml i.m Ranitidine 1 amp i.v Diphenhydramine 1 cc i.v : TD 70/50, nadi 108 x / menit. Kesad : somnolen, kontak (+) Dopamine drip di berikan 5-10  g/kg BB/mnt TD: 90/70, nadi : 96 x / menit, apati, kontak (+) Pasien di pulangkan besoknya dengan TD 130/80, nadi 80 x / menit, kesadaran komposmentis, aktifitas normal. Terapi pulang methylprednisolone 2 x 8 mg, cetirizine 1 x 10 mg untuk 3 hari

Anafilaksis merupakan reaksi alergi sistemik yang berat, dapat menyebabkan kematian, terjadi secara tiba-tiba sesudah terpapar oleh alergen atau pencetus lainnya

Anaphylaxis is a severe, life-threatening, generalized or systemic hypersensitivity reaction Anaphylaxis Allergic anaphylaxis Non-allergic anaphylaxis IgE-mediated anaphylaxis Non-IgE-mediated allergic anaphylaxis Johansson SGO, et al. Allergy 2001;56: What is anaphylaxis?

Mechanisms underlying human anaphylaxis Human anaphylaxis Immunologic Idiopathic Non-Immunologic IgE, FcεRI foods, venoms, latex, drugs Other blood products, immune aggregates, drugs Physical exercise, cold Other drugs Simon FER. J Allergy Clin Immunol 2006;117:367-77

Pengertian  Reaksi anafilaksis  Syok anafilaktik  Anafilaktoid

Reaksi Anafilaktik Respons klinis terhadap reaksi imunologik tipe I yang terjadi antara antigen dengan antibodi (IgE) Bila terjadi reaksi serupa tetapi tidak melalui jalur interaksi antigen antibodi Contoh : reaksi akibat radiografi kontras Reaksi Anafilaktoid

Mekanisme & Pencetus Anafilaksis Anafilaksis (melalui IgE) Antibiotik (penisilin, sefalosporin) Ekstrak alergen (bisa tawon, polen) Obat (analgetik, anestesi, thiopental, suksinilkolin) Enzim (kemopapain, tripsin) Serum heterolog (antitoksin tetanus, globulin antilimfosit) Protein manusia (insulin, vasopresin, serum)

Immune-mediated tissue damage. TYPE I

Penyebab Antibiotik Analgetik NSAID Zat warna Zat pengawet Serum Antibodi monoklonal Sitokin Hormon Zat kontras Venom & saliva Enzim Produk darah Anestesi lokal Makanan Produk lateks

Mekanisme & Obat Pencetus Anafilaksis Anafilaktoid (tidak melalui IgE) Zat penglepas histamin secara langsung : Obat (opiat, vankomisin, kurare) Cairan hipertonik (media radiokontras, manitol) Obat lain (dekstran, fluoresens) Aktivasi komplemen Protein manusia (imunoglobulin, & produk darah lainnya) Bahan dialisis Modulasi metabolisme asam arakidonat Asam asetilsalisilat Antiinflamasi nonsteroid

Reaksi Anafilaktik 1. Reaksi lokal - Urtikaria & angioedema. - Jarang menimbulkan kematian 2. Reaksi sistemik - Melibatkan berbagai organ. - Biasanya terjadi dalam 30 menit setelah paparan. - Dapat fatal

Gejala Klinis Anafilaksis (1) 1. Reaksi sistemik ringan Rasa gatal, hangat sering disertai rasa penuh di mulut dan tenggorokan Hidung tersumbat, bersin-bersin Edema di sekitar mata serta berair Kulit gatal Onset biasanya terjadi 2 jam setelah paparan antigen

Gejala Klinis Anafilaksis (2) 2. Reaksi sistemik sedang Serupa reaksi sistemik ringan disertai spasme bronkus &/atau edema saluran napas Sesak, batuk, dan mengi Angioedema, urtikaria menyeluruh, mual, dan muntah Gatal, badan terasa hangat, serta gelisah

Gejala Klinis Anafilaksis (3) 3. Reaksi sistemik berat Spasme bronkus, edema laring, serak, stridor, sesak, sianosis, henti napas Sakit menelan, kejang perut, diare, muntah Hipotensi, aritmia, syok, koma Kejang Terjadi mendadak Syok anafilaktik bagian dari reaksi sistemik berat

Gejala & Tanda Anafilaksis Berdasarkan Organ Sasaran Sistem Umum Prodromal Pernapasan - Hidung - Larings - Lidah - Bronkus Kardiovaskular Gastrointestinal Kulit Mata Susunan saraf pusat Gejala dan Tanda Lesu, lemah, rasa tak enak yang sukar dilukiskan, rasa tak enak di dada & perut, rasa gatal di hidung & palatum Hidung gatal, bersin, & tersumbat Rasa tercekik, suara serak, sesak napas, stridor, edema, spasme Edema Batuk, sesak, mengi, spasme Pingsan, sinkop, palpitasi, takikardia, hipotensi sampai syok, aritmia. Kelainan EKG : gelombang T datar, terbalik, atau tanda infark miokard Disfagia, mual, muntah, kolik, diare yang kadang disertai darah, peristaltik usus meninggi Urtika, angioedema di bibir, muka atau ekstremitas Gatal, lakrimasi Gelisah, kejang

Anafilaksis, kenapa harus tahu?  Bisa jadi fatal / kematian  Tak bisa diprediksi, tiba tiba  Dapat terjadi dimana saja  Kejadian makin sering  Aspek mediko legal ?

Epidemiologi : Prevalen anafilaksis : 1.1 : 2300 kunjungan ke emergency room di UK (Stewart & Ewan, 1996) 2.5.6/ pasien yang di rawat di RS (1991 – 92)  10.2/ (1994 – 95) (Sheik & Alves, 2000) kunjungan utk anafilaksis (Gupta, et al. 2003) kematian krn anafilkasis di UK 1992 – 2001 (Pumphrey, 2004)

Anafilaksis : studi populasi dalam 5 tahun  Insiden : 21 per orang per tahun  133 pasien kasus anafilaksis : pasien : 1 kejadian - 13 pasien : 2 kejadian - 4 pasien 3 kejadian  53% riwayat atopi  68% allergen teridentifikasi: makanan, obat & gigitan serangga.  52% dilakukan pemeriksaan alergi  7% pasien di rawat  1 pasien meninggal Yocum, et al. JACI 1999;104:452-6

Anafilaksis bisa jadi fatal  Penting mengenal gejalanyaa  Kenali dan hindarkan pencetusnya  Tahu tindakan emergensi yang harus dilakukan  Penatalaksanaan cepat dan tepat

GAMBARAN KLINIK

Gejala anafilaksis  Mulut : gatal, bengkak pada bibir dan atau lidah  Tenggorokan : gatal, tercekik, hoarseness  Kulit: gatal, kemerahan, bengkak  Sal cerna : muntah, diare, cramps  Paru: sesak nafas, batuk, wheezing  Jantung: nadi halus, pusing, TD turun  Saraf: sakit kepala, penglihatan kabur, penurunan kesadaran, gelisah

Frequency of occurrence of signs & symptoms of anaphylaxis Signs & symptoms Cutaneous Urticaria & angiodema Flushing Pruritus without rash Respiratory Dyspnea, wheeze Upper airway angioedema Rhinitis Dizziness, syncope, hypotension Abdominal Nausea, vomiting, diarrhea, cramping pain Miscellaneous Headache Substernal pain Seizure 90% 85-90% 45-55% 2-5% 40-60% 45-50% 50-60% 15-20% 30-35% 25-30% 5-8% 4-6% 1-2% * On the basis of a compilation of 1865 patients reported in references 1 through 14 + Percentages are approximations

Grading of anaphylactic reactions according to severity of clinical symptoms Symptoms GradeDermalAbdominalRespiratoryCardiovascular IPruritus Flush Urticaria Angiodema IIPruritus Flush Urticaria Angiodema (not mandatory) Nausea Cramping Rhinorrhoea Hoarseness Dyspnoea Tachycardia (> 20 bpm) Blood pressure change (> 20 mmHg systolic) Arrhytmia IIIPruritus Flush Urticaria Angiodema (not mandatory) Vomiting Defecation Diarroea Laryngeal oedema Bronchospasm Cyanosis Shock IVPruritus Flush Urticaria Angiodema (not mandatory) Vomiting Defecation Diarrhoea Respiratory arrestCardiac arrest Bpm = beats perminute Ring J, Brockow K & Behrendt. History and classification of anaphylaxis. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:12

Derajat berat reaksi hipersensitivitas yang luas DerajatGambaran klinik Ringan (hanya kulit dan jaringan submukosa)* Eritema luas,edema periorbita,atau angioedema Sedang (keterlibatan pernapasan, kardiovaskuler,atau gastrointestinal Sesak, stridor, mengi, mual, muntah, pusing, presinkop diaforesis, rasa tertekan di dada atau tenggorok atau sakit perut Berat (hipoksia,hipotensi,atau defisit neurologik) Sianosis, atau SpO2 < 92% pada tiap tingkat, hipotensi (tek sistolik < 90 mm Hg pd dewasa), bingung kolaps, hilang kesadaran atau inkontinens * Reaksi ringan dapat dibagi lagi, disertai atau tidak ada angiodema

Penyebab anafilaksis ( termasuk reaksi anafilaktoid ) Obat Makanan Zat tambahan pada obat/makanan Alat bantu pekerjaan(e.g. latex) Racun binatang Aeroallergens Seminal fluid Contact urticariogens Physical agents (cold, heat, ultraviolet radiation) Ring J, Brockow K & Behrendt. History and classification of anaphylaxis. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:12 Exercise Echinococcal cyst Summation anaphylaxis Underlying disease Complement factor 1-inactivator deficiency Systemic mastocytosis Idiopathic (?)

The causes of anaphylaxis Golden DBK, Patterns of anaphylaxis: Acute & late phase features of allergic reactions. In Anaphylaxis. Novartis foundation 2004: 103

Onset time of reaction in insect venom anaphylaxis. (from Lockey et al 1988, with permission) Golden DBK, Patterns of anaphylaxis: Acute & late phase features of allergic reactions. In Anaphylaxis. Novartis foundation 2004: 105

Suspected cause of death 212 reactions Sting4729 wasp, 4 bee, 14 unidentified Nuts322 almond, 2 brazil, 1 hazel, 10 peanut, 6 walnut, 11 mixed or unidentified Food131 banana, 2 chickpea, 2 fish, 5 milk, 2 crustacean, 1 snail Food?181 ?fish, 5 during meal, 1 ?grape, 3 ?milk, 3 ?nut, 1 ?sherbet, 1 ?strawberry, 1 ?yeast, 1 ?nectarine Antibiotic271 benzypenicillin, 10 aminopenicillin, 12 cephalosporin, 1 ciprofloxacin, 1 vancomycin, 2 amphotericin Anesthetic3519 suxamethonium, 7 vecuronium, 6 attracurium, 7 at induction Other drug153 ACE inhibitor, 6 NSAID, 5 gelatines, 2 protamine, 2 vitamin K, 1 Diamox (acetazolamide), 1 etoposide, 1 pethidine, 1 heroin, 1 kabikinase, 1 local anaesthetic Contrast media 119 iodinated, 1 technetium, 1 fluorescein Other31 latex, 1 hair dye, 1 hydatid, 1 idiophatic Pumphrey RSH, Fatal anaphylaxis in the UK, In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:118

Mode of death DrugStingFoodFood?MaleFemale Lower airways Upper + lower airways Upper airways Shock + asphyxia Shock Disseminated intravascular coagulation Pumphrey RSH, Fatal anaphylaxis in the UK, In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:120

Interval from exposure to first arrest. Drug reaction were fastest, mostly taking less than 5 minutes Pumphrey RSH, Fatal anaphylaxis in the UK, In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:121

DIAGNOSIS

Kriteria klinik diagnosis anafilaksis 1.Terjadinya gejala penyakit segera (beberapa menit sampai jam), yang melibatkan kulit, jaringan mukosa, atau keduanya (urtikaria yang merata, pruritus,atau kemerahan, edema bibir-lidah-uvula), paling sedikit satu dari gejala berikut : a.Gangguan pernapasan (sesak, mengi, bronkospasme, stridor, penurunan arus puncak ekspirasi (APE), hipoksemia. b.Penurunan tekanan darah atau berhubungan dengan disfungsi organ (hipotonia atau kolaps, pingsan, inkontinens)

Kriteria klinik diagnosis anafilaksis 2. Dua atau lebih dari petanda berikut ini yang terjadi segera setelah terpapar serupa alergen pada penderita (beberapa menit sampai jam): a.Keterlibatan kulit-jaringan mukosa (urtikaria yang merata, pruritus-kemerahan, edema pada bibir- lidah-uvula) b.Gangguan pernapasan (sesak, mengi, bronkospasme, stidor, penurunan APE, hipoksemia) c.Penurunan tekanan darah atau gejala yang berhubungan (hipotonia-kolaps, pingsan, inkontinens) d.Gejala gastrointestinal yang menetap (kram perut, sakit, muntah)

Kriteria klinik diagnosis anafilaksis 1.Penurunan tekanan darah segera setelah terpapar alergen (beberapa menit sampai jam) 1.Bayi dan anak : tekanan darah sistolik rendah (tgt umur), atau penurunan lebih dari 30% tekanan darah sistolik. 2.Dewasa : tekanan darah sistolik kurang dari 90 mm Hg atau penurunan lebih dari 30% nilai basal pasi * Tekanan darah sistolik rendah untuk anak didifinisikan bila < 70 mm Hg antara 1 bulan sampai 1 tahun, kurang dari (70 mm Hg [2x umur]) untuk 1 sampai 10 tahun, dan kurang dari 90 mm Hg dari 11 sampai 17 tahun.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan anafilaksis 1.Hentikan pencetus, nilai beratnya dan berikan terapi yang sesuai Minta bantuan Adrenalin i.m 0.01mg/kg boleh sampai 0.5mg Pasang infus Berbaring rata/ tinggikan posisi kaki bila bias Berikan oksigen aliran tinggi,alat bantu napas/ventilasi bila diperlukan BILA HIPOTENSI Akses i.v.tambahan (jarum 14G atau 16G pada orang dewasa) utk infus NaCl fisiologis. NaCl fisiologis bolus atau infus 20 mL/kg diberikan secepatnya bila perlu dengan tekanan

Penatalaksanaan anafilaksis 2.Bila respons tidak adekuat, keadaan mengancam kehidupan, atau memburuk: Pertimbangkan hal-hal berikut  Hipotensi o Ulangi infuse NaCl fisiologis ml/kg dapat mencapai 50 ml/kg dalam 30 menit. o i.v. atropine 0.02 mg/kg bila bradikardi berat dosis minimum 0.1 mg o i.v vasopresor untuk mengatasi vasodilatasi. Pada henti jantung adrenalin dapat ditingkatkan menjadi 3-5 mg setiap 2-3 menit mungkin efektif. o i.v. glucagons pada pasien yang memakai obat penyekat beta. Dosis orang dewasa 1-5 mg diikuti 5-15 ug/mnt  Bronkospasme o Inhalasi salbutamol secara kontinyu o i.v. hidrokortison 5mg/kg diikuti prednisone 1mg/kg maksimal (50 mg) selama 4 hari  Obstruksi saluran napas bagian atas o Adrenalin inhalasi (5 mg atau 5 ml sediaan adrenalin 1;1000) mungkin membantu. o Persiapkan tindakan bedah. Mulai dengan adrenalin sesuai dengan panduan/protocol rumah sakit ATAU Ulang adrenalin i.m setiap 3-5 menit

Penatalaksanaan anafilaksis 3. Lama observasi dan tindak lanjut 1 Observasi paling tidak 4 jam setelah semua gejala dan tanda menghilang.  Bila memungkinkan periksa kadar triptase serum saat datang, 1 jam setelahnya, dan sebelum dipulangkan.  Pada kasus yang berat pasien dirawat semalam, terutama pasien yang mempunyai riwayat reaksi yang berat atau asma yang tidak terkontrol dan pasien yang datang pada malam hari. 2 Sebelum dipulangkan pasien diberikan penjelasan mengenai alergen tersangka dan upaya penghindarannya Setelah dipulangkan pasien dirujuk ke ahli alergi terutama pada kasus yang sedang – berat, dan yang ringan karena alergi makanan yang disertai asma. 3 Di negara maju setelah dibekali penjelasan dan pelatihan sebagian pasien di berikan EpiPen yaitu adrenalin 0.3 atau 0.15 mg yang siap pakai

Pharmacology of epinephrine Epinephrine  1 -receptor  2 -receptor  1 -adrenergic receptor  2 -adrenergic receptor  vasoconstriction  peripheral vascular resistance  mucosal edema  insulin release  neropinephrine release  inotropy  chronotropy  bronchodilation  vasodilation  glycogenolysis  mucosal edema Estelle FER. J Allergy Clin Immunol 2004;113:837-44

Absorption of epinephrine is faster after intramuscular injection than after subcutaneous injection Estelle FER. J Allergy Clin Immunol 2004;113:  14 (5-120) minutes p <  2 minutes Time to C max after infection (minutes) Intramuscular epinephrine (Epipen®) Subcutaneous epinephrine

PENCEGAHAN

Kenapa pemantauan perlu ?  Anafilaksis dapat berulang  Pemicu perlu di ketahui  Pencegahan jangka panjang harus dilakukan

Pendidikan terhadap anafilaksis  Individual and their families  Caregivers  Health case professional (doctors, nurses)  First responden  Emergency medical services  Teachers coaches, child care providers  Food industries, restaurant, law makers

Sebelum Memberikan Obat 1. Adakah indikasi memberikan obat 2. Adakah riwayat alergi obat sebelumnya 3. Apakah pasien mempunyai risiko alergi obat 4. Apakah obat tsb perlu diuji kulit dulu 5. Adakah pengobatan pencegahan untuk mengurangi reaksi alergi

Langkah-langkah Pencegahan 1. Riwayat alergi obat secara terperinci 2. Obat sebaiknya diberikan peroral 3. Observasi pasien selama 30 menit setelah pemberian 4. Memeriksa label obat 5. Menanyakan riwayat obat secara teliti jika ada faktor predisposisi 6. Mengajarkan untuk dapat menyuntik adrenalin 7. Menggunakan preparat human antiserum 8. Lakukan uji kulit jika mungkin 9. Pemberian obat pencegahan reaksi alergi

Obat dan alat yang perlu dipersiapkan di tempat praktek 1. Adrenalin 2. Antihistamin 3. Kortikosteroid injeksi 4. Aminofilin, inhalasi beta2 / nebulizer 5. Infus set 6. Cairan infus 7. Oksigen 8. Tensimeter 9. Alat bedah minor 10. Nomor telepon ambulans gawat darurat

Surat Keterangan Penting untuk pencegahan berulang Cantumkan daftar obat / alergen yang dicurigai Beritahu pasien untuk selalu memperlihatkan pada dokter waktu berobat Tuliskan di status di tempat yang mudah dilihat Laporkan pada tim monitoring efek samping obat

Sample Chef Card To the Chef : WARNING ! I am allergic to peanuts. In order to avoid a life-threatening reaction, I must avoid the following ingredients : Artificial nuts Beer nuts Cold pressed, expelled, or extruded peanut oil Ground nuts Mandelonas Mixed nuts Monkey nuts Nut pieces Peanut Peanut butter Peanut flour Please ensure any utensils & equipment used to prepare my meal, as well as prep surfaces, are thoroughly cleaned prior to use. Thanks for your cooperation Munoz. Anaphylaxis Wiley, Chichester. P

THANK YOU