MUHAMMAD ZAIN FAUZAN FAKHRI LOW BACK PAIN MUHAMMAD ZAIN FAUZAN FAKHRI

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. I Umur : 49 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Lemah Ireng 1/2 Bawen Pekerjaan : Karyawan pabrik Pendidikan : SMK Status : Sudah menikah No CM : 173xxx-20xx Tanggal Masuk RS : 29 Juni 2019 pukul 11.00 pasien rawat inap Bangsal Dahlia Tanggal keluar RS : 7 Juli 2019

Anamnesis DATA DASAR Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada 30 Juni 2019, jam 06.00 WIB di Bangsal Dahlia. Keluhan Utama : Nyeri pinggang kiri yang menjalar sampai kaki Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien perempuan berusia 49 tahun rujukan dari RS. Ken Saras datang ke IGD RSUD Ambarawa pukul 10.20 WIB dengan keluhan nyeri pinggang yang dirasakan ketika mobil yang dikendarai oleh pasien ditabrak truk dari belakang dan pasien sendiri tergencet oleh teman-teman nya. Pasien mengalami nyeri pinggang berat sebelah kiri yang menjalar hingga ke kaki dan tidak bisa berjalan. Saat diberikan skala nyeri, pasien memberikan angka 8 terhadap nyeri yang dirasakan. Pasien mengatakan bahwa nyeri berkurang dengan posisi berbaring dan kaki lurus. Pasien sebelumnya sudah ditangani di RS. Ken Saras dan sudah dilakukan pemeriksaan EKG, foto Rontgen Lumbo Sacral dan pemeriksaan gula darah sewaktu. Dari RS. Ken Saras sudah dipasang infus RL 20 tpm, diberi obat injeksi ketorolac, ranitidine, neurosanbe dan mytyl.

Pasien dirujuk ke RSUD Ambarawa atas permintaan keluarga dan perusahaannya. Keluhan lain seperti mual (-), muntah (-), sakit kepala (- ), lemas (-), batuk (-), tidak ada kelemahan gerak, BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal Riwayat trauma sebelumnya : disangkal Riwayat kejang : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat nyeri kepala : disangkal Riwayat asam urat : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi : Pasien tidak merokok dan tidak minum minuman keras. Pasien seorang karyawan pabrik yang bekerja sebagai penjahit dengan waktu jam kerja selama 12 jam dan pasien sendiri sudah bekerja selama 31 tahun yakni sejak usia 18 tahun.

Anamnesis Sistem : Sistem Serebrospinal : Nyeri kepala (-), pingsan (-), kelemahan anggota gerak (-), kesemutan/baal (-) Sistem Kardiovaskuler : Riwayat hipertensi (-), riwayat sakit jantung (-), nyeri dada (-) Sistem Respirasi : Sesak napas (-), batuk (-) Sistem Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), Diare (-) Sistem Muskuloskeletal : Nyeri pinggang sebelah kiri yang menjalar hingga ke kaki(+) Sistem Integumen : Hematom (-) Sistem Urogenital : BAK normal, tidak ada keluhan

RESUME ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis. Pasien perempuan 49 tahun datang ke IGD RSUD Ambarwa dengan keluhan nyeri pinggang disebabkan mobil yang dikendarai oleh pasien ditabrak truk dari belakang dan pasien sendiri tergencet oleh teman- teman nya. Pasien mengalami nyeri pinggang berat sebelah kiri yang menjalar hingga ke kaki dan tidak bisa berjalan. Saat diberikan skala nyeri, pasien memberikan angka 8 terhadap nyeri yang dirasakan. Pasien mengatakan bahwa nyeri berkurang dengan posisi berbaring dan kaki lurus. Keluhan lain seperti mual (-), muntah (-), sakit kepala (- ), lemas (-), batuk (-), tidak ada kelemahan gerak, BAB dan BAK tidak ada keluhan.

DISKUSI I Dari hasil anamnesa, didapatkan seorang pasien perempuan usia 49 tahun mengalami nyeri pinggang saat kejadian kecelakaan. Maka saat itu pasien kemungkinan mengalami fraktur atau hanya jejas akibat trauma, untuk itu perlu pemeriksaan penunjang lebih lanjut. Nyeri pinggang yang dirasakan pasien ini baru pertama kali dan tidak didapatkan keluhan serupa pada riwayat penyakit dahulu menandakan bahwa onset penyakit ini adalah akut.

DISKUSI I Menurut teori, nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain, 1994). Jika ditinjau dari sumbernya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri somatik luar, somatik dalam, dan viseral. Nyeri yang timbul pada pinggang bawah ini dapat dicurigai sebagai nyeri somatik luar, nyeri somatik dalam dan nyeri viseral.

DISKUSI I Nyeri pinggang yang dialami pasien ini termasuk kedalam penyakit low back pain yang bisa disebabkan banyak faktor, untuk itu perlu pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui penyebab pastinya. Lalu riwayat pekerjaan pasien sebagai penjahit yang bekerja duduk membungkuk selama 12 jam per hari dan lama nya pasien bekerja disana yang sudah 31 tahun tidak menutup kemungkinan menjadi faktor risiko terjadinya penyakit ini.

Definisi Low Back Pain (LBP) Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha (Rakel, 2002). LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik (Maher, Salmond & Pellino, 2002). 

Klasifikasi Low Back Pain (LBP) Ada yang berdasarkan struktur anatomis (nyeri pinggang primer, sekunder, referal dan psikosomatik), ada yang berdasarkan sumber rasa nyeri (viserogenik, neurogenik, vaskulogenik, spondilogenik dan psikogenik), berdasarkan lama penyakitnya (akut, sub akut, kronis), berdasarkan etiologinya (spesifik dan non spesifik).

Klasifikasi Berdasarkan Sumber Rasa Nyeri Viserogenik Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber oleh adanya kelainan pada  organ dalam (viseral) seperti gangguan ginjal, usus, dan lain-lain. Neurogenik Merupakan NPB yang bersumber dari adanya penekanan pada saraf punggung bawah. Vaskulogenik Merupakan NPB yang bersumber dari adanya gangguan vaskuler disekitar punggung bawah. Spondilogenik Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan pada struktur tulang maupun persendian tulang punggung bawah. Psikogenik Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan  psikologis pasien

Klasifikasi menurut Onset Akut low back pain Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh.Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Chronic Low Back Pain Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali.

Klasifikasi menurut etiologinya LBP spesisfik Gejala yang disebabkan oleh mekanisme patofisiologi yang spesifik, seperti hernia nuclei pulposi (HNP), infeksi, osteoporosis, rheumatoid arthritis, fraktur, atau tumor. LBP non spesifik Gejala tanpa penyebab spesifik yang jelas. Sekitar 90% nyeri pinggang masuk dalam kategori ini. Diagnosisnya berdasarkan eklusi dari patologi spesifik.

DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosis Klinis : LBP akut Diagnosis Topis : Radiks nervus spinalis lumbosacralis Diagnosis Etiologi : Radikulopati post trauma dd HNP dd tumor

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 30 juni 2019, jam 06.30 WIB di Bangsal Dahlia. Keadaan Umum : Tampak lemah Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6 Status Gizi : Cukup Vital sign TD : 145/85 mmHg Nadi : 78 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup RR : 20 x/menit Suhu : 36,80 C secara aksiler

PEMERIKSAAN FISIK Status Neurologis Sikap Tubuh : Simetris Gerakan Abnormal : Tidak ada Cara berjalan : belum bisa berjalan, masih harus meraba- raba

PEMERIKSAAN FISIK Tes Patrick : -/- Tes Contrapatrick : -/- Tes Laseque                     :-/+ Tes Sicard                        :-/+ Tes Bragard                     : -/+ Tes Valsava                     : -/- Tes Door-Bell                  :-/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG HASIL NILAI RUJUKAN Hematologi Hemoglobin 14.5 g/dl 13.2 – 17.3 g/dl Leukosit 12.9 ribu 3.8 – 10.6 ribu Eritrosit 4.35 juta 4.4 – 5.9 juta Hematokrit 39.5 % 40 – 52 Trombosit 305 ribu 150 – 400 ribu Kimia Klinik Glukosa sewaktu 147 mg/dl H 74 – 106 mg/dl SGOT 28 U/L 0 – 50 U/L SGPT 16 IU/L 0 – 50 IU/L Ureum 24 mg/dl 10 – 50 mg/dl Kreatinin 0.90 mg/dl 0.62 – 1.1 mg/dl

Foto Rontgen(29 Juni 2019)

Kesan : Kompresi VL 1 Spondylosis thorakalis dan lumbalis Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis Curiga fraktur lamina VL5 kiri Usul L5 AP/Lat

DISKUSI II Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil positif pada tes : Laseque: tungkai pasien diangkat secara perlahan tanpa fleksi di lutut, positif bila pada sudut <60º terasa sakit menjalar mulai dari bokong hingga ujung kaki (sepanjang n. ischiadicus). Sicard: dilakukan seperti Laseque dengan disertai dorsofleksi ibu jari kaki, positif bila terasa nyeri sepanjang n. ischiadicus. Bragard: dilakukan seperti Laseque dengan disertai dorsofleksi kaki, positif bila terasa nyeri sepanjang n. ischiadicus. Door-bell: dilakukan perkusi dengan palu refleks pada daerah lumbal bawah, positif bila terasa nyeri pada paha dan tungkai.

DISKUSI II Sebelum dilakukan tes provokasi n. ischiadicus, perlu dilakukan tes penilaian kelainan sendi sakro-iliaka yaitu tes Patrick dan Contra- Patrick. Karena didapatkan hasil negatif maka kelainan sendi sakro- iliaka disangkal. Pada pasien ini tidak didapatkan keterlibatan gangguan motorik maupun gangguan sensorik. Kekuatan anggota gerak masing-masing dinilai 5 dan pemeriksaan sensibilitas masih baik.

DISKUSI II Pemeriksaan gangguan motorik dan sensorik penting dilakukan untuk mencari tanda bahaya pada penyakit ini. Contohnya pada kasus cauda equine syndrome, terdapat keterlibatan fungsi motorik dan sensorik sehingga penderita menjadi lemah dan hypoesthesia.

DISKUSI II Pemeriksaan rontgen pada vertebra lumbo-sakral dapat digunakan untuk menentukan penyebab LBP, dimana dapat menyingkirkan penyebab- penyebab lain selain HNP, namun tidak dapat mendiagnosis HNP itu sendiri. Pada pasien ini tidak didapatkan kesan penyempitan pada diskus intervertebralis, stenosis, maupun neoplasma, sehingga kemungkinan penyebab lain berupa HNP bisa disingkirkan.  Pada pasien ini didapatkan kesan Kompresi VL 1, Spondylosis thorakalis dan lumbalis, Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis, Curiga fraktur lamina VL5 kiri. Sehingga dapat disimpulkan bahwa nyeri punggung bawah yang menjalar hingga ke kaki diakibatkan oleh faktor spondilogenik yang kemudian mengiritasi persarafan di belakangnya menyebabkan nyeri neurogenik

DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis Klinis : LBP Akut Diagnosis Topis : Radiks VL 5 sinistra Diagnosis Etiologi : Radikulopati post Trauma

PENATALAKSANAAN Farmakologi Non Farmakologi IVFD RL 20 tpm Ranitidin 2×1 amp Teranol(ketorolac) 2 x 30 mg Metylcobalamin 1×1 Fluoxetin 1x10 (malam) Diazepam 2 x 2 mg PO Non Farmakologi Tirah baring Penggunaan lumbal corset Edukasi Konsultasi dokter spesialis rehab medik Program rehab medik (fisioterapi): Positioning Alih baring Mobilisasi bertahap Edukasi pasien dan keluarga 

Planning CT-Scan vertebrae lumbosacral MRI vertebrae lumbosacral

Diskusi III Sebagian besar penderita nyeri punggung bawah akut hanya memerlukan terapi simptomatis saja. Lebih dari 60% penderita nyeri punggung bawah akut akan menunjukkan perbaikan yang nyata pada minggu pertama terapi (Bratton, 1999; Patel, 2000). Pada penderita ini didapatkan gejala yang mengarah pada faktor spondilogenik yang kemudian mengiritasi persarafan di belakangnya menyebabkan nyeri neurogenik. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya bangkitan nyeri pada prasat pemeriksaan fisik dan spasme otot yang jelas. Sehingga, pada penderita ini terapi yang digunakan adalah kombinasi analgesia dan muscle relaxant agent.

Ketorolac 2×30 mg Ketorolac adalah obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID).Indikasi penggunaan ketorolac adalah untuk inflamasi akut dalam jangka waktu penggunaan maksimal selama 5 hari. Pada kasus ini, ketorolac digunakan sebagai anti inflamasi dan efek analgesik untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien Ranitidin 2×1 amp Ranitidin adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung. Pada kasus ini diberikan ranitidin sebagi pencegah terjadinya iritasi lambung akibat pengeluaran berlebihan asam lambung sebagai efek dari pemberian ketorolac.

Metylcobalamin 1×1 amp Meticobalamin adalah golongan cobalamin, bentuk dari vitamin B12.Bentuk ini berbeda dengan cyanocobalamin yang memiliki gugus sianida sedangkan meticobalamin memiliki gugus metil. Meticobalamin berbentuk kristal berwarna merah. Pada kasus ini diberikan meticobalamin sebagai vitamin untuk melindungi saraf dari kerusakan akibat terjadinya inflamasi di organ viseral sekitar saraf Diazepam 2x2mg Diazepam merupakan turunan bezodiazepin.Kerja utama diazepam yaitu potensiasi inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator pada sistem syaraf pusat.Diazepam diberikan sebagai muscle relaxant pada kasus ini.

Fluoxetin 1x10 Fluoxetin , nerupakan jenis obat anti depresan, yang biasa digunakkan untuk mengurangi rasa nyeri pada bagian persarafan, mekanisme keja dengan menghambat re uptake neurotransmiter dan  penghancuran enzime oleh monoamin oxidase.