CEPHALGIA BERAT PADA CARIES DENTIS DAN POLIP SINUS MAKSILARIS SINISTRA Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M.Sc   Disusun oleh: Yovita Widawati 1810221035 DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF RSUD AMBARAWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

Status Pasien

Identitas Pasien Nama : Tn. SBM Umur : 55 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Sedandang 05/04 Lemahireng, Bawen, Pekerjaan : Petani Tanggal Masuk RS : 3 Januari 2019 Tanggal Keluar RS : 7 Januari 2019 No RM : 066157-2014

Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri kepala sebelah sejak 2 bulan SMRS.Timbul secara tiba-tiba ketika sedang beristirahat dan nyeri kepala dirasakan terus menerus. Keluhan bertambah parah jika pasien sedang beristirahat (sedang tidur) dan nyeri berkurang saat pasien sedang berjalan atau melakukan aktivitas lain. Keluhan disertai rasa mual Pasien mengobati keluhan tersebut dengan paracetamol

Riwayat Penyakit Sekarang 7 hari SMRS pasien memutuskan pergi mengunjungi dokter gigi dan oleh dokter gigi disarankan untuk melakukan pencabutan gigi karena gigi bagian kanan atas ada yang bolong. 7 hari kemudian saat nyeri kepalanya kambuh pasien langsung ke IGD. Di IGD RSU Ambarawa, pasien mendapatkan segera terapi injeksi ondancentron 1 ampul Keluhan lain: Demam, keluar cairan dari telinga kiri, sering pilek

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma dibagian kepala disangkal pasien. Namun, 3 tahun yang lalu pasien mengaku memiliki masalah gigi bolong di bagian gigi kiri atas dan pasien berobat ke dokter gigi. Saat berobat ke dokter gigi, pasien melakukan penambalan di bagian gigi yang bolong tersebut dan setelah itu pasien tidak pernah kontrol rutin ke dokter gigi karena tidak pernah bermasalah lagi giginya sejak setelah giginya di tambal. Riwayat Lain: Riwayat tekanan darah tinggi disangkal Riwayat sakit kencing manis diakui Riwayat maag diakui. Riwayat pingsan disangkal, Riwayat kontak batuk lama disangkal. Riwayat alergi (makanan : -), (obat : -). Riwayat kejang disangkal. Riwayat gigi berlubang diakui pada gigi kiri atas.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa disangkal Riwayat tekanan darah tinggi disangkal Riwayat sakit kencing manis disangkal Riwayat TB disangkal Riwayat kontak dengan orang yang memiliki batuk lama juga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi Sehari-hari berperan sebagai kepala rumah tangga dan bekerja sebagai petani. Biaya pengobatan pasien memakai umum. Kesan ekonomi cukup. Pasien mengaku sedang tidak memiliki masalah yang menjadi beban pikirannya.

Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : Nyeri kepala diakui Sistem kardiovaskuler Tidak ada keluhan Sistem respirasi Sistem gastrointestinal Mual diakui Sistem musculoskeletal Sistem integumentum Sistem urogenital

Resume Anamnesa Pasien Tn. SBM mengeluhkan nyeri kepala sebelah kiri sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit Pasien membeli obat warung yang dapat meredakan nyeri kepala saat nyeri kepalanya kambuh langsung ke IGD SMRS. Di IGD RSU Ambarawa

Diskusi I

Diskusi I Nyeri kepala timbul karena perangsangan terhadap struktur yang peka didaerah kepala dan leher yang peka terhadap rasa nyeri. Intrakranial Ekstrakranial sinus venosus, arteri-arteri basalis, Durameter, nervus V, IX, X pembuluh darah dan otot kulit kepala, orbita, membrane mukosa sinus nasalis dan paranasalis, telinga luar dan tengah, gigi dan gusi, nervus cervical II dan III

iritasi langsung terhadap serabut sensoris perifer Diskusi I Nyeri Non-Neurogenik anggota gerak Neurogenik iritasi langsung terhadap serabut sensoris perifer

Slide Title Add your text here

Diagnosis Sementara Diagnosa klinis : Cephalgia Kronik Paroksismal Diagnosa topik            : Intrakranial dd ekstrakranial Diagnosa etiologi       : Susp. infeksi odontogenik dd sinusitis bilateral

Pemeriksaan Fisik

Status Genralis Keadaan Umum Tampak sakit sedang. Kesan status gizi cukup Kesadaran compos mentis, GCS: E4V5M6 VAS: 8 dari 10 Tanda Vital Tekanan darah          : 120/70 mmHg Nadi                         : 85x/menit Nafas                       : 22x/menit Suhu                        : 36,4oC Kepala Mesosephal, Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor diameter 3/3 mm, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+ Leher Limfonodi tak membesar, simetris Dada Paru: Inspeksi : dada tampak datar, simetris, warna sesuai sekitar Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), kuat angkat normal Perkusi : sonor diseluruh lapang paru Auskultasi: vesikuler diseluruh lap. paru, suara tambahan (-). Jantung: Inspeksi : ictus cordis tak tampak Palapasi : teraba ictus cordis kuat angkat, nyeri (-) Perkusi : Konfigurasi kesan dalam batas normal, Auskultasi : SI-II teratur reguler, suara tambahan (-) Abdomen Inspeksi    : cembung, warna sesuai kulit sekitar Auskultasi : bising usus (+) Perkusi     : thimpani seluruh lapang abomen Palpasi .: Supel,nyeri tekan (+) di bagian epigastrium Status Psikiatrik normoaktif Tingkah laku normotimik Perasan hati dalam batas normal Orientasi Kecerdasan Daya ingat

Nervus Cranialis Kanan Kiri Status Neurologis: Sikap Tubuh Simetri Gerakan Abnormal (-) Cara Berjalan Tidak bisa dinilai Kepala Mesocephal Nervus Cranialis Kanan Kiri N I Daya Penghidu N N II Daya Penglihatan Medan Penglihatan Pengenalan warna N III Ptosis (-) Gerakan Mata Bebas Ukuran Pupil 3 mm Bentuk Pupil Bulat Refleks Cahaya (+) Refleks Akomodasi N IV Strabismus Divergen Gerakan Mata Ke Lateral Bawah Strabismus Konvergen N V Menggigit Membuka Mulut Sensibilitas Muka Refleks Cornea Trismus N VI Gerakan Mata Ke Lateral

Daya Kecap Lidah 2/3 Depan N N VII Kedipan Mata (+)   Lipatan Nasolabial Simetris Sudut Mulut Mengerutkan Dahi Mengerutkan Alis Menutup Mata Meringis Menggembungkan Pipi Daya Kecap Lidah 2/3 Depan N N VIII Mendengar Suara Berbisik Mendengar Detik Arloji Tes Rinne Tidak dilakukan Tes Weber Tes Schwabach N  IX Arkus Faring N Daya Kecap Lidah 1/3 Belakang Refleks Muntah (+) Suara Sengau (-) Tersedak N X Denyut Nadi 86 x / menit Arkus Faring N Bersuara Menelan (+) N XI Memalingkan Kepala Sikap Bahu Mengangkat Bahu Trofi Otot Bahu Eutrofi N XII Sikap Lidah Ditengah Artikulasi Tremor Lidah (-) Menjulurkan Lidah Simetris Trofi Otot Lidah Fasikulasi Lidah

Hasil Lab Darah 5 April 2017 Darah Rutin Kimia Klinik Hemoglobin     : 14,1 Ureum             : 27.7 Lekosit              : 9,84 Creatinin          : 0.76 Eritrosit            : 4,67 Kolesterol           : 202 Hematokrit     : 40,7 Trigliserida          : 94 Trombosit        : 332.000 LDL Kolesterol   : 145.2 MCV                : 87,1 SGOT                  : 17 MCH                : 30,2 SGPT                   : 16 MCHC             : 34,7 Natrium              :141.8 RDW               : 11,2 Kalium                : 3.93 MPV                : 5,98 (L)  Chlorida              : 102.9 Limfosit           : 2.30 Monosit           : 1.02 GDS: 305 (H) Limfosit%        : 23 – L HbA1C: 10.17 (DM tidak terkontrol) Neutrofil         : 6.14

Rontgen Waters kesan: Lesi opak lobulated sinus maksilaris kiri dd/ polip Tak tampak deviasi septum nasi

Diskusi II

Diskusi II Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan berarti. Angka Hb yang normal menunjukan bahwa pasien tak mengalami perdarahan aktif dan masif serta angka leukosit yang normal juga tak menunjukan tanda-tanda infeksi pada tubuh. Kondisi metabolik pasien menunjukkan bahwa pasien mempunyai Kadar Gula Darah yang tinggi. Untuk memastikan apakah ada kelainan secara fisik dan fungsional dari area kepala dan wajah yang menyebabkan cephalgia tersebut maka perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut yakni foto Waters dan juga pasien dikonsulkan ke bagian THT dan Gigi untuk mengkonfirmasi kelainan yang diderita pasien yang menyebabkan pasien mengalami cephalgia. Pasien juga dikonsulkan ke bagian penyakit dalam untuk evaluasi gula darah dan masalah diabetes melitus.

Diagnosis Akhir Diagnosa klinis : Cephalgia Kronik Paroksismal Diagnose topik            : Ekstrakranial Diagnose etiologi       : Caries dentis dan Sinusitis e.c Polip Sinus Maksilaris Dekstra

Planning Konsultasi ke bagian THT Konsul ke bagian Gigi Konsul ke bagian penyakit dalam

Tatalaksana Injeksi Ceftriaxon 2x1 gram Injeksi Ranitidin 2x1 Injeksi vit B kompleks 2x1 Injeksi ketorolac 2x30 mg ekstra Paracetamol 2x650 mg Betahistin 3x1 Diazepam 2x2 mg

Terima Kasih

Section Title Add your subtitle here