Trauma Dental

Luka atau jejas fisik maupun psikis, disebut injury atau wound, dapat TRAUMA Dorland,2002 1 Luka atau jejas fisik maupun psikis, disebut injury atau wound, dapat kerusakan atau luka yang biasanya disebabkan oleh tindakan-tindakan fisik dengan terputusnya kontinuitas normal suatu struktur. 2 kejadian tidak terduga atau suatu penyebab sakit, karena kontak yang keras dengan suatu benda. Definisi lain menyebutkan bahwa trauma gigi adalah kerusakan yang mengenai jaringan keras gigi dan atau periodontal karena sebab mekanis.

ETIOLOGI FAKTOR PREDISPOSISI posisi dan keadaan gigi tertentu misalnya kelainan dentofasial seperti maloklusi kelas I tipe 2, kelas II divisi 1 atau yang mengalami overjet lebih dari 3 mm, keadaan yang memperlemah gigi seperti hipoplasia email, kelompok anak penderita cerebral palsy, dan anak dengan kebiasaan mengisap ibu jari yang menyebabkan gigi anterior protrusif FAKTOR LAIN kecelakaan lalu lintas yang dewasa ini banyak terjadi di jalan raya, kecelakaan saat berolahraga, saat bermain tindakan kriminalitas child abuse dalam lingkungan rumah tangga (terkena pompa air, jatuh dari tangga, dan lain-lain) dalam lingkungan pekerjaan, perkelahian, dan bencana alam.

Patofisiologi dan konsekuensi trauma dental Patofisiologi trauma: separation injury Pada kasus “separation injury” seperti pada extrusive luxation, terjadi cedera ada jaringan pendukung yang mencakup pembelahan struktur interseluler (kolagen dan substansi interseluler) dengan kerusakan yang terbatas pada sel di daerah trauma. Penyembuhan dapat muncul dari sistem selular yang masih ada dengan penundaan minimal.   Patofisiologi trauma: crushing injury Pada kasus “crushing injury” seperti lateral luxation dan intrusive luxation, ada kerusakan yang meluas baik pada sistem seluler dan interseluler; jaringan yang rusak harus dihilangkan oleh makrofag dan/atau osteoklas sebelum jaringan bisa diperbaiki. Oleh karena itu diperlukan beberapa minggu dalam proses penyembuhan yang terefleksi dalam periode splinting.  

PENYEMBUHAN AWAL PENYEMBUHAN LUKA LANJUTAN Kejadian yang segera terjadi setelah trauma termasuk pendarahan dari pembuluh darah yang pecah diikuti koagulasi. Gambar di samping menunjukkan komponen respon patofisiologik. Platelet (p) dalam koagulum memainkan peran penting, yakni mentransformasi fibrinogen (f) dan memiliki kandungan growth factor (PDGF dan TGF-beta). Kemudian ada kenaikan neutrofil (n) yang berperan dalam infeksi, dan makrofag (m) yang membersihkan daerah jaringan rusak dan benda asing, membantuk neutrofil melawain kolonisasi mikrobial, dan akhirnya mengambil alih peran platelet dalam penyembuhan luka. PENYEMBUHAN LUKA LANJUTAN Penyembuhan luka termasuk revaskularisasi jaringan iskemik dan pembentukkan jaringan baru pada kasus kehilangan jaringan. Pada keduanya, penyembuhan luka terjadi dengan pergerakan terkoordinasi sel ke daerah yang terkena trauma. Makrofag (m) membentuk front penyembuhan, diikuti sel endotel (e) dan fibroblas (f). Lengkung faskular terbentuk dalam stroma jaringan yang didominasi kolagen immature (tipe III) dan fibroblas yang berproliferasi. Sel ini disinkronkan via sinyal kimiawi yang dilepaskan sel yang terliabt dan jaringan sekitarnya. Fenomena ini terjadi pada pulpa dan periodontium dengna kecepatan 0,5 mm per hari

PENYEMBUHAN LUKA LANJUTAN Penyembuhan pada uncomplicated luxation injuries Pulpa: Setelah 4 hari, ada pertumbuhan pembuluh darah baru, 0,5 mm per hari pada gigi apeks terbuka. Revaskularisasi sangat dipengaruhi ukuran perbatasan pulpo-periodontal. Pada gigi apeks terbuka (>= 1 mm) dapat diprediksi selesai, dan jarang terjadi pada gigi dengan foramen apikal sempit (<0,5 mm). Faktor yang paling mengganggu revaskularisasi ialah KOLONISASI BAKTERI pada jaringan pulpa iskemik. Bakteri bisa berasal dari tubulus dentin via fraktur mahkota, atau invasi sepanjang blood clot pada PDL yang terluka, atau juga anachoresis (bakteri terbawa oleh aliran darah).   PDL: Setelah 1 minggu, ada pembentukkan kolagen baru untuk menyatukan serat PDL yang menkonsolidasi gigi Setelah 2 minggu, serat telah kuat, mencapai 2/3 kekuatan mekanis awal PDL Penyembuhan pada complicated luxation injuries Kerusakan pada PDL dapat menyebabkan sekuel komplikasi yang menyebabkan resorpsi. Cedera menyebabkan hilangkan lapisan cementoblast pelindung dan epithelial rest of Malassez di sepanjang permukaan akar. Ketika lapisan sel ini hilang, ada akses bebas bagi osteoclast dan macrophage untuk menghilangkan PDL dan sementum yang rusak pada permukaan akar. Kejadian lebih lanjut ditentukan oleh 3 faktor: Paparan tubulus dentin Komposisi pulpa, apakah iskemik dan steril, atau nekrotik dan terinfeksi Keberadaan cementoblast vital

KLASIFIKASI Ellis dan Davey (1970) dan klasifikasi yang direkomendasikan dari World Health Organization (WHO) Kelas 1 : Fraktur mahkota sederhana yang hanya melibatkan jaringan email Kelas 2 : Fraktur mahkota yang lebih luas yang telah melibatkan jaringan dentin tetapi belum melibatkan pulpa. Kelas 3 : Fraktur mahkota gigi yang melibatkan jaringan dentin dan menyebabkan terbukanya pulpa. Kelas 4 : Trauma pada gigi yang menyebabkan gigi menjadi non vital dengan atau tanpa kehilangan struktur mahkota.

Kelas 8 : Kerusakan gigi akibat trauma atau benturan pada gigi sulung. Kelas 5 : Trauma pada gigi yang menyebabkan kehilangan gigi atau avulsi. Kelas 6 : Fraktur akar dengan atau tanpa kehilangan struktur mahkota. Kelas 7 : Perubahan posisi atau displacement gigi Kelas 8 : Kerusakan gigi akibat trauma atau benturan pada gigi sulung.

World Health Organization(WHO) dalam Application of International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology gigi sulung dan gigi tetap, yang meliputi jaringan keras gigi, jaringan pendukung gigi dan jaringan lunak rongga mulut yaitu sebagai berikut : 1. Kerusakan pada jaringan keras gigi dan pulpa Retak mahkota (enamel infraction), yaitu suatu fraktur yang tidak sempurna pada email tanpa kehilangan struktur gigi dalam arah horizontal atau vertikal. Fraktur email yang tidak kompleks (uncomplicated crown fracture), yaitu fraktur email yang tidak kompleks (uncomplicated crown fracture) yaitu suatu fraktur yang hanya mengenai lapisan email saja. Fraktur email-dentin (uncomplicated crown fracture), yaitu fraktur pada mahkota gigi yang hanya mengenai email dan dentin saja tanpa melibatkan pulpa. Fraktur mahkota yang kompleks (complicated crown fracture), yaitu fraktur yang mengenai email, dentin, dan pulpa.

2. Kerusakan pada jaringan keras gigi, pulpa, dan tulang alveolar Fraktur mahkota-akar, yaitu suatu fraktur yang mengenai email, dentin, dan sementum. Fraktur mahkota akar yang melibatkan jaringan pulpa disebut fraktur mahkota-akar yang kompleks (complicated crown-root fracture) dan fraktur mahkota-akar yang tidak melibatkan jaringan pulpa disebut fraktur mahkota-akar yang tidak kompleks (uncomplicated crown-root fracture). Fraktur akar, yaitu fraktur yang mengenai dentin, sementum, dan pulpa tanpa melibatkan lapisan email. Fraktur dinding soket gigi, yaitu fraktur tulang alveolar yang melibatkan dinding soket labial atau lingual, dibatasi oleh bagian fasial atau lingual dari dinding soket. Fraktur prosesus alveolaris, yaitu fraktur yang mengenai prosesus alveolaris dengan atau tanpa melibatkan soket alveolar gigi. Fraktur korpus mandibula atau maksila, yaitu fraktur pada korpus mandibula atau maksila yang melibatkan prosesus alveolaris, dengan atau tanpa melibatkan soket gigi.

3. Kerusakan pada jaringan periodontal Concusion, yaitu trauma yang mengenai jaringan pendukung gigi yang menyebabkan gigi lebih sensitif terhadap tekanan dan perkusi tanpa adanya kegoyangan atau perubahan posisi gigi. Subluxation, yaitu kegoyangan gigi tanpa disertai perubahan posisi gigi akibat trauma pada jaringan pendukung gigi. Luksasi ekstrusi (partial displacement), yaitu pelepasan sebagian gigi ke luar dari soketnya. Ekstrusi menyebabkan mahkota gigi terlihat lebih panjang. Luksasi, merupakan perubahan letak gigi yang terjadi karena pergerakan gigi ke arah labial, palatal maupun lateral, hal ini menyebabkan kerusakan atau fraktur pada soket alveolar gigi tersebut. Trauma gigi yang menyebabkan luksasi lateral menyebabkan mahkota bergerak ke arah palatal Luksasi intrusi, yaitu pergerakan gigi ke dalam tulang alveolar, dimana dapat menyebabkan kerusakan atau fraktur soket alveolar. Luksasi intrusi menyebabkan mahkota gigi terlihat lebih pendek. Laserasi (hilang atau ekstrartikulasi) yaitu pergerakan seluruh gigi ke luar dari soket

4. Kerusakan pada gusi atau jaringan lunak rongga mulut Laserasi merupakan suatu luka terbuka pada jaringan lunak yang disebabkan oleh benda tajam seperti pisau atau pecahan luka. Luka terbuka tersebut berupa robeknya jaringan epitel dan subepitel.6 Kontusio yaitu luka memar yang biasanya disebabkan oleh pukulan benda tumpul dan menyebabkan terjadinya perdarahan pada daerah submukosa tanpa disertai sobeknya daerah mukosa. Luka abrasi, yaitu luka pada daerah superfisial yang disebabkan karena gesekan atau goresan suatu benda, sehingga terdapat permukaan yang berdarah atau lecet. Trauma pada gigi sulung dapat menyebabkan beberapa kelainan pada gigi tetap, antara lain hipoplasia email, hipokalsifikasi, dan dilaserasi. Beberapa reaksi yang terjadi pada jaringan pulpa setelah gigi mengalami trauma adalah hiperemi pulpa, diskolorisasi, resorpsi internal, resorpsi eksternal, metamorfosis kalsifikasi pulpa gigi, dan nekrosis pulpa.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan klinis Mulai pemeriksaan dari luar ke dalam (contoh: mulai dengan pemeriksaan jaringan ekstra oral dan tulang di bawahnya) Tentukan sumber penetrasi luka dan keberadaan benda asing Jaringan lunak dan tulang intraoral diinspeksi dan dipalpasi Jaringan keras diperiksa adanya infraksi (retak) dan fraktur Arahkan berkas cahaya pemeriksaan sejajar ke permukaan labial untuk pemeriksaan infraksi Pada kasus fraktur mahkota, pulpa yang terekspos harus dideteksi dan dicatat ukurannya Adanya luksasi harus dicatat karena memiliki pengaruh negatif terhadap prognosis jangka panjang pada penyembuhan pulpa

Menentukan perluasan dari loosening (pengenduran), terutama: Tes mobilitas Menentukan perluasan dari loosening (pengenduran), terutama: Mobilitas gigi individual secara axial (indikasi vaskularitas pulpa yang terganggu) Mobilitas gigi yang berkelompok (indikasi fraktur alveolar) Derajat mobilitas menentukan tipe luksasi 0 tidak ada mobilitas 1 mobilitas horizontal ≤ 1 mm 2 mobilitas horizontal ≥ 1 mm 3 mobilitas axial Penting untuk membedakan antara mobilitas fisiologis normal dan tidak ada mobilitas yang ditemukan pada kasus luksasi lateral dan intrusi atau ankylosis pada masa follow-up. Mobilitas 0 harus diperiksa bersama dengan tes perkusi untuk membedakan antara mobilitas normal fisiologis dan tidak ada mobilitas

Tes perkusi Bisa dilakukan dengan jari untuk anak kecil atau pegangan instrumen metal Tenderness to percussion € indikasi kerusakan periodontal ligament High metallic percussion tone € indikasi gigi yang cedera terkunci dalam tulang (lateral luxation atau intrusion) High metallic percussion tone pada pemeriksaan follow-up € indikasi ankylosis Pemeriksaan dapat lebih dipastikan dengan meletakkan jari pada permukaan lingual gigi Pemeriksaan pada PDL normal € pengetukkan instrumen dapat dirasakan Intrusi, lateral luxation, ankylosis € perkusi tidak mudah terasa

Tes sensibilitas pulpa Penting dilakukan tes elektrometik untuk mendapatkan informasi mengenai suplai neurovaskular pulpa Respons yang paling reliable didapat ketika elektrode ditempatkan pada ujung insisal atau aspek paling insisal dari enamel Respons pada pemeriksaan saat cedera menyediakan informasi untuk perbandingan pada pemeriksaan follow-up Tes sensitibilitas pada gigi muda dengan pembentukan akar yang belum sempurna tidak merespon secara konsisten pada tes ini atau memiliki treshold yang lebih tinggi dibandingkan gigi dengan akar yang telah sempurna Tes sensitibilitas pulpa kurang konklusif pada gigi sulung karena kurangnya kooperasi pasien

Pemeriksaan radiografik Penting untuk memiliki beberapa gambaran radiografik yang mengungkapkan perpindahan gigi pada saat cedera dan penyakit periapikal pada kunjungan follow-up Steep occlusal exposure (dengan film ukuran 2 [DF 58 dan EP 21] € memberikan gambaran yang baik untuk lateral luxation, apical and mid-root fracture, dan alveolar fracture Standard periapical bisecting angle exposure (dengan film ukuran 1 [DF 58 dan EP 11] € memberikan informasi untuk cervical root fracture dan perpindahan gigi lalinnya 1 steep oclussal exposure dan 3 periapical bisecting angle exposure dari regio yang mengalami trauma cukup untuk memberikan informasi perluasan trauma Cone beam CT juga direkomendasikan untuk mengungkap informasi mengenai semua jenis cedera dental Panoramic radiographs (OPG) dapat mengungkap mandibular fractures CT scan diperlukan jika dicurigai adanya mid-face fractures

Pemeriksaan radiografik cedera jaringan lunak Diperlukan pada penetrating lip wound dimana ada kemungkinan keberadaan benda asing yang tidak teraba pada palpasi karena otot orbicularis oris yang tertutup erat di sekitar benda asing Dilakukan dengan menempatkan film di antara bibir dan lengkung gigi dan menggunakan waktu paparan 25% Jika ditemukan benda asing (seperti fragmen gigi, material komposit, metal; kain dan kayu tidak terlihat), dapat ditambahkan radiograf lateral (50% exposure time) untuk melihat benda asing dan hubungannya dengan permukaan kutan dan mukosa dari bibir Terakhir, lakukan photographic registration, yakni dokumentasi dari cedera yang dapat digunakan nanti dalam perencanaan perawatan, klaim legal atau riset klinis

PENATALAKSANAAN MEDIS Prosedur follow-up penting untuk mendiagnosa komplikasi. 1-2 minggu: hanya untuk pasien dengan gigi yang replantasi. Pengangkatan splint dilakukan 2 minggu. Jika PDL telah hilang sebelumnya, direkomendasikan 4 minggu 3-4 minggu: pemeriksaan radiografik dapat menunjukkan radiolusensi periapikal dan terkadang resorpsi inflamatori 6-8 minggu: pemeriksaan radiografik dan klinis dapat menunjukkan nekrosis pulpa dan resorpsi akar inflamatori 2-6 minggu: opsional untuk kasus dengan penyembuhan yang dipertanyakan 1 tahun: pemeriksaan radiografik dan klinis dapat menyediakan informasi untuk prognosis jangka panjang. Trauma spesial seperti fraktur akar, intrusi, dan gigi yang direplantasi dapat membutuhkan waktu observasi yang lebih panjang

ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA DENTAL