Case Report Session Oleh: Syaiful Bahri Dosen Pembimbing dr. Gustin Sukmarini, Sp.A(K) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BAITURRAHMAH SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD M. NATSIR SOLOK 2021

 Keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir Menurut American College of Obstetricans and Gynecologists (ACOG) dan American Academy of Pediatrics (AAP), seorang neonatus disebut mengalami asfiksia bila memenuhi kondisi sebagai berikut. a.Nilai Apgar menit kelima 0-3. b.Adanya asidosis pada pemeriksaan darah tali pusat (Ph <7.0) c.Gangguan neurologis (misalnya: kejang, hipotonia atau koma) d.Asfiksia dapat bermanifestasi sebagai disfungsi multi organ, kejang dan ensefalopati hipoksik-iskemik, serta asidemia metabolik. Minimal 1 dari 4 kriteria Sholeh. M, dkk Buku Ajar Neonatologi Edisi 1: Badan Penerbit IDAI DEFINISI ASFIKSIA NEONATORUM

Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan oksigen dari ibu ke janin akan terjadi asfiksia janin atau neonatus. Gangguan ini dapat timbul pada masa kehamilan, persalinan atau segera setelah lahir (McGuire, 2007): 1.Faktor ibu a.Hipoksia ibu b.Gangguan aliran darah uterus Gangguan kontraksi uterus, misalnya hipertoni, hipotoni atau tetani uterus akibat penyakit atau obat. Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan. Hipertensi pada penyakit eklampsia dan lain-lain. Anandra. R Laporan Kausus Asfiksia Berat: FK Universitas Muhamdiyah Palembang ETIOLOGI

2.Faktor Plasenta, Asfiksia janin akan terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta, misalnya solusio plasenta, perdarahan plasenta, dan lain-lain 3.Faktor Neonatus, Depresi pusat pernapasan pada bayi baru lahir dapat terjadi karena beberapa hal, sebagai berikut: a.Pemakaian obat anastesia/analgetika yang berlebihan pada b.Trauma yang terjadi pada persalinan c.Kelainan kongenital pada bayi Anandra. R Laporan Kausus Asfiksia Berat: FK Universitas Muhamdiyah Palembang

1.Faktor Risiko Ibu a.Primigravida dan primiparitas. Gravida dan paritas turut menjadi faktor risiko terjadinya asfiksia neonatorum karena persalinan yang lama. b.Penyakit pada ibu. Seperti Pregnancy Induced Hypertension/PIH yang apabila telah timbul gejala kejang dan disusul dengan koma akan menyebabkan gangguan aliran darah ke uterus sehingga berakibat terjadinya asfiksia berat. Anandra. R Laporan Kausus Asfiksia Berat: FK Universitas Muhamdiyah Palembang FAKTOR RESIKO

2.Faktor Risiko Intrapartum a.Kelainan tali pusat. Adanya lilitan pusat pada bayi yang erat akibat terkompresi sehingga dapat mengakibatkan hipoksia. b.Partus lama Kala II lama. kompresi tali pusat dan kontraksi uterus yang berlangsung lama sehingga transportasi oksigen ke janin berkurang. c.Mekoneum dalam ketuban. Vasokontriksi pembuluh darah usus yang diikuti relaksasi sfingter ani d.Induksi Oksitosin. dapat menyebabkan meningkatnya risiko kelahiran dengan seksio sesaria e.Plasenta Previa. dapat menutupi sebagian ataupun seluruh pembukaan jalan lahir f.Seksio sesarea. dapat mengakibatkan asfiksia neonatorum karena tidak adanya kompresi bayi seperti pada persalinan normal Anandra. R Laporan Kausus Asfiksia Berat: FK Universitas Muhamdiyah Palembang

3.Faktor Risiko Janin a.Prematuritas Preterm. Bayi prematur mempunyai organ tubuh yang belum berfungsi dengan baik termasuk pada organ paru-paru sehingga mengalami kesulitan untuk beradaptasi dengan lingkungan yang baru b.BBLR. Resiko paru kolaps yang pada akhirnya akan menyebabkan asfiksia. c.Keterlambatan pertumbuhan dalam rahim/IUGR. Janin tidak mendapat dukungan plasenta secara adekuat karena terjadi insufisiensi uteroplasenta sehingga masukan nutrisi dan oksigenisasi menjadi sangat terbatas Anandra. R Laporan Kausus Asfiksia Berat: FK Universitas Muhamdiyah Palembang

Alveoli paru janin dalam uterus berisi cairan paru Pada saat lahir dan bayi mengambil nafas pertama, udara memasuki alveoli paru dan cairan paru diabsorbsi oleh jaringan paru Pada nafas kedua dan berikutnya, udara yang masuk alveoli bertambah banyak dan cairan paru diabsorpsi Sehingga seluruh alveoli berisi udara yang mengandung oksigen Hal ini disebabkan ekspansi paru yang membutuhkan tekanan puncak insprasi dan tekanan akhir ekspirasi yang lebih tinggi Sholeh. M, dkk Buku Ajar Neonatologi Edisi 1: Badan Penerbit IDAI PATOFISIOLOGI

Aliran darah paru yang inadekuat dan hipoksemia Ekspansi paru dan peningkatan tekanan oksigen alveoli Aliran intrakardial dan ekstrakardial mulai beralih arah yang kemudian diikuti penutupan duktus arteriosus Kegagalan penurunan resistensi vaskuler paru menyebabkan hipertensi pulmonal persisten pada BBL Ekspansi paru yang inadekuat menyebabkan gagal napas Keduanya menyebabkan penurunan resistensi vaskuler paru dan peningkatan aliran darah paru setelah lahir Sholeh. M, dkk Buku Ajar Neonatologi Edisi 1: Badan Penerbit IDAI

Pada penderita asfiksia, akan didapatkan: 1.Menurunnya kadar PaO2 tubuh 2.Menningkatnya PCO2 3.Menurunnya PH darah 4.Dipakainya sumber glikogen tubuh 5.Gangguan sirkulasi darah Keadaan tersebut akan mempengaruhi fungsi sel tubuh tergantung dari berat dan lamanya asfiksia. Gangguan fungsi dapat bersifat reversible atau menetap, sehingga menimbulkan komplikasi, gejala sisa ataupun kematian Anandra. R Laporan Kausus Asfiksia Berat: FK Universitas Muhamdiyah Palembang

GAMBARAN KLINIS 1. Pernafasan terganggu (Distress Pernafasan) 2. Bradikardi 3. Reflek lemah, tonus otot menurun 4. Warna kulit biru atau pucat

Klasifikasi asfiksia neonatorum dibagi berdasarkan tingkat keparahan asfiksia yang dinilai berdasarkan skor apgar Anandra. R Laporan Kausus Asfiksia Berat: FK Universitas Muhamdiyah Palembang KLASIFIKASI

Berdasarkan standar penatalaksanaan ilmu kesehatan anak Rumah Sakit Mohammad Hoesin (RSMH) Palembang, asfiksia neonatorum dapat dibagi sebagai berikut: Tidak asfiksia, yaitu skor Apgar menit pertama antara Asfiksia ringan, yaitu skor Apgar menit pertama antara Asfiksia sedang, yaitu skor Apgar menit pertama antara Asfiksia berat, yaitu skor Apgar menit pertama antara Anandra. R Laporan Kausus Asfiksia Berat: FK Universitas Muhamdiyah Palembang

Anamnesis Anamnesis diarahkan untuk mencari faktor risiko terjadinya asfiksia. Pemeriksaan Fisik a.Bayi tidak bernafas atau menangis. b.Denyut jantung kurang dari 100x/menit. c.Tonus otot menurun. d.Bisa didapatkan cairan ketuban ibu bercampur mekonium atau sisa mekonium pada tubuh bayi. e.BBLR. Anandra. R Laporan Kausus Asfiksia Berat: FK Universitas Muhamdiyah Palembang DIAGNOSIS

Downe Score IDAI Asfiksia Neonatorum. Dalam : Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI

Ballard Score Hafidh. Y. Pemantauan Pertumbuhan Bayi Prenatur: Pediatric Clinical Updates In Daily Practices

Pemeriksaan Laboratorium Berupa analisis gas darah tali pusat menunjukkan hasil asidosis pada darah tali pusat: a.PaO2 < 50 mm H2O b.PaCO2 > 55 mm H2 c.pH < 7,30 Bila bayi sudah tidak membutuhkan bantuan resusitasi aktif, pemeriksaan penunjang diarahkan pada kecurigaan atas komplikasi, berupa : a.Darah perifer lengkap b.Analisis gas darah sesudah lahir c.Gula darah sewaktu d.Elektrolit darah (Kalsium, Natrium, Kalium) e.Ureum kreatinin f.Laktat g.Ronsen dada Anandra. R Laporan Kausus Asfiksia Berat: FK Universitas Muhamdiyah Palembang

Tujuan utama mengatasi asfiksia ialah untuk mempertahankan kelangsungan hidup bayi dan membatasi gejala sisa yang mungkin timbul di kemudian hari. Penilaian awal dilakukan pada setiap bayi baru lahir untuk menetukan apakah tindakan resusitasi harus segera dimulai. Segera setelah lahir dilakukan penilaian pada semua bayi dengan cara melihat : 1.Apakah bayi lahir cukup bulan ? 2.Apakah air ketuban jernih dan tidak bercampur mekonium ? 3.Apakah bayi bernapas adekuat atau menangis ? 4.Apakah tonus otot baik ? Anandra. R Laporan Kausus Asfiksia Berat: FK Universitas Muhamdiyah Palembang PENATALAKSANAAN

Apabila semua jawaban diatas “Ya ‟, berarti bayi baik dan tidak memerlukan tindakan resusitasi. Pada bayi ini segera dilakukan Asuhan Bayi Normal. Bila salah satu atau lebih jawaban “tidak ‟, bayi memerlukan tindakan resusitasi segera. 1.Langkah awal dalam stabilisasi a.Memberikan kehangatan b.Memposisikan bayi dengan sedikit menengadahkan kepalanya c.Membersihkan jalan napas sesuai keperluan d.Mengeringkan bayi, merangsang pernapasan dan meletakkan pada posisi yang benar Anandra. R Laporan Kausus Asfiksia Berat: FK Universitas Muhamdiyah Palembang

2.Ventilasi tekanan positif Setelah dilakukan langkah awal resusitasi, ventilasi tekanan positif harus dimulai bila bayi tetap apnea dan/atau frekuensi jantung memadai tetapi sianosis sentral. 3.Pemberian Oksigen Bila bayi masih terlihat sianosis sentral, maka diberikan tambahan oksigen. dengan menggunakan sungkup oksigen, sungkup dengan balon tidak mengembang sendiri, T-piece resuscitator dan selang/pipa oksigen. 4.Kompresi dada Jika frekuensi jantung kurang dari 60x/menit setelah dilakukan ventilasi tekanan positif selama 30 detik Anandra. R Laporan Kausus Asfiksia Berat: FK Universitas Muhamdiyah Palembang

Sholeh. M, dkk Buku Ajar Neonatologi Edisi 1: Badan Penerbit IDAI

H. Sjarif, F. Andri Diagnosis Dan Penatalaksanaan Kegagalan Nafas Pada Neonatus : FK UNPAD

5.Terapi Medikamentosa Epinefrin 1: Dosis : 0,1-0,3 ml/kg berat badan atau 0,01-0,03 mg/kg berat badan diberikan secara cepat, dilarutkan dengan larutan NaCl 0,9% menjadi 1-2 ml bila secara endotrakea. Natrium Bikarbonat Dosis : 1-2 mEq/kg diberikan secara intravena setelah ventilasi dan perfusi adekuat dicapai, diberikan dalam kira-kira 2 menit yaitu 1 mEq/kg/meni Antibiotik (diberikan pada asfiksia berat, yaitu golongan ampisilin atau aminoglikosid) Cairan penambah volume darah (plasma expander) Dosis awal 10 ml/kg dengan kecepatan 5-10 menit secara intravena. Bila bayi menunjukkan perbaikan yang minimal setelah pemberian dosis pertama, dapat dberikan dosis tambahan lagi 10 ml/kg Sholeh. M, dkk Buku Ajar Neonatologi Edisi 1: Badan Penerbit IDAI

Komplikasi yang dapat terjadi pada bayi yang mengalami asfiksia neonatorum adalah a.asidosis metabolik b.Hipoglikemia c.enselofati hipoksia iskemik d.gagal ginjal. Anandra. R Laporan Kausus Asfiksia Berat: FK Universitas Muhamdiyah Palembang KOMPLIKASI

Nama : By. Ny N Usia/ tanggal lahir : ± 6 jam/ 15 juli 2021 Alamat : Alahan Tigo No MR : Tanggal masuk : 25 April 2021 IDENTITAS

Pasien datang rujukan dari RS Permata Bunda dengan keluhan tidak menangis setelah lahir KELUHAN UTAMA

● Pasien lahir di RS Permata Bunda ± 6 jam smrs melalui proses SC a/i Gravid aterm + Ketuban pecah dini 12 jam + Fetal distress, ketuban hijau kental, A/S : 3/4, bayi sudah di injeksi vit. K dan hepatitis B0. ● Bayi tidak menangis saat lahir, retraksi (+) di epigastrium, tampak sianosis dan lemah. terapi yang sudah didapat dari RS Permata Bunda yaitu IVFD D 10% + Ca Glukonas (10 cc) 6 tpm, Nacl 0,9% 20 tpm, umbilikal cateter. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien masuk ke IGD RSUD M. Natsir dengan keluhan sesak nafas ada pernafasan cuping hidung ada, merintih ada, retraksi (+) di epigastrium, tampak lemah ada Pasien masuk ke IGD RSUD M. Natsir dengan keluhan sesak nafas ada pernafasan cuping hidung ada, merintih ada, retraksi (+) di epigastrium, tampak lemah ada RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a.Antenatal : Ada ( 5 kali) b.Imunisasi selama kehamilan : tidak ada c.Penyakit yang diderita selama kehamilan : tidak ada d.HPHT : 20 Juli 2020 a.BB ibu : 66 kg b.Persalinan ditolong oleh : Sp.OG c.Jenis persalinan : SC d.Tempat persalinan : di RS Permata Bunda 1. Pemeriksaan Kehamilan 2. Riwayat Persalinan RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN KELAHIRAN

Warna kulit : Tampak sianosis (+) Tali Pusat : Baik Anus : + Apgar Score : 3/4 Ketuban : Hijau kental Kelahiran : Tunggal 3. Riwayat Kelahiran RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN KELAHIRAN

Vital Sign Keadaan Umum: Tampak Sakit Berat Kesadaran : Tidak menangis Frekuensi Nadi: 143x/i Frekuensi Nafas: 65x/i SpO2: 88 % Suhu: 37,2 C PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala Simetris: Normochepal  Ubun-ubun besar: Ada, teraba datar  Ubun-ubun kecil: Ada, teraba datar  Jejas persalinan: Tidak ada  Mata Posisi: Simetris kanan dan kiri Konjungtiva: Anemis (-/-) Sklera: Ikterik (-/-)  Hidung Cuping hidung : Pernafasan cuping hidung ada

 Mulut Bibir: Tidak labioskizis Sianosis: Tidak sianosis (-)  Telinga Simetris: Simetris, kanan dan kiri

 Thorak inspeksi: Simestris dinding kanan dan kiri, retraksi (+) di epigastrium Jantung: Irama reguler Paru: Vesikuler, Wheezing (-/-),Rhonki(-/-)  Abdomen Hati: Tidak teraba Limpa: Tidak teraba Bising usus: (+) Normal Kelainan: Tidak ada kelainan  Mamae Areola: Ada, ukuran 3-4 mm

 Kulit Warna: Tampak sianosis Lanugo: Menipis  Ekstrimitas Atas: akral hangat, simetris, sianosis (+), tonus otot lemah, CRT > 2 detik Bawah: akral hangat, simetris, sianosis (+), tonus otot lemah, CRT > 2 detik

 Tulang-tulang: Deformitas: Tidak ada Fraktur: Tidak ada  Genetalia (perempuan): Tidak ada kelainan  Refleks Moro: Melemah Rooting: Melemah Isap: Melemah Pegang: Melemah Menangis: Merintih

Pemeriksaan Antropometri BBL: 2760 gram PB: 48 cm

Down Score : 7

Skor : SMK

PEMERIKSAAN PENUNJANG 15 juli 2021 Darah lengkap Hb: 17,1 g/dl Ht: 49,6 % Leukosit: ul Trombosit: ul GDR: 52 mg/dL

Diagnosis BB 2760 gram, PB 48 cm Lahir secara SC a/i gravid aterm + ketuban pecah dini + fetal distress dengan ketuban hijau kental. A/S : 3/4, tidak menangis Usia Kehamilan : minggu (SMK) Jejas persalinan tidak ada Kelainan kongenital tidak ada Penyakit sekarang : - Asfiksia Neonatorum

PENATALAKSANAAN Bayi di inkubator Pasang CPAP PEEP 7, FiO2 30% Pasang pulse oxymetri IVFD NaCl 0,9% 20 cc + drip Ca glukonas 10cc 6tpm Inj. Aminofilin 4 x 4 mg

ANALISA KASUS Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan gejala dari asfiksia neonatorum pada pasien yaitu bayi lahir cukup bulan, BB 2760 gr dengan operasi sesar atas indikasi ketuban pecah dini 12 jam + fetal distress, ketuban hijau kental, bayi tidak menagis dan tonus otot lemah. Pada pemeriksan fisik pasien dengan sesak napas 65x/menit, retraksi dinding dada ada, tonus otot menurun, tidak ditemukan cairan ketuban ibu bercampur mekonium atau sisa mekonium pada tubuh bayi. Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan darah rutin.

TERIMA KASIH