CLINICAL DISEASE pragmatically divided into three categories • Disease amongst children in endemic areas • Disease in pregnant women • Disease in non-immune individuals CLINICAL MALARIA (English,M., & Newton, C.R.J.C., 2005) (Yoes Prijatna Dachlan,2014)

Pathobiology of Malaria •Malaria is an intravascular disease Sexual erythrocytic stage Asexual erythrocytic stage Pf- IRBC (Clinical attacks) Exoerythrocytic schizogony (liver) Host reaction Vector (Yoes Prijatna Dachlan 2014) Intravascular sequestration Pf IRBC disruption Pf IRBC disruption

Gejala Klinis • Gejala klinis penyakit malaria terdiri atas serangan demam secara berulang dengan interval tertentu ( paroksisme ), yang diselingi oleh suatu periode dimana si penderita bebas sama sekali dari demam. •Sebelum demam, penderita biasanya merasa lemah (malaise), myalgia, sakit kepala, anoreksia, nausea atau muntah. Gejala awal ini terjadi selama 2-3 hari sebelum paroksisma akut mulai •Paroksisma biasanya terdiri atas tiga stadia yang berurutan •Paroksisma febris ini erat kaitannya dengan pelepasan merosoit, pigmen dan soluble antigen pada saat sel darah merah yang mengidap stadium sison pecah Malaria adalah penyakit Intravaskular (Yoes Prijatna Dachlan 2014)

Stadia Paroksisma STADIUM DINGIN (Cold Stage) STADIUM DEMAM (Hot Stage) STADIUM BERKERINGAT (Sweating Stage)  Dimulai dengan mengigil, perasaan yang sangat dingin  Gigi gemertak  Berpakaian dan berselimut tebal  Nadi cepat dan lemah  Bibir dan jari-jari tangan pucat / kebiruan / cyanotik  Kulit kering dan pucat  Bisa disertai muntah  Stadium ini : 15 menit – 1 jam  Merasa kepanasan  Muka merah, kulit kering  Nyeri kepala menjadi-jadi  Kerapkali mual dan muntah  Haus, suhu tubuh sampai 41 0 C atau lebih  Stadium ini : 2 – 4 jam  Serangan demam disebabkan pecahnya sel darah merah sewaktu fase sisogoi-eritrositik dan masuknya merozoit ke dalam aliran darah  Serangan demam :  P.vivax & P.ovale = setiap 48 jam  P.malariae = setiap 72 jam  P.falciparum = interval demam tidak jelas  Berkeringat banyak  Suhu badan menurun dengan cepat  Dapat tidur dengan nyenyak  Badan merasa lemah setelah bangun  Stadium ini : 2 – 4 jam (Yoes Prijatna Dachlan 2013)

Pola Klinis Malaria NON – IMUN  Bila mendapat infeksi P.falciparum maka penyakit yang diderita bersifat akut, progresif, serius, dan bisa diikuti dengan komplikasi, bahkan seringkali fatal MASA PRE-PATENT  Jarak waktu antara masuknya sporozoit dan pemunculan pertama parasit di darah tepi MASA INKUBASI  Adalah waktu mulai masuknya sporozoit kedalam darah sampai timbulnya gejala klinis / demam MASA SUB-PATENT  Suatu keadaan dimana jumlah parasit yang ada di darah tepi sangat sedikit sehingga belum bisa ditemukan pada pemeriksaan mikroskopik MASA PATENT PARASITEMIA  Masa Pre – patent+  Masa Sub – patent+  Gejala klinis (Yoes Prijatna Dachlan 2013)

RELAPSE DAN REKRUDESENSI •Relapse (kumat/kambuh) disebut juga Rekurensi (Long-term relapse), diakibatkan oleh aktifnya kembali hypnozoite di organ hati (ekso-eritrositik sisogoni) yang kemudian menjadi merosoit dan seterusnya memasuki aliran darah serta menyerang sel darah merah normal. Contoh : P.vivax dan P.ovale P.vivax dapat menyebabkan kekambuhan berkali-kali sampai jangka waktu 3-4 tahun •Rekrudesensi pada infeksi malaria falciparum, kekambuhan jenis ini disebut juga short-term relapse. Umumnya kekambuhan terjadi/timbul dalam waktu paling lama 1 tahun. Penyebabnya adalah parasit stadium eritrositik yang belum terbunuh semuanya oleh obat-obat anti malaria • Rekrudesensi pada infeksi malaria malariae umum terjadi selama 1 tahun pertama dan kemudian diikuti dengan timbulnya kekambuhan berjangka panjang sampai 30 tahun. Penyebabnya parasit stadium eritrositik yang berada di sirkulasi mikrokapiler yang tidak dapat dibunuh karena pengobatan anti malaria yang tidak sempurna (Yoes Prijatna Dachlan 2013)

K o m p l i k a s i •Pecahnya organ limpa. Limpa dapat pecah secara spontan, biasanya karena adanya trauma •Malaria otak (Cerebral malaria)  Penyebabnya hanya Plasmodium falciparum  Khususnya pada anak-anak dan orang dewasa non-imun  Sakit kepala yang hebat  Halusinasi, koma  Suhu tubuh :  C  Kulit kering & merah • Hypoglycaemia  erat hubungannya dengan malaria serebral, umum didapatkan pada anak dan ibu hamil • Gagal ginjal (Renal failure) Proteinuria, oligouria sering didapatkan pada infeksi P. falciparum berat. Gagal ginjal akut sering disertai parasitemia tinggi dan hemolisis. Bila terjadi anuria, prognosa jelek (Yoes Prijatna Dachlan 2012)

KOMPLIKASI •Anemia •Oedema paru akut  Anemia berat sering dijumpai di daerah malaria dengan endemisitas tinggi, dan juga di daerah malaria tidak stabil.  Patogenesis anaemia diperkirakan oleh : Hemolisis dari sel darah merah yang terinfeksi parasit malaria Hemolisis dari sel darah merah yang tidak terinfeksi parasit malaria Dyserythropoiesis • Blackwater fever (Malaria falciparum) Hemolisis intravasculer akut Hemoglobinaemia Hemoglobinuria Renal failure (gagal ginjal) Anuria + uremia akut • Gejala gastrointestinalis (Malaria falciparum)  Anorexia, nausea  Muntah  Diare, jaundice (Yoes Prijatna Dachlan 2012)

Malaria falciparum •P. falciparum penyebab utama infeksi berat. Spesies ini mengakibatkan kematian pada orang dewasa non-imun sampai dengan 25% dalam 2 minggu setelah mendapat infeksi primer (primary attack), kecuali segera mendapat pengobatan yang tepat. •Paroksisma tidak teratur, tidak seperti yang terlihat pada infeksi oleh spesies lainnya. •Anemia adalah tipe hemolitik merupakan hal yang penting pada malaria falciparum. Seringkali anemia timbul pada awal infeksi primer ditandai dengan cepatnya penurunan kadar Hb. Juga merupakan gejala klinis utama pada anak-anak setelah infeksi berulang. •Gastrointestinal : anokreksia, nausea, muntah; merupakan gejala umum. Dapat disertai diare. •Splenomegali : limpa cepat membesar dan biasanya teraba pada hari ke- 10. •Hepatomegali : pembesaran hati teraba pada akhir minggu ke-2. (Yoes Prijatna Dachlan 2012)

Malaria pada anak •Pada golongan anak non-imun, gejala yang umum ditemui :  Malas, mengantuk, menolak makan, mual, muntah, nyeri kepala dan diare.  Suhu badan dapat meningkat > 40  C (hyperpyrexia).  Konvulsi sering dijumpai  Hepatosplenomegali Kuliah S-1/Malaria/YPD/2014 • In the area of unstable malaria, may cause the growth retardation of children, and lead to cachexia. School attendance and performance are adversely affected. ~Cerebral malaria ~Malaria-associated convulsions Intelectual ~Repeated weakening febrile illnesses retardation ? ~Anaemia

Malaria pada kehamilan •Efek terhadap ibu •Efek terhadap janin 1.Kehamilan itu sendiri memberikan efek imunosupresif terhadap ibu, oleh karena faktor hormonal, placenta dan tidak optimalnya aktifitas limfosit. Infeksi malaria lebih meningkatkan efek imunosupresif. Angka kematian lebih tinggi pada primigravida, yang disertai dengan hyperpyrexia dan aborsi terjadi pada trisemester I. 2.Anemia hemolitik berat disertai dengan splenomegali bisa terjadi pada trisemester II. 3.Hypoglycaemia dapat menjadi penyebab penting morbiditas dan kematian. 1.Di daerah hiperendemis malaria, 47% plasenta dari primigravida mengidap parasit malaria dalam jumlah besar. 2.Dapat menyebabkan BBLR (berat bayi lahir rendah) pada bayi kelahiran pertama. 3.Infeksi transplasental terhadap janin terutama terjadi pada ibu non-imun (malaria kongenital). (Yoes Prijatna Dachlan 2014)

SYMPTOMATOLOGY •Anemia •Cerebral malaria •Hypoglycaemia •Acute Renal failure •Black water fever •Gastrointestinal symptoms •Splenomegaly •Liver enlargement • Malaria in pregnancy Mothers : Pregnancy impairs immunity to malaria Parasitemia : primigravid represents a higher prevalency of parasitemia than multigravid Anemia, febrile illness, threat of cerebral malaria; hypoglycaemia; severe disease Fetus : abortion, stillbirth, congenital infection Newborn: low birth weight, prematurity, IUGR, mortality (Yoes Prijatna Dachlan 2014)