Pengalihan Pelayanan R.Inap dan lain-lain

PELAYANAN DI FASKES RUJUKAN Aplikasi Penerbitan SEP Aplikasi INA CBG’s Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan Pasal 27 Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan. (2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi Pasal 28 Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan. Aplikasi Verifikasi 3 Aplikasi tersebut sudah on line PT Askes (Persero)

JAMSOSTEK Dasar pengalihan pertanggungan adalah tanggal masuk rawat inap, tidak melihat tanggal pulang. Pasien yang masuk rawat inap sampai dengan tanggal 31 Desember 2013, biayanya menjadi tanggung jawab PT Jamsostek (Persero), mengikuti ketentuan yang berlaku pada PT Jamsostek (Persero). Pasien yang masuk rawat inap mulai 1 Januari 2014, mengikuti mekanisme pelayanan dan pembayaran BPJS Kesehatan. Verifikasi klaim oleh Jamsostek

JAMSOSTEK 31 Desember 2013 BPJS Jamsostek Jamsostek Tarif yang dibayarkan ke Faskes: Tarif INA CBG’s pasien yang masuk mulai 1 Jan 2014

TNI = Polri Pasien yang masuk rawat inap mulai 1 Januari 2014, mengikuti mekanisme pelayanan dan pembayaran BPJS Kesehatan. Untuk pembayaran klaim bagi peserta yang dirawat inap lintas tahun 2013 ke 2014 diberlakukan ketentuan sebagai berikut: Untuk peserta TNI/Polri dan keluarganya, tagihan pembayaran klaim sampai dengan tanggal 31 Desember 2013 menjadi tanggung jawab TNI/Polri. Tagihan pembayaran klaim sejak tanggal 1 Januari 2014 sampai dengan peserta pulang menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan dengan pola pembayaran Ina-CBGs setelah dikurangi dengan tagihan pembayaran klaim yang menjadi tanggung jawab TNI/Polri.

TNI = POLRI 31 Desember 2013 TNI/Polri = Tarif TNI/Polri BPJS = INA CBG’s Ina CBG’s Tarif yang dibayarkan ke Faskes: Tarif INA CBG’s – Tarif TNI/Polri sd 31 Des 2013

JAMKESMAS Pasien yang masuk rawat inap sampai dengan tanggal 31 Desember 2013 menjadi tanggungjawab Kementerian Kesehatan, dan terhitung mulai 1 Januari 2014 menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan. Dasar pertanggungan pembayaran adalah proporsional antara Kementerian Kesehatan dengan BPJS Kesehatan dengan perhitungan jumlah hari rawat peralihan tahun 2013 dan 2014 masing-masing kasus. Kementerian Kesehatan menanggung biaya yang dihitung berdasar jumlah hari rawat terhitung mulai pasien masuk rawat inap sampai dengan 31 Desember 2013 dibagi total hari rawat dikalikan total biaya sebagaimana angka 3. BPJS Kesehatan akan menanggung biaya INA CBG’s sesuai hak peserta, dikurangi biaya yang telah ditanggung oleh Kementerian Kesehatan. Pembayaran klaim menggunakan tarif Ina CBG’s yang diberlakukan pada BPJS Kesehatan

Verifikasi Klaim Peserta JAMKESMAS BPJS Kesehatan melakukan verifikasi terhadap klaim rawat jalan dan rawat inap peserta Jamkesmas yang dilayani pada bulan Oktober, November dan Desember tahun 2013 yang belum dilakukan oleh verifikator independen Verifikasi klaim pelayanan sebelum bulan Oktober tidak menjadi tanggungjawab BPJS Kesehatan Klaim pelayanan bulan Oktober, Nopember, dan Desember 2013 diajukan paling lambat bulan Maret 2014, pengajuan klaim setelah bulan Maret 2014, verifikasinya tidak menjadi tanggungjawab BPJS Kesehatan. Hasil verifikasi klaim dari BPJS Kesehatan akan diserahkan kepada Kementerian Kesehatan paling lambat tanggal 31 Mei 2014.

JAMKESMAS 31 Desember 2013 4 hari = Kemenkes 6 hari = BPJS Ina CBG’s Tarif yang dibayarkan ke Faskes adalah: 6/10 xTarif INA CBG’s Ctt: peserta Jamkesmas non kartu (non kuota)  tidak ditanggung BPJS Kes.

ASKES SOSIAL Untuk pembayaran klaim bagi peserta yang dirawat inap lintas tahun 2013 ke 2014 diberlakukan ketentuan sebagai berikut: Biaya pelayanan pasien rawat inap lintas tahun yang masuk sd tanggal 31 Desember 2013 menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) sampai dengan perawatan selesai tanpa melihat tanggal pulang pasien, menggunakan tarif yang berlaku pada PT Askes (Persero) termasuk pelayanan obat menggunakan DPHO Pasien Jiwa dan Lepra dibuatkan SEP per 1 Januari dan dihitung menggunakan tarif Ina CBG’s sebagai episode baru Pasien yang dirawat lintas tahun lebih dari 31 Januari 2014, mulai 1 Februari 2014 di dibuatkan SEP per 1 Januari dan dihitung menggunakan tarif Ina CBG’s sebagai episode baru

ASKES SOSIAL 31 Desember 2013 31 Januari 2014 Jiwa dan Lepra Rawat lintas tahun BPJS = Ina CBG’s Askes =Tarif Permenkes 416 + DPHO

Pelayanan Kesehatan

Revisi PERPRES No 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 22 Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan meliputi : Administrasi pelayanan; pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis; pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; rehabilitasi medis; pelayanan darah; pelayanan kedokteran forensik klinik; pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan; perawatan inap non intensif; dan perawatan inap di ruang intensif.

PERMENKES No 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pasal 20 Administrasi pelayanan terdiri atas biaya pendaftaran pasien dan biaya administrasi lain yang terjadi selama proses perawatan atau pelayanan kesehatan pasien. Jenis pelayanan kedokteran forensik meliputi pembuatan visum et repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan terbatas hanya bagi Peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah dan tidak termasuk peti mati. PT. Askes (Persero)

Sistem Rujukan Berjenjang PT. Askes (Persero)

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS PELAYANAN PRIMER LOGICAL FRAMEWORK SISTEM PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS PELAYANAN PRIMER DALAM ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL TERSIER SEKUNDER PRIMER Gambaran peristiwa kesakitan per 1000 orang dalam sebulan 75-80% punya gejala dan faktor risiko 25-33% ke strata primer 3-5% ke strata sekunder 0,1% ke strata tersier Pola Pencarian Layanan Kesehatan Strata Fasilitas Kesehatan Peran dan Fungsi Klinik/Praktik Mandiri Dokter Pelayanan Primer di tengah masyarakat GATEKEEPER untuk memenuhi sebagian besar kebutuhan kesehatan warga (promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif) 1 DPP mengayomi + 2500 warga Rerata kontak per orang per tahun + 4 kali Sekitar 10-12% dirujuk ke strata sekunder SETIAP WARGA diajak berpola hidup sehat, mampu mengobati diri sendiri (SELF-CARE) & tahu saat yang tepat berkunjung ke dokter BACK-UP untuk mengatasi masalah kesehatan yang tidak dapat diselesaikan Dokter Pelayanan Primer (DPP) Integrasi dan rayonisasi fasilitas kesehatan untuk menjamin ketersediaan, keadilan, mutu, keterjangkauan, kesinambungan & keamanan RS, Klinik Sp Sub Sp Fasilitas pendukung Self-Care SETIAP WARGA wajib mendaftarkan diri ke 1 klinik/praktik mandiri strata primer yang berada di wilayahnya CENTER OF EXCELLENCE untuk mengatasi masalah khusus, juga pusat penelitian & pengembangan ilmu kedokteran Terjangkau Mahal 50% Sinambung & terkoordinasi Kendali Biaya Kendali Mutu Source: Lord Dawson's Report on Future Provision of Medical and Allied Services 1920. Green, The Ecology of medical care revisited 2001. Starfield, Primary Care, Balancing Health Needs, Service, and Technology 1998. Modified by Gatot Soetono Ranah public health Ranah Medical care Sumber: materi paparan PB IDI

Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Primer Rumah Sakit Emergency Rujuk / Rujuk Balik Klaim BPJS Kesehatan Branch Office PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

PROSEDUR PELAYANAN PERMENKES No 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pasal 14 Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis dimulai dari Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta diselenggarakan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar. PT. Askes (Persero)

Lanjutan... Pasal 14 Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak berlaku bagi Peserta yang: berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar; atau dalam keadaan kedaruratan medis. Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat memilih Fasilitas Kesehatan tingkat pertama selain Fasilitas Kesehatan tempat Peserta terdaftar pertama kali setelah jangka waktu 3 (tiga) bulan atau lebih. PT. Askes (Persero)

PERMENKES No 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pasal 15 Dalam hal Peserta memerlukan Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas indikasi medis, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan Sistem Rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang- undangan. Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. PT. Askes (Persero)

PERMENKES No 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pasal 15 Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan fasilitas. Tata cara rujukan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. PT. Askes (Persero)

Permenkes No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan Pasal 3, 7 Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik, baik vertikal maupun horizontal. Rujukan vertikal: rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya. Rujukan horizontal: rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan.

Pelayanan Rujukan Parsial PT. Askes (Persero)

PERMENKES No 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Lampiran Setiap faskes yang mengirim rujukan pelayanan yang merupakan bagian dari paket INA CBG’s seperti rujukan pemeriksaan penunjang/spesimen dan tindakan saja, maka beban biaya menjadi tanggung jawab faskes perujuk Faskes perujuk membayar biaya tersebut ke faskes penerima rujukan atas pelayanan yang diberikan BPJS Kesehatan membayar paket INA CBG’s ke faskes perujuk

PEDOMAN ADMINISTRASI PELAYANAN BPJS KESEHATAN Apabila rujukan pasien merupakan rujukan parsial, maka pada rujukan tersebut diberi keterangan bahwa rujukan tersebut merupakan rujukan parsial, biaya pelayanan di faskes tujuan rujukan menjadi beban Faskes perujuk (biaya tidak ditagihkan tersendiri ke BPJS Kesehatan dan peserta tidak boleh dibebani urun biaya) Apabila rujukan parsial ditujukan ke Rumah Sakit, maka BPJS Center tidak perlu menerbitkan SEP PT. Askes (Persero)