HUBUNGAN TUBERKULOSIS DENGAN DIABETES MELITUS Tinjauan Pustaka November2013 HUBUNGAN TUBERKULOSIS DENGAN DIABETES MELITUS ASTRI INDAH PRAMESWARI Pembimbing : Dr. I Made Mardika, Sp. PD, MARS. FINASIM PPDS I PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA RSUP PERSAHABATAN RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD JAKARTA

Pendahuluan WHO 2011  8,5-9,2 juta kasus/tahun dan 1,7 juta kematian TB masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia Prevalens DM  285 juta 438 juta (2030) Penekanan respon imun pada DM  infeksi M. tb  TB ( risiko TB 2-3 x lipat) DM  gejala TB, respon lambat pengobatan, peningkatan mortalitas dan reaktivasi TB TB  intoleransi glukosa dan memperburuk kontrol glikemik pasien DM

HUBUNGAN TB DAN DM Risiko tuberkulosis pada diabetes mellitus Root, 1934  kejadian TB pada orang dewasa dengan DM banyak ditemukan terutama dengan kontrol glikemik yang buruk Philadelphia, 1952  8,4% TB paru pada DM dibandingkan dengan 4,3% TB non DM, TB pada DM lebih dari 10 tahun (17%)  < 10 tahun (5%) Korea  RR TB pada DM 3,47 dibandingkan non DM  HbA1c > 7%

HUBUNGAN TB DAN DM Gangguan fungsi imun pada diabetes mellitus DM  penurunan sistem imun seluler  penurunan limfosit T dan netrofil + penurunan produksi TNF α, IL-1β serta IL-6 Gangguan fungsi makrofag  ROS, kemotaksis dan fagositik menurun Infeksi oleh basil tuberkel  gangguan pada sitokin, makrofag-monosit dan populasi sel T CD4/CD8 Glikosilasi non enzimatik gangguan fungsi mukosilier dan neuropati otonom  abnormalitas tonus basal jalan napas  reaktifitas bronkus dan bronkodilatasi

Tabel 1. Gangguan fungsi imun dan fisiologi paru penderita DM Kelainan fungsi imunologi paru pada DM Disfungsi fisiologis paru pada DM Gangguan kemotaksis, perlengketan, fagositosis dan mikrobisida polimorfonuklear Reaktifitas bronkial berkurang Penurunan monosit perifer dengan gangguan fagositosis Penurunan elastic recoil dan volume paru Buruknya fungsi transformasi sel blast menjadi limfosit Penurunan kapasitas difusi Cacat fungsi opsonisasi C3. Sumbatan mukus pada saluran napas Penurunan respons ventilasi terhadap hipoksemia Koziel H, Koziel MJ. Pulmonary complication of diabetes mellitus. Infect Dis Clin North Am.1995;9:65-96

HUBUNGAN TB DAN DM Hiperglikemia akibat tuberkulosis Nichols, tahun 1957 178 pasien TB, 5% DM dan 22% kelainan TTGO Alisjahbana dkk  13% pasien TB DM, lebih besar dibandingkan kontrol tanpa TB  3,2% DM Nigeria  pasien TB dengan gangguan TTG setelah 3 bulan diberi OAT  TTG normal Tanzania  506 TB dengan BTA (+)  11 DM (4%), 82 GTG(16,2%) Guptan dan Shah  prevalens DM 0,9%, GTG 8,8%

HUBUNGAN TB DAN DM Intoleransi glukosa pada tuberkulosis Stress akut, demam, inaktifitas  sekresi hormon stres  kadar gula darah Kadar IL-1 dan TNF α  sekresi hormon anti insulin Kasus TB berat  pankreatitis kronis dan kalsifikasi  defisiensi insulin absolut Protein transporter asam lemak pada basil tuberkel  meningkatkan ambilan asam lemak rantai panjang  disregulasi homeostasis energi

HUBUNGAN TB DAN DM Kerusakan pankreas akibat tuberkulosis Dr. Phillip Schwarz  TB menyebabkan amiloidosis pankreas melalui proses imunologi DM Reaksi toksik-alergi  pankreatitis  toksin M.tb dan mediator inflamasi  amiloidosis Tuberkel bakteri dalam darah atau penetrasi jaringan perkejuan KGB abdominal menyerang organ pankreas kalsifikasi dan amiloidosis

Kerusakan pankreas akibat tuberkulosis Lazarus dan Folk  kalsifikasi pankreas menyebabkan 23%-50% insidens DM Elias dan Markovits  proses reaksi silang antigen HSP-65  destruksi sel beta pankreas oleh limfosit antibodi HSP-65  IDDM juvenile

GAMBARAN RADIOLOGI TB-DM Sosman dan Steidl  pola radiologi khusus terdiri dari konfluen, kavitas, lesi berbentuk baji menyebar dari hilus menuju bagian tepi  zona bawah paru Jabbar dkk  173 pasien TB-DM  lapang bawah paru 36%, lesi bilateral 47%, efusi pleura 32%, kavitas > laki-laki (32%) Anand dkk  50 pasien TB-DM lesi di lapang bawah paru 84%, lesi bilateral 32%, kavitas paru 20% lesi di lapang bawah paru, mengenai banyak lobus dan kavitas multipel

DERAJAT KEPARAHAN TB-DM & HASIL PENGOBATAN DM  beban awal mikobakteri tinggi  waktu konversi sputum lebih lama  tingkat kekambuhan Pasien TB-DM membutuhkan waktu lebih lama untuk konversi sputum  kecepatan konversi tidak jauh berbeda, yaitu antara 2-3 bulan TB  DM : derajat keparahan penyakit yang lebih buruk, lesi paru lebih banyak, dan perubahan paru yg lebih besar saat penyembuhan DM  TB : kadar gula yang lebih tinggi, kemungkinan besar untuk terjadi koma dan mikroangiopati, gagal pengobatan dan kematian

PENATALAKSANAAN TB-DM Interaksi OAT dengan OHO Rifampicin  inducer kuat enzim sitokrom P450 hepar menurunkan kadar sulfonilurea (gliklazid, gliburide, glipizide dan glimepirid) dan biguanid Monitoring kadar gula darah dan penyesuaian dosis OHO

PENATALAKSANAAN TB-DM Interaksi OAT dengan OHO Isoniazid  neuropati perifer yang dapat memperburuk atau menyerupai neuropati diabetik Suplemen vitamin B6 atau piridoksin selama pengobatan TB - DM

DM  gangguan farmakokinetik OAT DM + BB yang tinggi + kadar glukosa darah tinggi  konsentrasi rifampin plasma Nijland dkk.  kadar rifampisin plasma 53% lebih rendah pada pasien TB-DM DM  perubahan penyerapan obat oral, penurunan ikatan protein dengan obat, insufisiensi ginjal, perlemakan hati, gangguan bersihan obat

Prinsip pengobatan TB-DM Pengobatan tepat DM dg kontrol glikemik buruk  dirawat Insulin  kontrol gula darah OHO  DM ringan Keseimbangan glikemik  keberhasilan terapi OAT (target GDP <120 mg% dan HbA1c <7%) Monitoring ESO Durasi OAT  kontrol diabetes dan respon pasien Penanganan komorbid, dan malnutrisi

Rasionalisasi pemberian insulin pada TB-DM Infeksi TB berat Hilangnya jaringan dan fungsi pankreas pada TB pankreas Kebutuhan diet kalori dan protein yang tinggi serta kebutuhan efek anabolik Terdapat interaksi antara OHO dengan OAT Terdapat penyakit hepar yang meyertai  menghambat penggunaan OHO

Penapisan Penapisan DM pada pasien TB Penapisan DM menyinkirkan kemungkinan terjadinya komorbid DM Anamnesis + fingerstick glucometer assay  metode penapisan sederhana dan ekonomis Penapisan TB pada DM Pemeriksaan medis teratur + foto toraks dua tahun sekali Usia > 40 tahun atau BB < 10% BB ideal  pemeriksaan lebih ketat

Kesimpulan DM menyebabkan kerusakan pada fungsi imun dan fisiologis paru  meningkatkan risiko infeksi maupun reaktifasi TB, memperpanjang konversi sputum, meningkatkan risiko gagal pengobatan TB  GTG dan DM  proses infeksi dan kerusakan pankreas Gambaran foto toraks TB-DM  atipikal  infiltrat lebih luas, pada lobus bawah paru, kavitas multipel dan efusi pleura Interaksi antara OHO dan OAT  insulin Penapisan TB pada DM  insidensi TB tinggi

Terima kasih