PRINCIPLES OF MEDICINE part II

Kelainan Immunologi

IMUNOLOGI Imunitas : pertahanan terhadap penyakit Definisi : semua mekanisme fisiologis yang membantu individu untuk mengenal materi asing pada dirinya kemudian menetralkan,mengeliminasi benda asing tsb dgn/tanpa kerusakan pada jaringan tubuh.

FUNGSI RESPON IMUN 1.Defence 2.Homeostatic 3.Surveillance Ketiganya seimbang = sehat Tidak seimbang = sakit/kelainan

Sel-sel imunokompeten I.Limfosit (sel-sel yg mampu mendeteksi materi asing), tdd: -Limfosit.B (sel B) : disintesa dlm sumsum tulang  menjadi sel B mature sel Plasma -Limfosit.T(sel T) : disintesa pada sumsum tulang Diolah dalam Timus Limfosit mature Limfoblas yg memperantarai fogositosis. II. RES (sel-sel yg mampu mfagosit sel asing dgn kekuatan besar dan umur lebih panjang dibanding sel fagosit lain c/sel polimorf),sel RES terdapat pada Limpa, hati,nodus limfatikus, sumsum tlg.

RESPON IMUN Respon imun Non spesifik Humoral seluler spesifik

Respon Imun NonSpesifik Pertahanan pertama thdp benda asing lewat sel-sel yg tidak spesifik : Reaksi infalamasi ( sel tertentu ) Reaksi pertahanan fisik (kulit,mukosa,silia,batuk) Reaksi pertahan biokimia(keringat,saliva,mukus,HCl) Tdpt 2 mekanisme : 1.Sistem seluler ; melibatkan secara langsung sel-sel imunokompeten 2.Sistem humoral ; melibatkan perangkat yaitu enzzim,komplemen,dan interferon

Respon Imun Spesifik Benda asing (Ag) merangsang terbentuknya Ab yang spesifik thd Ag yang masuk tadi 3 sifat respon imun spesifik : 1. Spesifisitas; memp. Kepekaan tinggi membedakan Ag satu dengan lainnya 2. Heterogenesitas; berbagai jenis sel dan produk-nya dpt bereaksi dgn Ag yang berbeda-beda 3. Memori; kemampuan utk mengenali dan mengingat kembali Ag yang pernah masuk

2 mekanisme pada respon imun SPESIFIK 1. Seluler; adalah mekanisme yang diperantarai oleh limfosit T yang tersensitisasi,terdiri dari: Thelper,Tsupresor,Tkontrasupresor,Tsitotoksik 2. Humoral; adalah Reaksi yang diperantarai oleh produk sel B (limfosit B dan Sel Plasma) yaitu Antibodi/Ab, yang disebut Imunoglobulin/Ig,tdd: - IgA - IgD - IgE - IgG - IgM

TOLERANSI IMUNOLOGIK Mrpk resp TOLERANSI IMUNOLOGIK Mrpk resp.imun NORMAL utk dapat membedakan antara jaringan sendiri dengan benda asing, shg tidak terbentuk penyerangan terhadap jaringan tubuh sendiri Ada 2 jenis toleransi imun : tol.imun perolehan/dapatan; tubuh tidak mampu merespon thd.Ag dari luar tubuh (eksogen) tol.imun alami; tubuh tidak mampu merespon thd. Ag dari dalam tubuh sendiri (endogen), hal ini bisa terjadi krn genetik

PENYAKIT / KELAINAN IMUNOLOGIK Respon imun dapat menyebabkan kelainan jika respon ini bereaksi melawan jaringan tubuh sendiri. Sistem imun dapat menyimpang melalui 3 cara : 1. Imunodefisiensi ,respon imun yang inefektif 2. Hipersensitivitas ,respon imun yg over reactive 3. Peny.Autoimun, aktivitas respon imun yang menyerang molekul, sel, atau jaringan tubuh sendiri akibat kegagalan toleransi karena sistem homeostatik tidak berfungsi.

3 teori tentang PENYAKIT AUTOIMUN 1.Teori Klon Terlarang; ada suatu klon dari Limfosit yg timbul karena mutasi somatik, ada 2 kemungkinan; -Sel mutan membawa Ag asing -Sel mutan mengalami proliferasi shg dianggap asg 2. Teori Antigen Terasing; selama masa embrio jaringan yg secara anatomi terletak jauh dari sistem limforetikuler/ terasing maka akan dianggap sbg asing, maka akan terjadi perlawanan thd sel ini. 3. Teori Defisiensi Imunologik; menjelaskan adanya hubungan antara sindroma def.imun. dengan kenaikan insidensi abnormalitas autoimun

ETIOLOGI PENYAKIT AUTOIMUN genetik Infeksi bakteri & virus Kerusakan regulasi sistem imun

KLASIFIKASI PENYAKIT AUTOIMUN Tanda-tanda umum : KLASIFIKASI PENYAKIT AUTOIMUN Tanda-tanda umum : -AutoAb yang beredar akan bereaksi dgn unsur-unsur jaringan normal -Ig meningkat dalam serum -Lebih sering mengenai wanita -Perjalanan peny. Bisa progresif, eksaserbasi , bisa menyembuhkan - AutoAb-nya bernilai diagnostik secara laboratoris

PATOFISIOLOGI Penyakit Autoimun Ag

Fungsi Sistem Imun dan Penyimpangannya Asal rangsang Contoh Hiperaktivitas Hipoaktivi tas Defence (pertahan an) Eksogen Perlawanan thd m.o Alergi Defisiensi imun Homeosta- Tic Endogen Penghancuran sel-sel rusak dan tidak berguna Penyakit autoimun _ Surveillance (pengawas Pemusnah an sel-sel mutan dan sel neoplasma Penyakit keganasan

TRANSPLANTATION MEDICINE Transplantasi organ secara umum digunakan untuk menyelamatkan jiwa sesorang

HCT (hematopoietic cell transplantation)  bone marrow Klasifikasi Sangat penting diketahui berhubungan dengan manajemen dan prognosis Tipe jaringan HCT (hematopoietic cell transplantation)  bone marrow Solid organ/jaringan seperti janutng, liver ,ginjal, pankreas, kulit komponen mata, intestin

hubungan genetik dari penerima ke donor autologous isograft allogeneic xenogeneic

transplantasi autologous ke atau dari satu orang Isografttransplantasi dari kembar identik transplantasi allogeneic transplantasi didapat dari pendonor yang tidak identik secara genetik kepada penerima nya transplantasi xenogeneic  transplantasi dari pendonor ke satu spesies ke penerima spesies lain

Oral Health Considerations Pasien transplamtasi organ  lebih mudah untuk terkena bakteri, virus dan jamur yang dapat menyebabkan infeksi oral Tanda-tanda infeksi oral bergantung pada penurunan respon radang, tingkat imunosupresi dan respon imun pasien, dan adanya ulserasi oral

Obat-obatan dan efek sampingnya biasanya berhubungan dengan kerusakan periodontal

Infeksi virus  sering muncul pada pasien immunosupresi  herpes simplex, virus varicella-zoster dan oral hairy leykoplakia

Infeksi jamur  pseudomembranous candidiasis, termasuk aspergillosis, cryptocococsis, mucormycosis dan blastomycosis

Oral mucositis (OM)  keluhan yang sering muncul pada pasien kemoterapi agen paliatif, seperti gabungan dari anestesi, antihistamin dan obat-obatan lainnya Pencegahan : profilaksis tretinoin topikal Disfungsi kelenjar saliva  sering muncul pada pasien pasca HCT

Dental Management Perawatan gigi untuk pasien yang sedang mempersiapkan untuk transplantasi atau bagi mereka yang sudah memiliki transplantasi harus dikoordinasikan dengan petunjuk dokter Dokter biasanya berkonsultasi dengan dokter gigi pasien, untuk memastikan pasien tidak memiliki infeksi oral akut yang dapat mempersulit proses transplantasi Komunikasi yang dekat dan detail antar pekerja kesehatan sangat penting

Dental manegement Post transplantation pretransplantation

Pre transplantations Considerations Pasien yang menunggu transplantasi ginjal  kerusakan ginjal tingkat akhir  hemodialisis  memerlukan antibiotik profilaksis sebelum perawatan gigi untuk mencegah bakteri endokarditis Biasanya kelebihan cairan dan hipertensi  tekanan darah harus dimonitor Variasi metabolisme dan ekskresi obat juga harus dipertimbangkan  perubahan dosis obat-obatan

Pasien yang menunggu transplantasi jantung(CAD) dan gagal jantung kongestif tidak diindikasikan rawat jalan dental treatment Biasanya tidak boleh keluar RS sebelum mendapat transplantasi

Pasien yang menunggu transplantasi paru-paru sulit bernapas dan terapi oksigen Perawatan gigi harus menghindari penggunaan sumber-sumber yang mudah terbakar di dekat pasien jika ia menggunakan terapi oksigen Menghirup anestesi dan obat narkotika kontraindikasi  depressi pernafasan

Pasien menunggu transplantasi pankreas pengelolaan glukosa abnormal  pertimbangan tingkat glukosa serum sebelum memulai pengobatan harus dilakukan Rentan infeksi dan perdarahan  hati –hati dalam dental treatment

dokter gigi yg merawat pasien pretransplantation harus mempertimbangkan potensi komplikasi gigi yang secara signifikan dapat berdampak pada proses transplantasi Sebaiknya dilakukan pemeriksaan klinis gigi, periodontium, dan mukosa oral serta kepala dan leher daerah, termasuk kelenjar getah bening dan kelenjar liur secara rinci

Dokter gigi menghilangkan infeksi sebelum transplantasi Perencanaan perawatan gigi harus memperhitungkan kondisi pasien, evaluasi lab, termasuk parameter seperti sel darah dan trombosit, serum kimia untuk menentukan derajat disfungsi organ, dan studi koagulasi

Post-transplantation Consideration Immediate post transplantation period Kondisi pasien paling rentan terhadap penolakan dan infeksi berat Periode dimulai segera setelah proses transplantasi sampai organ transplant dapat berfungsi dengan benar Pasien ini Imunosupressi ↑  cegah rejection dentist sebaiknya tidak melakukan dental treatment Emergency harus konsul dengan dokter transplantasi Penggunaan chlorhexidin kumur dapat membantu

Stable post-transplantation period Saat organ transplantasi sudah stabil waktu terbaik untuk melakukan perawatan gigi organ berfungsi dengan baik Untuk keamanantetap konsultasi dengan dokter transplantasi Memperhatikan interaksi obat terhadap obat imunosupressi

Pasien dgn CSA (imunosupresive medicine)klindamisin Level CSA dapat terpengaruh oleh obat seperti : Anti inflamasi : diklofenak, sulindac, naproxen Antifungal : itraconazol, fluconazole Ketoconazole Antibiotik : clarithromycin, eritromisin

Chronic Rejection Period Jika organ transplantasi mengalami kegagalan Parameter laboratorium menunjukkan kegagalan fungsi organ Dapat dilakukan biopsi berisiko dilakukan dental treatmentpasien gagal organ dan imunosupressi Emergency  konsul dengan dokter pertimbangkan dampak dari kegagalan organ

Diabetes Mellitus penyakit metabolic yang ditandai dengan disregulasi dari metabolism karbohidrat, protein, dan lipid

Klasifikasi DM

DM tipe 1 DM tipe 2 diderita oleh pasien pada usia muda didiagnosis sebelum akhir usia remaja  juvenille diabetes biasanya kurus Adult disorder : >40th Sering dikaitkan kelebihan berat badan dan fenotip gemuk

Resistensi insulin (fungsi insulin melemah) DM tipe 1 DM tipe 2 Resistensi insulin (fungsi insulin melemah) e/ tidak diketahui, tidak terjadi destruksi sel beta Resiko DM tipe 2 meningkat seiring umur, obesitas, dan kurangnya aktifitas fisik Sering ditemukan pada pasien dg hipertensi dan dyslipidemia Absolute insulin deficiency e/ autoimmune destruction sel beta pankreas Kehilangan pankreas : pankreatitis, surgical removal

Intoleransi glukosa didiagnosis pd bumil yg tidak memiliki DM GDM / Gestational DM Other Specific Types Intoleransi glukosa didiagnosis pd bumil yg tidak memiliki DM Kebanyakan normal kembali setelah melahirkan, namun ↑ terjadinya DM tipe 2 Jarang terjadi e/ cacat genetik sel beta atau aksi insulin, penyakit pankreas, endokrinopathies, penggunaan obat / bahan kimia, infeksi, Jumlah kortisol, glukagon, epinefrin, dan GH yg berlebihan

Klasifikasi DM http://jada.ada.org/conte nt/139/suppl_5/8S/T1.me dium.gif

Patofisiologi

insulin  homeostasis glukosa ↓ insulin  gula darah ≠ sumber energi Gula darah N : 60-150 mg/dL insulin  homeostasis glukosa ↓ insulin  gula darah ≠ sumber energi Trigycerides  asam lemak = sumber energi cadangan Gula darah ↑ = hiperglikemia Glukosa dieksresi pd urin dan urinasi↑ = polyuria Peningkatan pengeluaran cairan  dehidrasi & haus berlebihan = polydipsia Sel-sel kelaparan karena tidak mendapatkan glukosa = ↑lapar = polyphagia Kehilangan BB  sel-selnya tidak bs menyerap glukosa

DIAGNOSIS

TREATMENT Insulin therapy Pramlintide OHAs / oral hypoglychemic agent Incretins Transplantation

Mikrovascular & makrovascular Complications Mikrovascular & makrovascular

Mikrovascular : Makrovascular Disfungsi endotel & ischemia jaringan Retinopathy : kebutaan Neuropathy : nyeri, khlgn sensasi nyeri dan sentuh, Nephropathy : renal failure & dialysis  cardiomyopathy Makrovascular Atherosclerotic disease  semua arteri mayor  infark myokardium, stroke Diperparah oleh : merokok, hipertensi, dyslipidemia Orang dg DM yang tidak terkontrol juga memiliki penyembuhan luka yg lama dan meningkatkan terkenanya infeksi two other DM-related DM mempengaruhi fungsi sendi : Peningkatan kekakuan dan kehilangan fleksibilitas Densitas tulang

Oral Complications of Diabetes

1. Gingivitis & Periodontal Disease Sering disebut kompikasi ke-6 DM  plg sering ditemukan Faktor yang mempengaruhi : Penurunan fungsi leukosit PMN Metabolisme abnormal dari kolagen Pembentukan advanced glycation end products (AGE)  mempengaruhi stabilitas kolagen Destruksi jaringan periodontal meningkat seiring umur & lebih tinggi pd pasien dg DM dibandingkan pasien non-DM pada semua rentang usia Pasien DM yg merokok memiliki resiko 20x lebih besar terkena periodontitis dengan kehilangan tulang pendukung dibanding non-DM

Komplikasi oral pd pasien DM yg tdk terkontrol berkaitan dg : Diduga perbedaan host response patogen periodontal  peningkatan kerusakan jaringan pd pasien DM Komplikasi oral pd pasien DM yg tdk terkontrol berkaitan dg : Perubahan respon infeksi Perubahan mikrovasular Peningkatan konsentrasi glukosa di saliva dan cairan gingiva Therapy : Penilaian awal resiko progresi oral disease Instruksi OH Kunjungan ke drg diperbanyak dan berkala/teratur

2. Disfungsi Glandula Saliva & Xerostomia Dapat terjadi karena : Polyuria Masalah metabolisme atau endokrin Mengakibatkan : Kekeringan, atrofi, mukosa pecah-pecah Mukositis, ulcer, desquamation, inflamasi, depapilasi lidah Kesulitan mengnyah, menelan, merasa  penurunan konsumsi nutrisi Penurunan saliva / perubahan jumlah saliva  rentan thd karies T/ topical treatment : fluride containing mouthrinses dan salivary substitute Perbaikan kontrol glycemic memiliki peran penting dlm mengurangi terjadinya komplikasi seperti xerostomia dan candidiasis

3. Candidiasis Infeksi jamur opportunistik; biasanya berkaitan dg hyperglycemia Lesi oral: Median rhomboid glositis denture stomatitis Atrofi glositis pseudomembranous candidiasis Angular cheilitis e/ Immunological compromised conditions Penggunaan dentures dg poor OH Penggunaan jangka panjang antibiotik spektrum luas Pd pasien DM : Compromised immune function Salivary hyperglycemia Salivary disfunction

4. Burning Mouth Syndrome Biasanya tidak ada lesi yang terdeksi klinis e/ pd DM yg tidak terkontrol : Disfungsi saliva Candidiasis Abnormalitas neuron : depresi Autonomic dan sensory-motor neuropathies adalah bagian dari sindrom diabetes : 50%, 25th stlh onset DM Neuropathy oral simptomp  parestesi & tingling, baal, nyeri, terbakar. Neuropathy pd DM berkaitan dengan nyeri & rasa terbakar di bagian tubuh lain : kaki Gejala nyeri terbakar pd mulut atau lidah ditemukan pada DM tipe 2 yang tidak terdiagnosa dan kebanyakan reda setelah medical diagnosis  treatment kontrol glycemic

5. Lichen Planus Diduga karena: proses mediasi immunologis : reaksi hipersentifitas Efek samping OHA atau obat anti-hipertensi Tampaknya keadaan ini tidak berhubungan antara lichen planus dan DM, namun dlm sebuah penelitian ditemukan 28% pasien dg lichen planus menderita DM dibanding non-DM. menunjukkan diabetes mungkin berkaitan dengan dg imunopatogenesis LP

6. Acute Oral Infections Ex. Recurrent HSV, periodontal abcess, palatal ulcer. Pernah ada kasus dilaporkan infeksi leher bgn dalam yg mengancam nyawa karena periodontal abcess dan fatal palatal ulcer pd pasien dg DM Akhirnya ulcer tidak hanya superficial, tapi tampak deep granulomatous disease Diduga berkaitan dengan adanya mekanisme patogenik berkaitan dengan peningkatan kerentanan thd infeksi periodontal (ex. Luka yg lama sembuh, berkurangnya kemotaksis dan fungsi PMN) Kunci utama untuk mengurangi dampak infeksi oral akut adalah glychemic control

General Management Considerations

Before initialing dental treatment Medical history Awal pertemuan : take a good medical history & asses glycemic control Menjadwalkan kunjungan Disarankan PAGI Untuk pasien dg terapi insulin hrs dijadwalkan agar tidak bertepatan dg puncak aktivitas insulin Diet Memastikan pasien makan dg normal dan memimum obat Blood glucose monitoring Mengukur kadar gula darah Pasien dg kadar gula ↓ oral karbohidrate  ≠ hypoglicemic event

During treatment HYPOGLICEMIC EPISODE Insulin / obat antidiabetes melebihi kebutuhan fisiologis Biasanya pd puncak aktivitas insulin Sign : perubahan mood, kelaparan, lemah  berkeringat, takikardia  tidak sadar, hipotensi, hipotermia, kejang, koma, MATI WHAT DENTIST DO? Mengakhiri treatment 15gr fast-acting oral karbohidrat : tablet glukosa, gula, permen, jus Mengukur kadar gula darah dan memastikan sdh cukup memakan karbohidrat PASIEN TIDAK SADAR Meminta bantuan medis  Memberikan solusi dekstrosa/glukagon intravena

SEVERE HYPERGLYCHEMIA Resiko krisis hyperglycemic <<< krisis hypoglicemic Ketoacidosis  nausea, vomiting, nyeri abdomen, acetoneodor Membutuhkan intervensi medis dan administrasi insulin Sulit membedakan hypo dan hyper jika hanya dari gejala  memberikan sumber karbohidrat pd pasien yg diduga hypo  mengukur kadar gula segera sesudah treatment

After treatment HARUS DIINGAT ! Pasien dg DM tdk terkontrol beresiko tinggi terkena infeksi dan terjadi penundaan penyembuhan luka Infeksi akut dapat mempengaruhi resistensi insulin kurang baik dan kontrol glycemic  mempengaruhi kemampuan tubuh untuk sembuh  berikan antibiotik (u/ pasien yg jelas terkena infeksi dan menjalani bedah) Salisilat : ↑ sekresi insulin & sensitifitas, dpt mempengaruhi sulfonylureas  hypoglycemia Jgn diberikan aspirin dan obat yg mengandung aspirin

Endocrine Disease

1. Hypothalamus & anterior pituary

Hypothalmus and Anterior Pituitary Penyakit pituitary dapat timbul dengan penyakit yang terjadi saat lahir tidak terlihat jelas oleh klinisi kesehatan mulut. Pasien dengan disfungsi hormonal yang disebabkan oleh penyakit pituitary dapat ditemukan dengan adanya abnormalitas signifikan pada pemeriksaan kepala dan leher.

Hypothalmus and Anterior Pituitary sering timbul perubahan pada penglihatan dan kehilangan integritas penglihatan. Contohnya, pada Graves’ disease,  kelainan pada fungsi motorik cranial nerve III, IV, dan VI.

Hypothalmus and Anterior Pituitary Pada acromegaly dan Cushing’s disease, adenoma pituitary mengeluarkan hormone aktif,  perubahan pada tampilan wajah dan struktur orofacial

Principle Of Medicine Pasien akromegali  penyakit dengan kelebihan sekresi Growth Hormone (GH) pada ptuitari. Salah satu jaringan target untuk GH dan untuk IGF-I adalah pertumbuhan kartilago Pada dewasa, tempat dimana ada pertumbuhan kartilago lebih sedikit  mandibula  menunjukkan adanya perubahan secara gradual di struktur wajah, panjang dan lebar mandibula yang meningkat, hidung, dan telinga menjadi perubahan yang paling menonjol. Pasien yang didiagnosis akromegali dapat perawatan ortodontik untuk memperbaiki struktur wajah.

2. Adrenal disease condition

Adrenal medulla Adrenalin, noraderenalin, dopamine, progesteron Korteks Hormon steroid Mineralkortikoid (aldosteron) Glukortikoid (cortisol) Androgen

ADDISON DISEASE Hipoadrenokortisisme primer  defisiensi hormon glukokortikoid dan mineral kortikoid (o/korteks adrenal) e/ Penyakit autoimun, tuberkulosis adrenal, amiloidosis, neoplasia, histoplasmosis gejala Hypoglychemia, hypotension, asthenia, kelemahan otot Hiperpigmentasi pd kulit/mukosa, berwarna coklat/hitam, sering terjadi pd daerah yg mudah terkena trauma  ↑ hormon ACTH dan MSH

Dental Management t/ kortikosteroid Melakukan treatment dipagi hari Kontrol kecemasan dan stress emosional Menggunakan anestetik jangka panjang Treatment nyeri postoperative Prevensi fraktur iatrogenik selama bedah Hati-hati penggunaan obat  interaksi glukokortikoid dg obat

CUSHING DISEASE e/ terapi glukokortikoid yang berlebihan, ↑produksi ACTH Manifestasi klinis : obesitas dg akumulasi lemak pd supraklavikular dan leher, hipertensi, intoleransi glukosa, menstrusi tdk teratur, neuropsychological disturbance

Oral health consideration Pasien dengan Sindrom Cushing, dapat berdarah dan luka memar dengan mudah. berkaitan dengan cacat pada dinding pembuluh darah kecil penyempitan pembuluh selama penyembuhan perdarahan Luka juga terganggu, luka parut dan luka hebat dapat terjadi daripada subyek yang normal.

Oral health consideration *cont Kerentanan thdp infeksi Pasien yang sedang di terapi glukokortikoid kronis  immunocompromised  rentan terhadap antibiotik profilaksis infection. Pasien dengan Sindrom Cushing juga lebih cenderung terkena infeksi dan terdapat jamur Candida karena flora abnormal pada kulit dan mukosa.

Oral health consideration *cont Pasien yang menerima dosis rendah terapi glukokortikoid dapat bertahan pada perawatan gigi baik selama konsekuensi dari insufisiensi adrenal dihindari. Pasien dosis Glukokortikoid tinggi sering menunjukkan tanda-tanda dan gejala dari sindrom Cushing  kesulitan penyembuhan luka dan kesulitan kecil dengan hemostasis dan imunosupresi yang mungkin menyulitkan penyediaan layanan kesehatan mulut

3. Thyroid disease

Thyroxine (T4) triidothyronine (T3)  mempengaruhi proses metabolisme & penggunaan oksigen Calsitonin (brsm dg hormon parathiroid & vit. D)  meregulasi serum kalsium dan fosfor pd remodelling tulang Thyroid stimulating hormone (TSH/Thyrotropin) : Pituari anterior  mengatur sekresi hormon thiroid

HYPERTHYROIDISM / THYROTOXICOSIS ↓produksi hormon tiroid; ↓ fungsi tiroid e/ Ectopic thyroid tissue Toxic thyroid adenoma Toxic multinodular goiter Subacute thyroiditis Grave’s disease

MANIFESTASI KLINIS Gastrointestinal : kurus, nausea, vomitting Rambut, kulit, kuku : tipis, rambut mudah rontok, soft nail, kulitnya hangat & lembab, ↑pigmentasi kulit Tangan : palmar erythema, tremor, berkeringat Neuromuscular : fatigue, atrofi, lemah, nyeri Cardiovaskuler : takikardia, palpitasi, hipertensi sistolik, dyspnea Psychological : anxiety, nervousness, imsomnia, sulit konsentrasi, Ocular : ptosis, edema periorbital, retraksi kelopak mata krn kontaksi otot

Erupsi gigi lebih cepat pd anak Osteoporosis maksila / mandibula ORAL MANIFESTATION Erupsi gigi lebih cepat pd anak Osteoporosis maksila / mandibula Pembesaran tiroid Peningkatan karies Penyakit periodontal Burning mouth syndrome

Pada kasus yang tidak terkontrol : DENTAL MANAGEMENT Sebelum dental treatment dilakukan kta harus mengetahui riwayat penyakitnya dan disarankan berkonsultasi pd spesialis Pada pasien yg terkontrol kita melakukan dental treatment yang sama seperti pd individu sehat Pada kasus yang tidak terkontrol : Menghindari penggunaan epineprin sbg lokal anestetik Sebisa mungkin menghindari surgical procedure Treatment harus dihentikan jika mucul gejala thyrotoxic : takikardia, berkeringat, hipertensi, tremor, nausea, vomiting, nyeri abdomen

HYPOTHYROIDISM Defisiensi hormon thyroid Masa kecil  creatinism Gejala klinis : retardasi mental, perkembangan dan pertumbuhan tertunda dewasamyxedema Gejala klinis : metabolisme menurun, depresi, overweight, penurunan kardiak output dan pernapasan, kulitnya menipis dan kering

Oral manifestation Erupsi gigi terlambat Hipoplasia enamel Mikrognatia Makroglosia Oral management Mengindari infeksi oral Menghindari prosedur bedah Menghindari penggunaan obat yang menekan saraf pusat : narkotik dan barbiturates Mudah terkena penyakit kardiovaskular  terapi antikoagulan

Neuromuscular Disease

1. Cerebrovascular disease

Definisi Penyakit Cerebrovascular mencakup semua gangguan yang menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah yang mensuplai otak, sehingga menghasilkan kerusakan neurologis. "Stroke" dan "Cerebrovascular Accident" (CVA) adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan cedera neurologis akut akibat dari gangguan parah pada aliran darah ke otak. Gejala umum stroke lumpuh motorik, kehilangan sensori, kesulitan melihat gangguan berbicara.

Manifestasi klinis stroke Sebagai baris pertama manajemen pada medis pasien stroke yaitu terapi antikoagulan, pasien mungkin memiliki kecenderungan untuk perdarahan yang berlebihan. Xerostomia adalah efek samping yang umum dari obat yang digunakan dalam pengelolaan penyakit serebrovaskular dan proses penyakit yang terkait. Pasien yang terpengaruh sehingga kemudian dapat rentan terhadap tingkat karies lebih tinggi. Teliti terhadap kebersihan mulut, lebih sering diingatkan, substitusi air liur, dan aplikasi fluoride dapat membantu dalam pemeliharaan gigi.

Pasien stroke juga dapat memiliki cacat fisik, yang dapat mempengaruhi area orofacial dan dapat mengubah penyediaan perawatan gigi. Pasien dengan kelemahan pada otot daerah orofacial mungkin memiliki kontrol yang buruk pada sekresi oral, lelucon mengurangi refleks, dan perubahan dalam kemampuan mereka untuk mengunyah, mengarah ke gizi buruk. Pasien dengan apraxia yang berpengaruh terhadap wilayah orofacial mungkin dapat mengganggu gerakan, seperti menonjol lidah, expectorating, dan mengerutkan bibir.

Secara umum, perawatan gigi tidak menjadi masalah utama bagi pasien poststroke kebanyakan. Anamnesis hati-hati, memeriksa tekanan darah sebelum perawatan, menghindari janji panjang, dan kepastian umum merupakan faktor-faktor penting dalam penyediaan perawatan gigi untuk pasien dengan riwayat stroke.