A Randomized Trial of Low-Carbohydrate Diet For Obesity Gary D. Foster, Ph.D., Holly R. Wyatt, M.D., James O. Hill, Ph.D., Brian G. Mc Guckin, Ed. M., Carrie Brill, B.S., B. Selma Mohammed, M.D., Ph.D., Philipe O. Szapary, M.D., Daniel J. Rader, M.D., Joel S. Edman, D.Sc., and Samueal Klein, M.D. Tugas Individu Telaah Kritis

Summary Latar belakang: Diet rendah-karbohidrat, tinggi- protein dan tinggi lemak (Diet Atkins) telah dikenal luas, akan tetapi belum pernah dilakukan Uji klinik, acak dengan kontrol untuk menilai efikasi diet ini. Metode: uji klinik, multisenter selama satu tahun, dengan jumlah sampel 63 laki-laki dan wanita obes yang di bagi secara acak pada kelompok diet rendah-karbohidrat, tinggi-protein, tinggi lemak(Atkins) dan kelompok diet rendah- kalori, tinggi karbohidrat dan rendah-lemak (konvensional).

Summary Hasil Subyek kelompok diet Atkins: penurunan berat badan > diet konvensional pada 3 bulan (mean [  SD], -6,8  5,0 vs. -2,7  3,7 persen berat badan; P=0,001) dan 6 bulan (-7,0  6,5 vs. -3,2  5,6 persen berat badan, P=0,02), tetapi perbedaan pada 12 bulan tidak bermakna (-4,4  6,7 vs. -2,5  6,3 persen berat badan; P=0,26). Setelah 3 bulan, lipoprotein total dan low-density lipoprotein(LDL) antara kedua kelompok tidak berbeda bermakna.  kolesterol high-density lipoprotein (HDL) dan  konsentrasi trigliserida subyek diet Atkins > diet konvensional, dalam sebagian besar studi. Kedua kelompok diet menurunkan tekanan darah diastolik dan respons insulin terhadap pembebanan glukosa oral secara bermakna.

Summary Kesimpulan: Diet Atkins menyebabkan penghilangan berat badan lebih banyak (perbedaan absolut sekitar 4%) dari pada diet konvensional pada 6 bulan pertama, tapi perbedaan tidak bermakna setelah setahun. Diet Atkins berasosiasi dengan peningkatan perbaikan pada beberapa faktor resiko penyakit jantung koroner. Pada kedua kelompok kepatuhan menjalani diet kurang dan drop-out tinggi. Penelitian dalam skala yang lebih besar dan waktu yang lebih panjang perlu dilakukan untuk menentukan keamanan jangka-panjang dan efikasi diet Atkins

A. Description of evidence 1.What was the exposure or intervention? Intervensi: Diet Atkins (rendah-karbohidrat, tinggi-protein dan tinggi lemak) dan Diet Konvensional (rendah-kalori, tinggi karbohidrat dan rendah-lemak) 2.What was the outcome? Outcome: penurunan berat badan dan faktor resiko penyakit kardiovaskuler pada orang obes (tekanan darah sistolik dan diastolik, trigliserida, kolesterol total, LDL, HDL, area di bawah kurva glukosa, area di bawah kurva insulin, sensitivitas insulin)

A. Description of evidence 3.What was the study design? Desain: Uji klinik, multisenter, alokasi acak 4.What was the study population? Populasi studi: 63 orang (43 wanita dan 20 laki-laki) obes di institusi yang berpartisipasi (tidak dijelaskan institusi apa saja dan berapa institusi) 5.What was the main result? Main result: penurunan berat badan, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, trigliserida, kolesterol total, LDL, HDL, area di bawah kurva glukosa, area di bawah kurva insulin dan sensitivitas insulin pada bulan ke-3, ke-6 dan ke-12

B. Internal validity: consideration of non-causal explanations 6.Are the results likely to be affected by observations bias? Definisi outcome yang diukur di dijelaskan dengan detail pada metode. Pengukuran dilakukan dengan metode yang sama antara kedua kelompok dan jangka waktu yang sama (berat badan, tekanan darah dan kadar keton urine pada awal trial, minggu ke-2, 4, 8, 12, 16, 20, 26, 34, 42 dan 52; konsentrasi serum lipoprotein dan glukosa toleransi tes pada awal trial, bulan ke-3, 6 dan 12). Dengan demikian kemungkinan bias observasi kecil. Tidak dijelaskan adanya blinding pada studi ini. Subyek pasti tidak di blinding karena mereka di berikan penjelasan cara diet pada awal trial sesuai diet yang akan dijalankan.

B. Internal validity: consideration of non-causal explanations 7.Are the results likely to be affected by confounding? Cara untuk menghilangkan confounding : desain random, dilakukan pada sejumlah besar studi entrants, dan analisis Intention To Treat. Partisipan di alokasikan ke masing-masing kelompok secara random. Tidak dijelaskan bagaimana peneliti memilih sample, dan bagaimana pembagiannya di masing-masing senter. Hanya dijelaskan bahwa alokasi dilakukan secara acak di masing-masing tempat dengan menggunakan random-number generator. Subyek kedua kelompok diinstuksikan untuk mengkonsumsi suplemen multivitamin setiap hari dan bertemu ahli diet selama menit pada bulan ke-3, 6 dan 12 untuk membicarakan hal yang berhubungan dengan diet. Baseline karakteristik kedua kelompok tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna secara statistik (tabel. 1).

7.Are the results likely to be affected by confounding? Masing-masing kelompok diet tidak dimonitor secara ketat pada saat melakukan diet  kemungkinan confounding Jumlah partisipan cukup kecil yaitu 63 orang (43 wanita dan 20 laki-laki). Tidak dijelaskan bagaimana cara perhitungan sample. Angka drop-out pada studi ini tinggi (41 %). Persentase drop-out bulan ke-3, 6 dan 12 lebih tinggi pada kelompok diet konvensional (30, 40, dan 43 %) dari pada kelompok diet Atkins (15, 27, dan 39 %) tetapi perbedaan ini tidak bermakna secara statistik.

7.Are the results likely to be affected by confounding? Karena besarnya missing data banyak karena drop-out tinggi, dilakukan analisis dengan memasukkan nilai baseline pada subyek yang drop-out (tabel.2) dan memasukkan nilai pada observasi terakhir sebelum subyek drop-out (tabel.3). Hasil kedua analisis ini cukup konsisten. Meskipun demikian karena data yang hilang diasumsikan (dengan nilai baseline atau nilai observasi terakhir), maka tidak dapat menghilangkan kemungkinan terjadinya bias.

7.Are the results likely to be affected by confounding? Meskipun dilakukan randomisasi dan analisis ITT, akan tetapi karena angka drop-out tinggi dan jumlah sampel yang kecil, maka kemungkinan adanya bias confounding tidak dapat dihilangkan. 8. Are the results likely to be affected by chance variation? Jumlah sample kecil  chance variation sangat mungkin terjadi.

C. Internal validity: consideration of positive features of causation 9. Is there a correct time relationship? Iya, karena jelas intervensi dilakukan setelah randomisasi dan outcome diukur setelah intervensi. Subyek di random pada masing-masing institusi dengan menggunakan random-number generator untuk mengikuti diet Atkins atau diet konvensional  diminta untuk mengkonsumsi suplemen multivitamin setiap hari  menemui ahli gizi untuk konsultasi selama15-30 menit pada bulan ke-3, 6 dan 12. Subyek pada masing-masing kelompok menemui ahli gizi dan mendapatkan informasi mengenai diet yang akan mereka lakukan mereka diberikan buku petunjuk dan diminta untuk membaca dan mengikuti instruksi pada buku tersebut. Outcome diukur pada interval waktu yang telah ditentukan. Sampai bulan ke-12.

C. Internal validity: consideration of positive features of causation 10. Is the relationship strong?  berat badan kelompok diet Atkins > kelompok diet konvensional (bermakna statistik: bln 3,6, tidak: bln12 3 bln: kadar keton urine kelompok diet Atkins > diet konvensional (perbedaan tidak bermakna secara statistik)  Tidak ada relasi yang bermakna antara kadar keton urine dan berat badan. TD sistolik tetap. TD diastolik  (tidak beda statistik) Area di bawah kurva glukosa tidak berubah Area di bawah kurva insulin  (tidak beda statistik) Sensitivitas insulin tidak berubah Kadar kolesterol total dan LDL tidak berubah, kecuali pada bulan ke-3 (nilai LDL lebih rendah pada kelompok diet konvensional) Kolesterol HDL  dan gliserida  pada kelompok diet Atkins Kekuatan hubungan tidak dinilai dalam studi ini

C. Internal validity: consideration of positive features of causation 11. Is there a dose-response relationship? Tidak dapat diketahui dose-response relationship karena kedua jenis diet memiliki perhitungan kalori yang sudah tertentu dan tidak ada peningkatan dosis. 12. Are the results consistent within the study? Tidak dilakukan analisis sub grup pada studi ini, sehingga konsistensi hasil pada sub grup tidak bisa diketahui. Hal ini kemungkinan karena jumlah sample yang kecil, sehingga jika dilakukan sub grup analisis maka hasil yang didapat kemungkinan besar karena chance variation.

C. Internal validity: consideration of positive features of causation 13. Is there any specificity within the study? Spesifisitas dalam studi dinilai jika suatu intervensi secara spesifik menyebabkan suatu outcome. Diet Atkins menyebabkan penurunan berat badan yang lebih besar dibanding diet konvensional. Kemungkinan ada peran confounding dan chance variation dalam perbedaan ini. Karena jumlah sample yang kecil dan Supervisi yang tidak ketat.

Conclusions with regard to internal validity Studi ini merupakan sebuah studi yang didesain dengan baik dan dilakukan randomisasi. Upaya untuk menghilangkan confounding dilakukan dengan randomisasi, menguji perbedaan karakteristik dasar (baseline characteristic) dan analisis dengan prinsip ITT. Tetapi jumlah sampel sedikit, waktupengamatan relatif singkat untuk menilai faktor resiko cardiovaskuler yang ingin dinilai, angka drop- out tinggi, supervisi longgar, sehingga pengaruh confounding dan chance variation tidak dapat disingkirkan.

D. External validity: generalization of the results 14. Can the study results be applied to the eligible population, source population dan other relevant population? Tidak dijelaskan definisi populasi eligible pada studi ini, diasumsikan dari karakteristik partisipan, populasi eligible adalah pasien obesitas sedang (BMI 30-38) berusia tahun, tekanan darah, trigliserida, kolesterol, glukosa dan insulin darah dalam batas normal, yang datang di institusi yang terlibat dalam studi ini (tidak dijelaskan dalam artikel). Mengingat jumlah sampel yang kecil dan angka drop-out tinggi maka sulit untuk menggeneralisasi hasil studi ini pada populasi eligible dan populasi lainnya. Diperlukan studi dengan jumlah sampel lebih besar, waktu lebih lama, monitoring dan supervisi lebih ketat untuk mendapatkan hasil yang bisa digeneralisasi.

E. Comparison of these results with other evidence 15. Are the results consistent with other evidence, particularly evidence from studies similar or more powerful study design? Studi yang sama (membandingkan efikasi diet Atkins dengan diet konvensional) belum banyak  tidak bisa dinilai hasil konsisten dengan studi lain yang serupa. Penurunan berat badan pada 6 bulan pertama konsisten dengan penurunan berat badan pada studi diet perilaku dan obat penurun berat badan. Peningkatan HDL, penurunan LDL dan penurunan trigliserida pada diet Atkins juga konsisten dengan hasil studi meta-analisis 27 trial efek diet asam lemak terhadap kadar lipid darah. 16 Does the total evidence suggest any specificity? Karena tidak ada pembahasan tentang perbandingan dengan studi serupa atau yang lebih besar, maka spesifisitas belum dapat dinilai. Perlu dilakukan studi dengan skala lebih besar atau meta analisis terhadap banyak studi serupa untuk menilai spesifisitas.

E. Comparison of these results with other evidence 17 Are the results plausible in terms of the biologic mechanism? Belum diketahui secara pasti mekanisme penurunan berat badan yang lebih besar pada diet Atkins dibandingkan diet konvensional. Kemungkinan penurunan berat badan menunjukkan defisit energi yang lebih besar pada diet Atkins. Mekanisme defisit energi yang lebih besar ini belum diketahui, tetapi kemungkinan berhubungan dengan pola diet Atkins yang menoton dan simpel, atau faktor lain yang mempengaruhi kepatuhan melakukan diet dan perasaan kenyang. Data yang didapat menunjukkan bahwa ketosis tidak berhubungan dengan penurunan berat badan pada diet Atkins. Peningkatan HDL dan penurunan LDL serta trigliserida belum jelas mekanismenya.

18. If a major effect is shown, is it coherent with the distribution of exposure and the outcome? Pada uji klinik pertanyaan menjadi: apakah hasil akan mempengaruhi outcome  penting secara klinis? Penurunan berat badan lebih banyak pada kelompok diet Atkins dan perbedaan terhadap diet konvensional bermakna secara statistik pada bulan ke-3 dan ke-6, tetapi tidak pada bulan ke-12  menunjukkan rebound yang tinggi setelah bulan ke-6 dan kepatuhan berdiet yang tidak bertahan lama Kelompok diet Atkins menunjukkan perbaikan sebagian resiko penyakit jantung (HDL , trigliserida  ) tetapi tidak untuk sebagian faktor resiko yang lain (sensitivitas insulin, LDL, tekanan darah)  perbaikan faktor resiko bermakna klinis???? Sulit dinilai

Summary of external validity Studi dilakukan pada kelompok obes yang tidak memiliki penyakit lain (diabetes, hiperkolesterolemia berat), dengan angka drop-out tinggi dan jangka waktu yang relatif singkat untuk menilai efek pada faktor resiko penyakit jantung  generalisasi tidak dapat dilakukan Hasil:  berat badan kelompok diet Atkins > pada jangka waktu singkat (6 bulan)  dapat digeneralisasi pada subyek obes dengan karakteristik sama dengan entrans Perlu dilakukan studi lebih lanjut dengan jumlah subyek lebih besar, monitor lebih ketat dan jangka waktu lebih lama untuk memberikan hasil yang dapat digeneralisasi

Terima kasih banyak Atas perhatiannya