Dr. Bastiana Bermawi, SpPK Hemostasis Dr. Bastiana Bermawi, SpPK

Hemostasis DEFINISI: mekanisme tubuh untuk mencegah /menghentikan perdarahan HEMOSTASIS: Mencegah keluarnya darah dari pembuluh darah yang utuh. Menghentikan perdarahan dari pembuluh darah yang terluka

Hemostasis Formation of a clot

HEMOSTASIS PEMBULUH DARAH FAKTOR KOAGULASI TROMBOSIT

Proses yang terjadi setelah luka Reaksi dari pembuluh darah Pembentukan sumbat platelet Proses pembekuan darah Fibrinolysis

Proses Hemostasis Pembuluh darah Trombosit Faktor Pembekuan darah LUKA PADA PEMBULUH DARAH Pembuluh darah Trombosit Faktor Pembekuan darah Aktivasi trombosit adhesi &aggregasi sumbat trombosit (blm stabil) Aktivasi faktor pembekuan pembentukan fibrin ( sumbat trombosit sdh stabil) Vasokonstriksi pengurangan aliran darah pada daerah yang luka

Vasokonstriksi lokal Spasme lokal otot polos (symp. reflex) Dapat di ’maintained’ oleh platelet vasokonstriktor

Pembentukan Agregat platelet Pembuluh darah yang terluka melepaskan ADP, yang menarik (attracts) platelet (PLT) PLT selanjutnya kontak dengan collagen yang terekspos dan melepaskan: serotonin, ADP, TXA2, yang memperkuat vasokonstriksi dan menyebabkan PLT mengembang dan menjadi lebih lengket (sticky)

Pembentukan bekuan darah (blood clot) Dalam proses pembentukan clot, enzim yang disebut thrombin mengubah fibrinogen menjadi insoluble protein, fibrin Fibrin beragregasi membentuk “meshlike network” pada tempat terjadinya kerusakan pembuluh darah

PENYEBAB KERUSAKAN ENDOTEL : 1. Shock 2. Anoksia 3. Heatstroke 4. Infeksi : Virus, Bakteri (endotoksin) 5. Antigen-Antibodi kompleks 6. Aneurisma,Hemangioma dll

Kelainan Obstetri : Kerusakan plasenta Emboli cairan ketuban PENYEBAB KELUARNYA TROMBOPLASTIN JARINGAN AKTIVASI F.VII Kelainan Obstetri : Kerusakan plasenta Emboli cairan ketuban Intra uterine foetal death Neoplasma/keganasan Kasus-2 hemolitik : Malaria, Reaksi transfusi, Autoimun Hemolysis Trauma, luka bakar, operasi Emboli lemak

FAKTOR KOAGULASI Normal dalam keadaan in-aktif, disebut sebagai ZYMOGEN Jika ada rangsangan Zymogen berubah sebagai bentukan enzym dan berperan dalam sistim Cascade.

CASCADE THEORY : Mac Farlane (1964) WATERFALL THEORY : Davie & Ratnoff (1964)

Nomenklatur Faktor Koagulasi (Pembekuan) Nama Sinonim I Fibrinogen - II Prothrombin III Tissue Factor Tissue Thromboplastin IV Ion Kalsium V Proaccelerin Labile Factor VII Proconvertin Stable Factor VIII Anti Hemophilic Factor (AHF) Anti Hemophilic Globulin (AHG) IX Plasma Thromboplastin Component (PTC) Christmas Factor X Stuart Factor Prower Factor XI Plasma Thromboplastin Antecedent Anti hemophilic Factor C XII Hageman Factor Contact Factor XIII Fibrin Stabilizing Factor (FSF) Fibrinase High Molecular Weight Kininogen (HMWK) Fitzgerald Factor Pre Kallikrein (PK) Fletcher Factor

Mekanisme Koagulasi Tdd: jalur ekstrinsik dan intrinsik, lalu bergabung menjadi satu (jalur bersama) Sistem jalur intrinsik lebih kompleks Proses pembentukan fibrin, terbagi atas 3 tahap

Stage I: Formation of prothrombin activator Intrinsic pathway: 2. Collagen yg terekspos mengaktifkan Hageman factor (F XII). F XII a mengaktifkan plasma enzyme – plasma thromboplastin antecedent (PTA; F XI, bersama Ca 2+ mengaktifkan Christmas factor (F IX). F IX berinteraksi dengan antihemophilic factor (F VIII), & Ca 2+ membentuk kompleks yang mengaktifkan Stuart factor (F X). Ca2+ Christmas factor Anti- hemophilic factor Stuart factor Stage I: Formation of prothrombin activator

Tahap I: pembentukan prothrombin activator 3. Common pathway: F X a bersama Ca 2+ membentuk kompleks dengan accelerin (F V) untuk membentuk prothrombin activator Ca2+ Christmas factor Anti- hemophilic factor Stuart factor Tahap I: pembentukan prothrombin activator

Tahap II: Konversi prothrombin menjadi thrombin Ca2+ Prothrombin – prekursor inaktif dari enzim thrombin Dengan adanya prothrombin activator dan Ca2+, prothrombin diubah menjadi thrombin Thrombin meningkatkan laju pembentukannya sendiri (positive feedback mechanism)

Tahap III: Konversi fibrinogen menjadi fibrin fibrin-stabilizing factor Fibrinogen – protein plasma yang diproduksi oleh hepar Thrombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin Thrombin juga mengaktifkan fibrin-stabilizing factor (F XIII), bersama dgn Ca2+, menstabilisasi fibrin polymer dgn cara mengikat fibrin monomers secara kovalen

TROMBIN * Mengaktifkan jalur Intrinsik aktivasi faktor V dan VIII * Merangsang platelet mensekresi ADP Agregasi platelet (+) * Merubah plasminogen jadi plasmin

Ion Calcium Dibutuhkan untuk memulai dan mempercepat hampir semua reaksi pembekuan darah (blood clotting reactions) Kecuali: activasi faktor XII dan XI (intrinsic mechanism) Ca2+ http://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htm

INTERAKSI JALUR INTRINSIK & EKSTRINSIK Kedua sistim diperlukan dalam proses hemostasis (aktivasi jalur intrinsik relatif lambat & jalur ekstrinsik berlangsung cepat) Aktivasi sistim intrinsik terjadi bila darah bersentuhan dengan kolagen (jar.subendotel) & aktivasi jalur ekstrinsik terjadi bila darah bersentuhan dengan ekstrak cairan jaringan/tissue thromboplastin. Trombin yang dihasilkan jalur ekstrinsik akan lebih memacu aktivasi jalur intrinsik melalui aktivasi trombin pada faktor V & VIII Trombin yang dihasilkan juga merangsang agregasi trombosit Faktor VII yang teraktivasi oleh tromboplastin jaringan ikut mengaktivasi faktor IX.

Hubungan antara Sistem Koagulasi, Fibrinolitik dan Kinin PLASMIN KININ PLASMINOGEN KININOGEN VII XII HMWK KALIKREIN VIIa XIIa PREKALIKREIN EKSTRINSIK INTRINSIK

FIBRINOLISIS

FUNGSI FIBRINOLISIS : 1. Pembatasan pembentukan fibrin pada daerah luka 2. Penghancuran fibrin dalam sumbat hemostasis

KOMPONEN SISTIM FIBRINOLITIK : 1. Plasmin 2. Aktivator Plasminogen 3. Inhibitor Plasmin / Anti-plasmin

FIBRINOLISIS FISIOLOGIS ENDOTEL / JARINGAN PLASMINOGEN AKTIVATOR (GLYCOPROTEIN) ANTIPLASMIN ( 2 ANTIPLASMIN) PLASMINOGEN PLASMIN PLASMIN IN AKTIF FIBRIN BAHAN SOLUBLE /FDP RES

Plasminogen Plasmin Oleh plasminogen aktivator Oleh faktor XII aktif Oleh trombin Oleh kalikrein

PLASMINOGEN ANTI PLASMIN ACTIVATOR (Plasminogen Aktivator Inhibitor) PLASMINOGEN PLASMIN PLASMIN RES INAKTIF FIBRIN FIBRIN ( FDP ) FRAGMENTS OR SPLIT PRODUCTS SMALLER RES

Peristiwa terjadinya Fibrinolisis Saat terbentuk bekuan fibrin  20-30 % plasminogen plasma terperangkap didalamnya. -Aktivator yg berada dalam plasma, jaringan, dll.diserap /larut kedalam bekuan  mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin. Reaksi diatas terjadi lokal dalam bekuan, bila aktivasi terja- di disirkulasi  dinetralisir oleh inhibitor daalm plasma. -Fibrinolisis fisiologik diselesaikan lokal tanpa ada produk fibrinolitik di sirkulasi

Plasmin memecah: Fibrin,Fibrinogen, F.V & VIII Fibrin/Fibrinogen FDP/FSP FDP/FSP (Fibrin/ogen Degradation/Split Products) menyebabkan : - Agregasi trombosit - hambat kerja trombin pada fibrinogen - hambat polimerisasi fibrin

1. Anti Trombin FDP (fibrin Degradation Product) bersifat: 2. Menghambat polimerisasi fibrin 3. Menghambat fungsi trombosit

PLASMINOGEN AKTIVATOR : 1. INTRINSIK : terdapat dalam darah yi. F.XII a, Kalikrein 2. EKSTRINSIK : terdpt pd endotel pmblh darah & berbagai jaringan disebut : tissue plasminogen aktivator (t-PA) 3. EKSOGEN : * Urokinase ( dibentuk ginjal) * Streptokinase (produk kuman Streptokokus Beta Hemolitikus

Plasminogen Activator Inhibitor ( PAI) International Comitte onThrombosis and Hemostasis 1. PAI – 1: disintesa sel endotel pemblh darah, sel otot polos, fibroblas paru, alfa granula trombosit 2. PAI – 2 : disintesa plasenta, granulosit, monosit, makrofag 3. PAI – 3 : dalam air seni 4. Protease Nexin – 1 : ditemukan dalam fibroblas, sel otot jantung & epitel ginjal

PERANAN PEMBULUH DARAH PADA PROSES HEMOSTASIS : 1. Mempertahankan darah tetap cair 2. Sel endotel pertahankan aliran darah tetap stabil 3. Sel endotel menghasilkan bahan : Prostasiklin  hambat aktivitas platelet & merangsang vasodilatasi ATP, ADP Protein C  Plasma Regulator untuk koagulasi Anti Trombin III Plasminogen Aktivator

Lanjutan………. 4.Tissue Thromboplastin/Tromboplastin jaringan dikeluarkan oleh jaringan pemb.darah bila ada trauma  merangsang sistim Ekstrinsik 5. Kolagen yang akan terpapar bila ada luka  merangsang sistim Intrinsik 6. Peranan pembuluh darah dalam vasodilatasi & vasokonstriksi.

1. Anti-trombin-3 : meng-inaktivasi trombin, VIIa,IXa, Xa, XIa, PENGATURAN SISTEM KOAGULASI I. Zat yang terdapat dalam tubuh 1. Anti-trombin-3 : meng-inaktivasi trombin, VIIa,IXa, Xa, XIa, XIIa, Plasmin, Kalikrein 2. Protein-C : memecah faktor Va dan VIIIa 3. Alfa 2 makroglobulin : enzim proteolitik memecah Trombin & Kalikrein 4. C-1 Inhibitor : menginaktifasi XIa, XIIa, Kalikrein 5. Alfa-1-Antitripsin : menginaktifasi trombin, XIa, Kalikrein & HMWK

II. ALIRAN DARAH : Menghilangkan/mengencerkan faktor pembekuan aktif dari tempat luka. Sel RES di hati membersihkan Fibrin & tromplastin jaringan, Hepatosit akan menghilangkan VIIa, IXa dan Xa

III. Produk dari proses Fibrinolisis 1. PLASMIN : memecah Fibrin, Fibrinogen, Faktor V dan VIII 2. FDP (fibrin degradation product) : merupakan competitive inhibitor terhadap Trombin dan Fibrin Polimer

IV. Inhibitor Plasmin/Anti Plasmin Alfa-2–Plasmin inhibitor/Alfa-2–Anti Plasmin 2. Alfa-2-Makroglobulin 3. Alfa-1-Antitripsin 4. Anti Trombin-3 (AT-III)

KERUSAKAN JARINGAN /PEMBULUH DARAH : Reaksi pembuluh darah Vasokonstriksi Rangsangan terhadap : 1. Platelet : a. Adesi, Agregasi b. Platelet growth factor c. Platelet faktor-3 2. Sistem koagulasi 3. Sistem Fibrinolisis Plasminogen aktivator dikeluarkan dari sel endothel

INDIKASI PEMERIKSAAN FAAL HEMOSTASIS : 1. Penderita akan dilakukan tindakan pembedahan dengan : penderita/keluarga mencurigakan adanya perdarahan abnormal sifat penyakit jenis pembedahan 2. Untuk tegakkan diagnosa pada penderita dengan kelainan pembekuan darah 3. Pengawasan laboratorium pada penderita dengan pengobatan antikoagulansia - Coumarin / Indanedione, Heparin 4. Pengawasan lab. pada penderita yang mendapatkan pengobatan substitusi dengan komponen darah

PEMERIKSAAN KELAINAN FAAL HEMOSTASIS : 1. Anamnesa riwayat penyakit 2. Pemeriksaan fisik 3. Tes penyaring 5. Tes khusus

TES PENYARING HEMOSTASIS: 1. Tes penyaring untuk kelainan vaskuler dan trombosit 2. Tes penyaring untuk kelainan koagulasi & fibrinolisis

UJI SARING KELAINAN VASKULER ATAU TROMiBOSIT: 1. Masa Perdarahan 2. Tes Rumpel Leede / Tourniquet 3. Hitung Trombosit 4. Tes Retraksi bekuan Note: Prosedur pemeriksaan tes di atas, lihat di Buku Penuntun praktikum)

TES PENYARING UNTUK KELAINAN KOAGULASI : 1. Clotting Time / Coagulation Time / Waktu Pembekuan 2. TT (Thrombin Time) 3. PPT (Plasma Prothrombine Time) 4. KPTT / APTT (Activated Partial Thromboplastin Time)

TES LAB UNTUK FIBRINOLISIS : 1. Tes Parakoagulasi 2. Euglobulin Clot Lysis Time 3. Penentuan FDP* (kualitatitf, semi kwantitatif, kwantitatif) 4. Penentuan D-Dimer* (kualitatif, semi kwantitatif, kwantitatif)

PEMERIKSAAN KHUSUS : ASSAY/AKTIVITAS FAKTOR PEMBEKUAN TES FUNGSI TROMBOSIT TES PENENTUAN KADAR : - AT – III - PAI - PROTEIN - C, PROTEIN - S - AKTIVATOR PLASMINOGEN - dll.

Pemeriksaan FAAL HEMOSTASIS SAMPLING : Pengambilan darah vena harus secara clean venipuncture2 Perfusi jaringan tempat pengambilan darah, baik Semperit & tempat penampungan kering, bersih dan bebas detergent 4. Memakai antikoagulansia Na-sitras 3,8 % 5. (perbandingan antikoagulansia : darah = 1 : 9, harus tepat), pusingkan 2500 rpm selama 10 menit utk mendptkan plasma 6. Suhu pemeriksaan : 37 derajat C.

INTERPRETASI/ TAFSIRAN LABORATORIK

Abnormal Bleeding Time Masa perdarahan memanjang mengindikasikan kemungkinan: Suatu defek vaskular (blood vessel defect) Suatu defek fungsi platelet (lihat agregasi platelet) Defek jumlah platelet (low platelets) / thrombocytopenia Obat-obatan, a.l: dextran, indomethacin, dan salicylates (including aspirin).

BLEEDING TIME / MASA PERDARAHAN MENINGKAT : 1. Kelainan konstriksi pembuluh darah 2. Trombositopenia 3. Gangguan adesi Trombosit 4. Gangguan pelepasan ADP oleh Trombosit 5. Gangguan agregasi Trombosit 6. Gangguan PF-3

Thrombocytopenia Penurunan jumlah trombosit yang berat thrombocytopenia Dapat menimbulkan perdarahan spontan Pada kulin - reddish-purple blotchy rash dapat disebabkan beberapa hal: penurunan produksi (toksin, radiasi infeksi, leukemia) Peningkatan destruksi (autoimmune processes) Peningkatan konsumsi platelet (DIC) Hemorrhagic spots (petechiae)

Thrombocytopenia Lethal jika PLTs<10.000/µL Terjadi perdarahan jika PLTs<50.000/µL Normal: 150.000-400.000/µL

CLOTTING TIME ABNORMAL (  ) 1. Defisiensi Faktor VIII 2. Defiensi Faktor IX 3. Pemberian terapi Heparin 4. Adanya Circulating Anticoagulan

TT = TROMBIN TIME : Memanjang pada : - Hipofibrinogemia - Kadar FDP >> - Adanya inhibitor : Heparin

THROMBIN TIME (TT) = Masa Trombin PRINSIP : Terjadi pembekuan oleh karena adanya perubahan langsung dari Fibrinogen menjadi Fibrin dengan pemberian langsung Trombin pada plasma

Plasma Prothrombin Time (PPT) Deteksi kelainan ekstrinsik Memanjang pada : - Defisiensi faktor V-VII-X-II-I - Pada terapi Heparin atau terapi anti koagulansia - Defisiensi Vit K,dll

Prothrombin time (PT) test – norm 11 -15 sec evaluates extrinsic system (VII, X, V, II, fibrinogen) prolonged PT indicates a deficiency in any of factors VII, X, V, prothrombin (factor II), or fibrinogen (factor I). Prolonged PT: -   a vitamin K deficiency (vitamin K is a co-factor in the synthesis of functional factors II (prothrombin), VII, IX and X) -    liver disease Warfarin therapy DIC excesive heparin

Deteksi kelainan Intrinsik KPTT/APTT : Deteksi kelainan Intrinsik Memanjang karena : - Defisiensi Faktor : I-II-V-VIII-IX-X-XI-XII - Adanya Circulating Anticoagulant Note: KPTT: Kaolin Partial Thromboplastin Time Test APTT: Activated Partial Thromboplastin Time Test

Most common case of prolonged aPTT – heparin!!! Activated Partial Thromboplastin Time test (aPTT) – norm: 25-35 s; evaluates intrinsic system (VIII, IX, XI, XII, X, V, II, fibrinogen) an isolated prolongation of the aPTT (PT normal) suggests deficiency of factor VIII, IX, XI or XII prolongation of both the APTT and PT suggests factor X, V, II or I (fibrinogen) deficiency, all of which are rare aPTT is normal in factor VII deficiency (PT prolonged) and factor XIII deficiency Most common case of prolonged aPTT – heparin!!!

NILAI NORMAL : TT : 15 – 20 detik APTT : 30 – 45 detik PPT : 11 – 13 detik Tiap Laboratorium punya harga normal berlainan, tergantung pada macam reagensia yang dipakai. Karena itu selalu memakai plasma kontrol.

HEMOFILIA-A Penyakit yang diturunkan secara X-linked recessive. Defisiensi Faktor VIII-C  Sintesa molekul abnormal, sehingga aktivitas F.VIII untuk pembekuan terganggu. Berat ringan penyakit tergantung kadar Faktor VIII dalam plasma. Manifes pada laki-laki, wanita sebagai carrier.

Hemophilia A (lack of F VIII; 85%) Spontan atau perdarahan traumatik subkutan Darah di urine Perdarahan di mulut, bibir, lidah. Perdarahan di sendi, CNS, traktus gastrointestinal. Mild hemophilia after injection in buttock

KADAR F.VIII KLINIS Gjl.Perdarahan < 1 % Berat Sejak kecil, spontan 1 - 5 % Sedang Sesdh trauma, Kdng spontan 5 - 20 % Ringan Ssdh Trauma

PEMERIKSAAN LABORATORIUM HEMOFILIA – A : (A/K) PTT meningkat Clotting Time meningkat Kelainan pada Assay Faktor VIII

TERAPI HEMOFILIA – A : 2. Mengatasi perdarahan 3. Substitusi dengan : 1. Menghindari trauma 2. Mengatasi perdarahan 3. Substitusi dengan : * Fresh Frozen Plasma * Cryoprecipitate/ * Factor VIII Concentrate

CHRISTMAS DISEASE (HEMOFILIA B) * Defisiensi Faktor IX * Gejala klinik sama dengan Hemofilia-A * Sex linked inheritance

PEMERIKSAAN LAB HEMOFILIA B 1. APTT meningkat 2. Clotting Time meningkat 3. Kelainan pada Assay Faktor IX

TERAPI HEMOFILIA B Factor IX Concentrate Plasma Simpan ( F.IX cukup stabil dalam penyimpanan ) Factor IX Recombinant

HEMOFILIA C Defisiensi Faktor XI Autosomal resessif Banyak pd orang Yahudi Frekwensi laki-2 = wanita Gejala ringan, manifes saat cabut gigi atau pembedahan Laboratorium : APTT

PENYAKIT VON WILLEBRAND Penyakit turunan, autosomal dominan Laki-2/Wanita : (+) Fungsi Trombosit : abnormal Aktifitas Faktor VIII : menurun

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Masa perdarahan memanjang Adesi trombosit terganggu Agregasi trombosit terhadap Ristocetin menurun 4. APTT memanjang/normal

Vitamin yang larut dalam lemak VITAMIN K Vitamin yang larut dalam lemak Sumber : 1. Diet 2. Normal flora : bakteri usus  Bacteriodes Fragilis & Eschericia Coli Untuk adsorbsi vit K, perlu garam empedu Vit K, utk sintesa F. II,VII,IX,X di sel hati

DEFISIENSI VIT K : Diet < Biliary Atresia Diarhe khronis Sindroma malabsorbsi Pemberian Broadspectrum Antibiotika Hemorhagic disease of the newborn Ibu menyusui dengan obat anticonsulvan Pemberian dosis tinggi Tetracyclin, Sulfonamide,Aspirin Carbenecillian dosis tinggi & lama

DEFISIENSI VITAMIN K Defisiensi F.II,VII,IX,X Laboratorium : - PPT Memanjang - APTT Memanjang

KELAINAN FIBRINOLISIS ( ) I. HEREDITER 1. Defisiensi alfa-2 Antiplasmin 2. Defisiensi PAI 3. Ekses Plasminogen Aktifator II. ACQUIRED Pada kasus-2 dimana proses fibrinolisis > proses koagulasi (misal pada kasus DIC )

FIBRINOLISIS PATOLOGIS : I. PRIMER : Karena PLASMIN >> disebabkan o.k. : - PAI < - TPA > - Plasminogen > - Antiplasmin < PLASMIN > memecah : Fibrinogen, F.V & VIII terjadi defisiensi Pemeriksaan Lab : FDP >> D-Dimer (-)

II. SEKUNDER : Terjadi Pada D.I.C. Pemeriksaan Lab : - FDP > - D-Dimer (+) karena ada pemecahan Fibrin akibat koagulasi yang

Thank You !