MAINTENANCE AUDIT PROGRAM QUALITY AND HEALTH & SAFETY MANAGEMENT SYSTEM ISO 9001:2008 dan OHSAS 18001:2007 TAHUN 2014 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI MATRIKS PROSEDUR VS PERSYARATAN ISO 9001:2008 DAN OHSAS 18001:2007 NO KLAUSUL PERSYARATAN NOMOR PROSEDUR ISO 9001:2008 OHSAS 18001:2007 1 General Requirements (Persyaratan Umum ) 4.1 2 Documentation requirements general (Persyaratan dokumentasi umum) 4.2.1 4.4.4 3 Quality Manual (Pedoman Mutu) 4.2.2 4 Control Of Documents (Pengendalian dokumen) 4.2.3 4.4.5 5 Control of record (Pengendalian catatan) 4.2.4 4.5.4 6 Management Commitment (Komitmen Manajemen) 5.1 4.2 / 4.4.1 7 Customer focus (Fokus terhadap pelanggan) 5.2 4.3.1 / 4.3.2 8 Quality policy (Kebijakan Mutu) 5.3 4.2 9 Quality objectives (Sasaran mutu) 5.4.1 4.3.3 10 Quality management system planning (Perencanaan sistem manajemen mutu) 5.4.2 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI MATRIKS PROSEDUR VS PERSYARATAN ISO 9001:2008 DAN OHSAS 18001:2007 NO KLAUSUL PERSYARATAN NOMOR PROSEDUR ISO 9001:2008 OHSAS 18001:2007 11 Responsibility and authority (Tanggung jawab dan wewenang) 5.5.1   4.4.1 12 Management representative (Wakil manajemen) 5.5.2 13 Internal communication 5.5.3 4.4.3 (Komunikasi internal) 14 Management review general 5.6.1 4.6 (Tinjauan manajemen umum) 15 Management review : input 5.6.2 (Masukan tinjauan) 16 Management review : output 5.6.3 (Keluaran tinjauan) 17 Provision of resources 6.1 (Penyediaan sumber daya) 18 Human resources general 6.2.1 4.4.2 (Sumber daya manusia umum) 19 Competence, awareness and training 6.2.2 (Kompetensi, pelatihan dan kesadaran) 20 Infrastructure 6.3 (Prasarana) RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI MATRIKS PROSEDUR VS PERSYARATAN ISO 9001:2008 DAN OHSAS 18001:2007 NO KLAUSUL PERSYARATAN NOMOR PROSEDUR ISO 9001:2008 OHSAS 18001:2007 21 Work environment 6.4 4.4.6 (Lingkungan kerja)   22 Planning and product realization 7.1 (Perencanaan realisasi produk) 23 Determination of requirement related to the product 7.2.1 4.3.1 / 4.3.2. (Penentuan persyaratan yang berhubungan dengan produk) 24 Review of requirements related to the product 7.2.2 4.3.1 / 4.4.6 (Tinjauan persyaratan yang berkaitan dengan produk) 25 Customer communication 7.2.3 4.4.3 (Komunikasi dengan Pelanggan) 26 Design and development 7.3 N/A (Perancangan dan pengembangan) 27 Purchasing process 7.4.1 (Proses Pembelian) 28 Purchasing information 7.4.2 (Informasi Pembelian) 29 Verification of purchased product 7.4.3 (Verifikasi terhadap produk yang dibeli) 30 Production and service provision control 7.5.1 (Pengendalian produksi dan penyediaan jasa) 31 Validation of production and service provision processes 7.5.2 (Validasi proses untuk produksi dan penyediaan jasa) 32 Identification and traceability 7.5.3 (Identifikasi dan mampu telusur) 33 Customer property 7.5.4 (Kepemilikan Pelanggan) 34 Preservation of product 7.5.5 (Pemeliharaan Produk) RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI MATRIKS PROSEDUR VS PERSYARATAN ISO 9001:2008 DAN OHSAS 18001:2007 NO KLAUSUL PERSYARATAN NOMOR PROSEDUR ISO 9001:2008 OHSAS 18001:2007 35 Control of monitoring and measuring equipment 7.6 4.5.1 (Pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran)   36 Measurement, analysis and improvement : General 8.1 (Pengukuran, analisa dan perbaikan umum) 37 Monitoring and measurement: Customer satisfaction 8.2.1 (Pemantauan dan Pengukuran Kepuasan Pelanggan) 38 Internal audit 8.2.2 4.5.5 (Audit internal) 39 Monitoring and measurement of processes 8.2.3 4.5.1 / 4.5.2 (Pemantauan dan Pengukuran Proses) 40 Monitoring and measurement of product 8.2.4. (Pemantauan dan Pengukuran Produk) 41 Control of nonconforming product 8.3 4.4.7 / 4.5.3 (Pengendalian Produk yang Tidak Sesuai) 42 Analysis data 8.4 (Analisa data) 43 Continual improvement 8.5.1 4.2 / 4.3.3 / 4.6 (Peningkatan berkesinambungan) 44 Corrective action 8.5.2 4.5.3.2 (Tindakan Perbaikan) 45 Preventive action 8.5.3 (Tindakan Pencegahan) Incident investigation, nonconformity, corrective action and preventive action Klausul ISO tidak ada 4.5.3 ( Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan) Manual SM-MK3 ps 7.8 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

AGENDA RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN NO URAIAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Tindak lanjut dari hasil rapat tinjauan manajemen yang lalu. Hasil audit ( internal dan eksternal ). Usulan untuk perbaikan dan peningkatan (corrective and improvement). Perubahan yang dapat mempengaruhi SM-MK3 (termasuk kebijakan dan sasarannya). Status investigasi insiden dan status tindakan perbaikan dan pencegahan. Status pemenuhan peraturan-perundangan dan persyaratan lainnya yang relevan. Hasil komunikasi eksternal yang relevan termasuk komplain. Hasil partisipasi dan konsultasi. Kebijakan dan Sasaran MK3 (OTP) Kinerja (MK3)  hasil pemantauan dan pengukuran Rekomendasi untuk peningkatan kinerja (Top Manajemen) RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RANGKUMAN AUDIT INTERNAL 13 –15 JANUARI 2014 NO TANGGAL AUDIT NAMA SATKER AUDITEE ∑ TEMUAN STATUS TEMUAN ∑ FTPP MAJOR MINOR OBS OK 1. 13-1-2014 Instalasi Gawat Darurat 14 --- 12 2 2. Komite K3 22 7 13 20 3. IPSRS 9 3 1 5 4. Unit Transfusi Darah RS 10 5. Instalasi Radiologi dan Kedokteran Nuklir 4 6. Instalasi Pelayanan dan Pemeriksaan Khusus 8 7. Plant Tour (Review K3) 8. Bidang Fasilitas Medik dan Keperawatan 6 9. 15-1-2014 IRNA B 10. QMR 24 16 18 11. Instalasi Pemasaran dan Humas 12. Instalasi Rehabilitasi Medik 13. 14. Instalasi Sistem Informasi dan Pusat Data 15. Instalasi Griya Husada 16. Bidang Pelayanan Keperawatan 17. Unit Layanan Pengadaan Tim Penerima Barang Medik Tim Penerima Barang Non Medik 11 18. Instalasi Patologi 19. Bagian Umum (incl. Sekretariat Direktur) 20. Instalasi Forensik dan Perawatan Jenazah T O T A L 224 19 140 43 159 8,48% 62,5% 19,2% 9,82% RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI SATKER YANG DIAUDIT No Satker 1 KomDik 16 IRNA B 31 PMD 2 KomKep 17 IRNA C 32 Akuntansi 3 KEH 18 Anggrek 33 IPP 4 KMMR 19 IRI 34 ISIPD 5 Komite K3 20 IBS 35 Bag. Umum 6 KPPI 21 Farmasi 36 SDM 7 KFT 22 Patologi 37 Diklit 8 SPI 23 Radiologi 38 IPSRS 9 BidYanDik 24 IRM 39 ISSB 10 BidYanKep 25 UTDRS 40 Gizi 11 BidFasDik 26 IP2K 41 ISP 12 IGD 27 IRMIK 42 ULP 13 IRJ 28 IPH 43 Tim PBM 14 IGH 29 IFPJ 44 Tim PBNM 15 IRNA A 30 PA 45 SMF RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

Description of Findings TEMUAN MAJOR (1) No Description of Findings Pasal ISO 9001:2008 Pasal OHSAS 8001:2007 Satker 1 Identifikasi bahaya resiko belum di update untuk tahun 2014 - 4.3.1 UTDRS 2 Aktivitas pemantauan di Ruang Gas Medis oleh Komite K3, belum memasukkan bahaya ledakkan gas medis. Menurut keterangan dr. Djati bahwa aktivitas pemantauan yang KomK3 3 Sampling dilakukan kepada salah satu anggota di dalam komite K3, bahwa masih ada yang tidak memahami konsep pengisian HIRA. 6.2.1 4 Ditemukan sertifikat Ahli K3 Umum atas nama Bp. Syahrul Chairuman belum diperpanjang dan telah kadaluarsa sejak tahun 2009 6.2.2 4.4.1, 4.4.2 5 Ditemukan bahwa Komite K3 tidak melakukan pelaporan triwulan ke Disnaker, sesuai dengan peraturan perundangan sejak tahun 2010. Namun demikian laporan triwulan sebagai bentuk komitmen dan pemantauan internal sudah dibuat 8.2.3 4.3.2, 4.5.2 6 Sampling dilakukan dengan menelpon ke salah satu nomer telpon dari Daftar Nomer Telpon Penting. Telpon ditujukan ke ext. 1483, security. Namun tidak ada yang menjawab hingga sambungan terputus dengan sendirinya. Hal ini perlu ditinjau mengenai kesiagaan dalam menjawab telpon, dikarenakan mungkin telpon masuk ke security juga terkait keadaan darurat 4.4.7 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

Description of Findings TEMUAN MAJOR (2) No Description of Findings Pasal ISO 9001:2008 Pasal OHSAS 18001:2007 Satker 7 Berdasarkan kronologis laporan investigasi insiden, dikatakan bahwa “perawat yang mendapatkan laporan adanya keadaan darurat dari Co-Ass, mencoba menghubungi security dan pihak security tidak mengangkat, hingga Co-Ass yang melihat api pertama kali harus menghampiri pos security”. Hal ini terkait dengan sampling yang dilakukan oleh auditor, sesuai dengan temuan no. 4b - 4.4.7 KomK3 8 Hasil investigasi menyebutkan salah satu potensi penyebab insiden terjadi adalah “Alih fungsi ruangan 1 kamar, disekat agar menjadi 2 kamar, mengabaikan sarana proteksi kebakaran”. Terhadap hal ini, tidak ditemukan hasil Management of Change sesuai dengan standar OHSAS 18001:2007 4.4.6 9 Di dalam Instruksi Kerja Pengoperasian Boiler, tidak ditemukan mekanisme bagaimana jika terjadi penyimpangan parameter proses, misalnya overpressure pada boiler tank. Hal ini akan terkait dengan Initial Response dalam Penanganan Keadaan Gawat Darurat. 7.5.1 10 Ditemukan salinan sertifikat operator boiler atas nama Bp. Bawanih dan Bp. Amat Wijaya, namun sudah kadaluarsa. 6.2.2 4.3.2, 4.5.2 11 Di dalam Instruksi Kerja Pengoperasian Genset, tidak ditemukan mekanisme bagaimana jika terjadi penyimpangan parameter proses, misalnya overpressure pada genset. Hal ini akan terkait dengan Initial Response dalam Penanganan Keadaan Gawat Darurat. 12 Ditemukan gas tank dalam keadaan beku dengan kondisi pipa diselimuti es, namun tidak ditemukan tindak lanjut terhadap hal ini ke Vendor Pemeliharaan Gas Tank. 8.5.2, 8.5.3 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

Description of Findings TEMUAN MAJOR (3) No Description of Findings Pasal ISO 9001:2008 Pasal OHSAS 18001:2007 Satker 13 Tidak ditemukan OTP K3-041/IPS-02 yang muncul dari HIRADC terbaru (03 Januari 2014) 4.2.4 4.3.3 IPSRS 14 Tidak ditemukan bukti terkait sertifikasi juru las (PERMENAKER 2/ 1982 “KWALIFIKASI JURU LAS DI TEMPAT KERJA”) 6.2.2 4.4.2 15 Belum diupdatenya HIRADC untuk tahun 2014 - 4.3.1 Inst. Rad 16 BFMK 17 Dilakukan kembali review untuk severity pada HIRADC yang diberlakukan , sesuai dengan ketentuan RSUP bahwa perlu dilakukan update per 2 tahun sekali. Karena masih ada HIRADC update 22 July 2011. QMR 18 Belum diupdate terkait HIRADC tahun 2014 IFPJ RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

TEMUAN MINOR POTENSI MAJOR (karena bisa terjadi di semua satuan kerja) Description of Findings Pasal ISO 9001:2008 Pasal OHSAS 18001:2007 Kebijakan mutu belum dipahami. 5.3 Dalam Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko (HIRADC) ada risiko dengan nomor OTP, tetapi tidak ada dokumen OTP tersebut 8.5.2 Sasaran mutu belum diukur dan tidak ada laporan pemantauannya. 8.2.3 Sasaran mutu tidak tercapai, tetapi tidak ditemukan FTPP untuk corrective action Tidak ditemukan standar kriteria kompetensi dan penilaian kompetensi. 6.2.1 HIRADC belum mempertimbangkan hasil dari laporan insiden 4.3.1, 4.5.3.1 Ada laporan investigasi insiden, namun dari hasil laporan investigasi insiden ini tidak terjadi perubahan pada HIRADC. Seharusnya HIRADC wajib di review, dan nilai Severity atau Probability nya bisa berubah menjadi lebih tinggi. 4.5.3.1, 4.3.1 Dokumen tidak ada tanda tangan pada tempat yang disediakan (pengusul, Docon, MR, Dirut dll) RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

TEMUAN MINOR POTENSI MAJOR (karena bisa terjadi di semua satuan kerja) Description of Findings Pasal ISO 9001:2008 Pasal OHSAS 18001:2007 Belum dibuatkan jadwal kalibrasi dan sertifikasi alat untuk tahun 2014 7.6 Sertifikat kalibrasi belum dapat ditunjukkan, tetapi didalam daftar dikatakan sudah dilakukan kalibrasi. Tidak ditemukan bukti pelaksanaan kalibrasi (stiker) Ditemukan pada hasil pembacaan EEG yang dtuliskan belum ditanda tangani oleh dokter yang mengerjakan. Tidak ditemukan instruksi dokter tentang program kemoterapi, misal berapa kali, dalam jangka waktu berapa lama Tidak ditemukan lembar persetujuan tindakan medis 7.5.3 Didalam rekam medis tidak dapat ditemukan rencana terapi yang akan diberikan kepada pasien dan obat apa saja yang akan diberikan. 7.5.1 Adanya peraturan perundangan yang belum dimasukkan ke dalam Daftar Peraturan Perundangan dan Persyaratan Lain 4.2.3 Tidak ada bukti pengajuan perubahan (FPD) pada dokumen yang ternyata sudah berubah sehingga tidak tercantum pada DIDI milik MR. Ditemukan ketidaksesuaian pada dokumen nomor revisi 01, namun pada DIDI tertulis revisi 00. Dokumen ekternal belum terdaftar dalam DIDE milik MR Tidak adanya rekam historikal perubahan SPO (pada FPD) Ditemukan ketidaksesuaian yaitu pada No dok HK.03.05/II.1/1447/2012 (005/MR) untuk mengajukan SPO baru perlu ada FPD dan draft konsep yang terdokumentasi. Namun dari semua SPO yang ada belum ada dokumentasi bukti konsep dan FPD yang terdokumentasi di MR. 4.2.4 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI REFRESH SM-MK3 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA SISTEM MANAJEMEN MUTU, KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA ( SM-MK3 ) RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

Sistem Manajemen KeseHatan dan KeseLAMatan Kerja (K3) Sistem Manajemen Mutu The International Organization for Standardization ISO 9001 : 2008 & Sistem Manajemen KeseHatan dan KeseLAMatan Kerja (K3) Occupational Health and Safety Assessment Series (OHSAS) 18001 : 2007 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI SPIRIT ISO Fokus kepada pelanggan supaya semua pelanggan puas Kerja benar dan konsisten Improvement terus menerus RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI (Kebijakan SM-MK3) C A R E Comitment Berkomitmen mengutamakan kepuasan pelanggan, keselamatan pasien, serta mencegah kecelakaan dan penyakit kerja. Awareness Peduli dan tanggap terhadap pelanggan, pegawai dan masyarakat. Responsibility Penuh tanggung jawab, berdedikasi tinggi dan profesional dengan senantiasa berusaha mematuhi peraturan perundangan & persyaratan terkait lainnya. Education Senantiasa meningkatkan pengetahuan dan keterampilan guna terciptanya peningkatan yang berkesinambungan RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI NOMOR : HK.03.05/II.1/203/2013 TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA (SM-MK3) REVISI 2 DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI 7 Februari 2013 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Kebijakan manajemen yang menunjang SM-MK3(1) Menerapkan SM-MK3 berdasarkan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku. Peraturan dan persyaratan SM-MK3 harus dipenuhi dan dikomunikasikan kepada seluruh pegawai dan pihak-pihak terkait sehingga SM-MK3 dapat diimplementasikan secara efektif serta senantiasa ditingkatkan. Menetapkan kebijakan, sasaran dan program MK3, melaksanakan peningkatan MK3 secara berkesinambungan dan melaksanakan evaluasi ( peninjauan kembali ). Memastikan bahwa sasaran dan program MK3 diterapkan, dipelihara dan dimonitor/ dipantau secara berkesinambungan guna perbaikan dan efektivitas dalam semua kegiatan operasional RSUP Fatmawati. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur untuk mengidentifikasi dan menilai bahaya, risiko K3 dari aktivitas/ kegiatan, produk dan jasa serta fasilitas. RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Kebijakan manajemen yang menunjang SM-MK3(2) Memastikan bahwa bahaya dan aspek yang berkaitan dengan dampak dan risiko penting dipertimbangkan dalam menetapkan tujuan, sasaran K3 dan memelihara informasi ini agar relevan dengan perubahan yang diperlukan. Seluruh Kepala Satuan Kerja bertanggung jawab terhadap pelaksanaan SM-MK3 di satuan kerja masing-masing. Seluruh pegawai bertanggung jawab melakukan tugas sesuai dengan kebijakan SM-MK3 yang telah ditetapkan. Memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan dipenuhi dengan tujuan tercapainya kepuasan pelanggan serta dipenuhinya pengendalian dampak, pencegahan kecelakaan dan penyakit akibat kerja, untuk kepentingan keselamatan pasien, pengunjung dan pegawai. Semua dokumen baik internal maupun eksternal yang digunakan didalam penerapan SM-MK3 harus dikendalikan dengan baik. RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Kebijakan manajemen yang menunjang SM-MK3(3) Melaksanakan rapat tinjauan manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas yang berkesinambungan dalam memenuhi persyaratan ISO 9001:2008 dan OHSAS 18001:2007, serta evaluasi perlu atau tidaknya perubahan SM-MK3 dan peluang perbaikan atas sistem tersebut. Melaksanakan audit SM-MK3 internal untuk memastikan bahwa SM-MK3 dilaksanakan dengan efektif dan memenuhi peraturan perundangan dan persyaratan yang berlaku. Memastikan ketersediaan sumber daya yang diperlukan termasuk penugasan pegawai yang terlatih dalam pengaturan kinerja pekerjaan dan kegiatan verifikasi, termasuk kegiatan audit internal MK3. Semua catatan terkait bukti pelaksanaan SM-MK3 harus dikendalikan dengan baik. Setiap ketidaksesuaian atau potensi ketidaksesuaian terhadap SM-MK3 harus diidentifikasi dan dianalisa untuk menemukan akar penyebab sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan atau pencegahan secara efektif. RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI S M A R T ( SASARAN MUTU ) Spesific tertentu, tidak menimbulkan beragam pengertian bagi yang membacanya Measurable terukur, agar dapat dilakukan pemantauan Achievable terjangkau dengan tantangan ( tidak dengan mudah ) Relevan Terhubung/ terkoneksi dengan proses yang ditangani (dalam kendali) Time Frame periode tertentu RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI DOKUMEN SM-MK3 (harus dipersiapkan seluruh satker) FPD (untuk setiap pembuatan/revisi dokumen) DIF DIDI DIDE DIC HIRADC OTP Laporan Pemantauan Sasaran Mutu FTPP Kebijakan, Pedoman, Panduan, SPO, Program, Kerangka Acuan Dan lain-lain RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

SETIAP SATUAN KERJA HARUS MEMILIKI DOKUMEN “BACK-UP”: Terkait kompetensi pegawai : Standar kompetensi pegawai di satker Penilaian kompetensi pegawai Sertifikat kompetensi pegawai yang update bila kadaluarsa harus segera ditindaklanjuti Terkait kalibrasi dan pemeliharaan alat medik : Harus mengupdate daftar alat yang dikalibrasi, Punya bukti alat sudah dikalibrasi yaitu: dokumen kalibrasi , sticker kalibrasi ditempel di alat tersebut Punya bukti pemantauan pemeliharaan alat Dan lain-lain (sesuai karakteristik satuan kerja) RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI DOKUMEN KONTROL(1) Dokumen acuan kerja harus relevan dan versi terkini (mutakhir / up-date) Tidak bertentangan antar satu dokumen dengan dokumen lainnya Tidak boleh hilang  Menghindari beredarnya dokumen ‘tidak terkendali’ setelah dokumen ditemukan kembali, dan menjadi acuan yang salah Tidak boleh rusak Tidak boleh diubah/ dikoreksi/ dicoret-coret sendiri RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI DOKUMEN KONTROL(2) Tidak boleh menggandakan/ fotokopi sendiri Menghindari beredarnya dokumen ‘tidak terkendali’ Bila membutuhkan, koordinasi dengan MR ► untuk kalangan internal RSF tercatat dalam daftar distribusi MR ► untuk kalangan luar RSF ( misal tamu studi banding, kontraktor, dll) diberi cap “Uncontrolled Document” RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI DOKUMEN KONTROL(3) Dokumen yang sudah direvisi/ tidak berlaku wajib dikembalikan kepada MR Set MR cocokkan pengembalian dgn Daftar Distribusi Dokumen (termasuk jumlahnya) Master dokumen yang sudah direvisi/ tidak berlaku diberi cap OBSOLETE dan disimpan MR Dokumen yang sudah direvisi/ tidak berlaku dan dikembalikan dari satuan kerja untuk dimusnahkan sesuai JRA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI DOKUMEN KONTROL(4) Satuan kerja dalam mendistribusikan SPO yang dibuat sebaiknya tepat sasaran Unit Terkait : ................ ( jangan sembarang ‘Seluruh Satker’) Satker yang menerima SPO tetapi tidak menjadi acuan kerja, agar mengembalikan ke MR ► info kan ke satker pembuat SPO untuk mereview ‘Unit Terkait’ saat merevisi SPO tsb ► SPO bukan acuan kerja tidak perlu dimasukkan ke DIDI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

Bila target tidak tercapai, Audit internal / eksternal (JCI, KARS, ISO) Tinjauan Manajemen Masalah yg sudah atau potensial terjadi Perubahan berdampak SM-MK3 Program Improvement Komplain Pelanggan Hasil komunikasi/partisipasi/konsultasi Ketidaksesuaian/Layanan tidak sesuai Insiden / Kecelakaan kerja Hasil tracer / ronde DAN LAIN-LAIN (yang memerlukan pemantauan berkala) SPM KPI OTP dll HIRADC OTP IKI / SKP : Petugas pembuat laporan Petugas pemantau laporan Petugas pemantau FTPP Bila target tidak tercapai, buat tindakan perbaikan atau pencegahan (FTPP) Laporan Pemantauan Sasaran Mutu (bulanan/triwulan/semester) RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI HIRADC: Di up-date 2 tahun sekali atau bila perlu, seperti : Terjadi insiden Adanya perubahan lingkungan (pembangunan / renovasi gedung) Perubahan struktur organisasi Dan lain-lain RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI FTPP sumber: Temuan audit internal / eksternal Tinjauan Manajemen Masalah yg sudah atau potensial terjadi Perubahan berdampak SM-MK3 Program Improvement Komplain Pelanggan Hasil komunikasi/partisipasi/konsultasi Ketidaksesuaian/Layanan tidak sesuai Insiden / Kecelakaan kerja OTP tidak tercapai lampirkan dokumen pendukungnya (sebagai dasar penetapan “open/closed”) RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI MANAJEMEN PERUBAHAN (selama ini belum pernah dilakukan), meliputi : Pembangunan gedung / renovasi gedung Produk / layanan baru Bahan baku /bahan penunjang / bahan pembantu dan jasa Sistem dan layanan (alur ) Fasilitas layanan (peralatan, lingkungan ) Program kebersihan dan sanitasi Sistem penyimpanan dan distribusi Tingkat kualifikasi personil dan atau alokasi tanggungjawab & otoritas Persyaratan undang-undang dan peraturan Pengetahuan mengenai keamanan produk dan upaya pengendalian Persyaratan pelanggan Permintaan keterangan yang relevan dari pihak eksternal yang berkepentingan Komplain mengenai layanan Kondisi lain yang berdampak pada mutu dan K3 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI PEMBUATAN / REVISI DOKUMEN Gunakan FPD (formulir pembuatan/perubahan dokumen) sebutkan konten dokumen yang berubah (rekam historikal / riwayat perubahan ) Materi yg direvisi harus di bold / italic agar jelas terlihat apa yang direvisi. ( JCI : MCI 18A ) RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI ISTILAH(1) SM-MK3 Sistem Manajemen Mutu, Kesehatan dan Keselamatan Kerja Kebijakan MK3 Merupakan penjabaran dari visi dan misi RSUP Fatmawati yang berkorelasi dengan mutu pelayanan dan K3 Management Representative ( MR ) : Adalah perwakilan Direksi RSUP Fatmawati yang ditugaskan mengkoordinasikan Tim Integrasi ISO 9001:2008 dan OHSAS 18001:2007 untuk mengelola SM-MK3 secara efektif Document Controller (DC) : Adalah anggota Tim Integrasi yang bertugas mengendalikan dokumen SM-MK3, sejak mengidentifikasi sampai dengan mendistribusikan dan memelihara dokumen RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI ISTILAH(2) Ketidak sesuaian (Non Conformity) : Adalah bentuk penyimpangan atau tidak terpenuhinya suatu persyaratan seperti standar kerja terkait prosedur, peraturan perundangan dan persyaratan lain terkait SM-MK3 Tindakan Perbaikan/ Korektif : Adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian dan situasi yang tidak diinginkan, guna mencegah terulangnya kembali ketidaksesuaian yang terjadi di setiap satuan kerja. ( Mencegah supaya masalah / ketidaksesuaian tidak terulang ) Tindakan Pencegahan/ Preventif : Adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab potensi ketidaksesuaian dan potensi situasi yang tidak diinginkan. ( Mencegah supaya masalah / ketidaksesuaian tidak terjadi ) RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI ISTILAH(3) Dokumen SM-MK3 : Adalah seluruh dokumen pendukung SM-MK3, yang mendukung kegiatan SM-MK3 di RSUP Fatmawati. Dapat berupa : Kebijakan, Pedoman/ Manual, Panduan, Program SPO Formulir (DIF = Daftar Induk Formulir) Catatan (DIC = Daftar Induk Catatan) DIDI = Daftar Induk Dokumen Internal DIDE = Daftar Induk Dokumen Eksternal HIRADC (Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko K3) + Rangkuman OTP ( Objektif-Target-Program) + Laporan Pemantauan Mutu FTPP ( Formulir Tindakan Perbaikan dan Pencegahan ) dan lain-lain RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI ISTILAH(4) Formulir : Adalah alat bantu untuk mencatat proses pelaksanaan SM-MK3 Catatan Mutu : Adalah bukti pelaksanaan SM-MK3 yang efektif, dan merupakan bukti obyektif yang memperlihatkan kinerja sistem dan hasilnya Dokumen internal : adalah dokumen yang dibuat oleh RSUP Fatmawati Dokumen Eksternal : adalah dokumen yang dibuat oleh institusi diluar RSUP Fatmawati. Dapat berupa Undang-Undang, Peraturan, Keputusan dan Surat Edaran, yang mendukung kinerja proses serta merupakan persyaratan SM-MK3 yang harus dipenuhi RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI ISTILAH(5) Audit SM-MK3 Internal : Adalah pemeriksaan yang dilakukan secara sistematis dan independen untuk menemukan bukti yang cukup bahwa SM-MK3 dilaksanakan dengan efektif dan memenuhi peraturan perundangan dan persyaratan yang berlaku HIRADC ( Hazard Identification, Risk Assessment and Determining Controls ) = Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko K3 Adalah suatu proses / tata cara untuk menguraikan identifikasi semua bahaya K3 dan penilaian tingkat risiko masing-masing bahaya diseluruh kegiatan Pelayanan, Penunjang dan Administrasi di RSUP Fatmawati Tindakan Awal ( Correction )  immediate action tindakan untuk memperbaiki keadaan ketidaksesuaian ( menghilangkan akibat ) RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI ISTILAH(6) Obyektif / Sasaran : Adalah sasaran MK3 yang ditetapkan oleh Direktur Utama RSUP Fatmawati sebagai tolok ukur keberhasilan dan pencapaian hasil kerja. Adalah hasil yang akan dicapai secara nyata oleh satuan kerja dalam rumusan yang lebih spesifik dan terukur dengan waktu yang lebih pendek dari tujuan. Target : Adalah sasaran ( batas ketentuan ) yang telah ditetapkan untuk dicapai. Program : Adalah kumpulan kegiatan yang sistematis dan terpadu untuk mendapatkan hasil yang dilaksanakan untuk mencapai sasaran dan tujuan serta memperoleh alokasi anggaran RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI ISTILAH(7) B3 ( bahan berbahaya dan beracun ) MSDS (Material Safety Data Sheet) KPI ( Key Performance Indicator )  SPM, sasaran mutu RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI TUJUAN AUDIT Melihat implementasi terhadap standar ISO 9001:2008 dan OHSAS 18001:2007 yang sudah diterapkan, Melihat kesempatan perbaikan yang dapat dilakukan sebagai langkah tindakan perbaikan yang berkesinambungan sesuai dengan persyaratan standar, Melihat kecukupan implementasi ISO 9001:2008 dan OHSAS 18001:2007 sebagai persyaratan standar dalam perolehan sertifikat. RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Status Major : Bila teridentifikasi terdapat kekurangan terhadap persyaratan ISO 9001:2008 & OHSAS 18001:2007  tulis pasal yang dilanggar. Status Minor : Bila teridentifikasi / ditemukan ketidakkonsistenan (ketidaksesuaian=Non-Conformity) dalam penerapan persyaratan ISO 9001:2008 & OHSAS 18001:2007. Status Observasi Positif : Bila tidak melanggar aturan dari persyaratan standar ISO 9001:2008 & OHSAS 18001:2007, tetapi dapat digunakan untuk continual improvement dalam mengembangkan sistemnya. RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI NC Major : Internal audit (8.2.2) Jadual Pelaksanaan Audit report Tindak lanjut FTPP (open / close) Management review (5.6) Tindak lanjut dari hasil rapat tinjauan manajemen yang lalu. Hasil audit ( internal dan eksternal ). Usulan untuk perbaikan dan peningkatan (corrective and improvement). Perubahan yang dapat mempengaruhi SM-MK3 (termasuk kebijakan dan sasarannya). Status investigasi insiden dan status tindakan perbaikan dan pencegahan. Status pemenuhan peraturan-perundangan dan persyaratan lainnya yang relevan. Hasil komunikasi eksternal yang relevan termasuk komplain. Hasil partisipasi dan konsultasi. Kebijakan dan Sasaran MK3 (OTP) Kinerja (MK3)  hasil pemantauan dan pengukuran Rekomendasi untuk peningkatan kinerja (Top Manajemen) Pemantauan sasaran mutu (8.2.3) HIRADC OTP Laporan Sasaran Mutu FTPP bila target tidak tercapai Corrective action, temuan minor ada sangat banyak dan bersifat mayoritas. (8.5.2) RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI NC Minor yang berpotensi Major : Pengendalian dokumen ada cukup banyak dokumen dengan format berbeda-beda Kebijakan mutu dan K3 ada cukup banyak yang tidak paham RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI SEMANGAT!!! PASTI BISA!!! RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108 THANK YOU RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Terima Kasih.... RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.com ISO 9001 : 2008 Certified Company Cert No : 30108