Oleh: Indah Ningtyas Dwi P Pembimbing: Dr.Indriany,Sp.S TRIGEMINAL NEURALGIA Oleh: Indah Ningtyas Dwi P Pembimbing: Dr.Indriany,Sp.S

IDENTITAS Nama : Ny. VL Eny Suranti Umur : 63 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Kristen Alamat : Jalan Sangihe Kepatihan Solo Tgl Pemeriksaan:14 Mei 2014 No CM : 00918013

Keluhan utama: nyeri di dahi dan pipi kanan Keluhan yang berhubungan dg keluhan utama: Nyeri dipicu oleh menggosok gigi, makan dan minum yang hangat dan dingin, menyentuh wajah kanan, terkena udara dingin

Riwayat penyakit sekarang: Penderita mengeluh nyeri di dahi dan pipi kanan sejak lima hari yang lalu. Nyeri seperti tersengat listrik yang dimulai dari pipi kanan, lama setiap serangan hanya beberapa detik dan paling lama tidak lebih dari satu menit Dalam sehari penderita merasakan nyeri seperti tersengat listrik kurang lebih empat kali. Saat nyeri, penderita tidak dapat melakukan aktivitas

Nyeri dipicu jika penderita menggosok gigi, makan dan minum sesuatu yang hangat dan dingin, menyentuh wajah kanan, menyisir rambut, terkena udara dingin  penderita selalu berusaha menghindari untuk menyentuh wajah sebelah kanan Penderita minum obat carbamazepin, namun nyeri dirasa tidak membaik. .

Sebelumnya penderita pernah mengeluhkan hal serupa sejak 15 tahun yang lalu. Dalam setahun penderita mengeluhkan nyeri serupa sebanyak 2-3 kali setiap tahun, dengan tipe nyeri yang sama dengan sekarang. Nyeri membaik jika penderita minum obat carbamazepin.

Saat nyeri, mata penderita tidak merah dan berair, hidung tidak pilek dan buntu, wajah sebelah kanan tidak berkeringat. Tidak didapatkan pandangan dobel, gangguan pendengaran, merot, dan kelemahan anggota gerak. Tidak didapatkan riwayat dompo sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat penyakit serupa : (+) sejak 15 tahun yang lalu,diberi obat carbamazepin Trauma : disangkal Riwayat cabut gigi : disangkal Riwayat operasi di wajah : disangkal Keganasan : disangkal Hipertensi : (+) sejak 3 bulan yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat penyakit yang sama : (-) KEADAAN SOSIAL EKONOMI Penderita dalam kesehariannya bekerja sebagai ibu rumah tangga, dan berobat dengan BPJS.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Keadaan gizi : kesan cukup

Pemeriksaan fisik Status interna Kesan Umum : kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup Tanda Vital : Tensi : 140/90 mmhg Nadi : 84 x/menit Suhu : 36,5˚C Respirasi : 20 x/menit VAS : 0 Kepala dan Leher Kepala : Bentuk kepala normal Leher : pembesaran KGB (-), bruit (-)

Jantung. : Inspeksi. : ictus cordis tidak tampak. Palpasi . Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis kuat angkat Perkusi : batas kesan melebar Auskultasi : BJ I-II, regular bising (-) Paru : Inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-) ronki basah kering (-/-), wheezing(-)

Abdomen : Inspeksi : cembung, vena tak tampak Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba Perkusi : timpanik Auskultasi : bising usus normal

Status psikiatri Proses berpikir: dbn Kecerdasan : Daya ingat : dbn Menghitung : dbn Pengertian : dbn Persamaan : dbn Perhatian : dbn

Status Neurologis Kesan umum dan fungsi luhur Kepala : dbn Kesadaran/GCS : compos mentis / E4 V5 M6 Cara berbicara : dbn Fungsi psikosensorik agnosia sensorik : dbn agnosia visual : dbn Fungsi psikomotorik: dbn

Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk : (-) Lasseque : (-)/(-) Tanda Kernig : (-)/(-) Tanda Brudzinki I : (-) Tanda Brudzinki II : (-) Tanda Brudzinki III : (-) Tanda Brudzinki IV : (-)

Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk : (-) Nyeri tekan/ketok lokal : dbn Tanda Patrick : dbn Tanda Anti Patrick : dbn Gerakan vertebra servikal: dbn Gerakan tubuh : dbn

Saraf otak Nervus Olfaktorius Kanan Kiri Anosmia (-) (-) Parosmia (-) (-) Halusinasi (-) (-)   Nervus Optikus Kanan Kiri Visus >3/60 >3/60 Kacamata (-) (-) Lapang pandang dbn dbn Warna dbn dbn Funduskopi dbn dbn

Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata simetris simetris Posisi bola mata ditengah ditengah Gerak bola mata dbn dbn Pupil : ukuran 3 mm 3 mm bentuk bulat bulat R. cahaya langsung (+) (+) R. cahaya tak langsung (+) (+) Konvergensi dbn dbn Akomodasi dbn dbn

. Nervus V Kanan Kiri Sensorik I dbn dbn Sensorik II dbn dbn Sensorik III dbn dbn Otot kunyah dbn dbn Reflek masseter dbn dbn Reflek kornea (+) (+)

Nervus VII Saat Diam Saat Gerak Kanan Kiri Kanan Kiri Otot dahi Simetris Simetris Tinggi alis Simetris Simetris Sudut mata Simetris Simetris Sudut mulut Simetris Simetris Nasolabial Simetris Simetris Pejam mata Simetris Simetris Meringis Simetris Simetris Sekresi air mata dbn dbn Pengecap lidah manis dbn asam dbn asin dbn

Nervus VIII Kanan Kiri Pendengaran dbn dbn Hiperakusis (-) (-) Vertigo (-) Nistagmus (-) (-) Nervus IX dan X Kanan Kiri Reflek muntah (+) (+) Pengecapan dbn dbn Posisi uvula ditengah Arkus faring simetris Menelan dbn Bersuara dbn Fenomena Vernet Rideau dbn

Nervus XI Kanan Kiri Bentuk otot dbn dbn Angkat bahu dbn dbn Berpaling dbn dbn Nervus XII Kanan Kiri Atrofi lidah (-) (-) Kekuatan dbn dbn Gerak spontan (-) (-) Posisi diam simetris Posisi dijulurkan simetris

Sistem koordinasi ekstremitas Kanan Kiri a. Gerakan abnormal (-) (-) b Sistem koordinasi ekstremitas Kanan Kiri a. Gerakan abnormal (-) (-) b. Uji jari-jari tangan dbn dbn c. Uji jari-hidung dbn dbn d. Uji pronasi dan supinasi dbn dbn e. Uji hidung-jari-hidung sde sde f. Tapping jari-jari tangan dbn dbn g. Uji tumit-lutut dbn dbn h. Tapping jari-jari kaki dbn dbn i. Cara berjalan dbn j. Uji Romberg dbn

Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri a. Rasa Exteroseptik Rasa nyeri superfisial dbn dbn dbn dbn Rasa suhu dbn dbn dbn dbn Rasa raba ringan dbn dbn dbn dbn b. Rasa Proprioseptik Rasa getar dbn dbn dbn dbn Rasa tekan dbn dbn dbn dbn Rasa nyeri tekan dbn dbn dbn dbn Rasa gerak dan posisi dbn dbn dbn dbn c. Rasa Kortikal kanan kiri Stereognosis dbn dbn Baragnosis dbn dbn Pengenalan 2 titik dbn dbn

Pemeriksaan Sistem Otonom a. Miksi : dbn b. Defekasi : dbn c. Salivasi : dbn d. Sekresi keringat : dbn

Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek a. Lengan Atas Bawah Tangan Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan Fleksi 5 5 5 5 5 5 Ekstensi 5 5 5 5 5 5 Reflek Fisiologis Bisep +2 +2 Trisep +2 +2 Reflek Patologis Hoffman (-) (-) Tromner (-) (-)

b. Tungkai Atas Bawah Kaki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Pertumbuhan N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan Fleksi 5 5 5 5 5 5 Ekstensi 5 5 5 5 5 5 Klonus kanan kiri Lutut (-) (-) Kaki (-) (-)

Refleks kanan kiri Refleks Patela +2 +2 Refleks Achiles +2 +2 Refleks Babinski (-) (-) Refleks Chaddock (-) (-) Refleks Oppenheim (-) (-) Refleks Gordon (-) (-) Refleks Schaefer (-) (-) Refleks Mendel B (-) (-) Refleks Rosolimo (-) (-) Refleks Dinding Perut (-) (-) d. Reflek Primitif Reflek Memegang (-) Reflek Menghisap (-) Reflek Snout (-) Reflek Palmo Mental (-)

Resume ANAMNESIS Nyeri di wajah kanan seperti tersengat listrik, kurang dari 1 menit Nyeri dipicu oleh menggosok gigi, menyentuh wajah kanan, makan dan minum yang panas dan dingin, terkena udara dingin  PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA 1. Kesan Umum : kesadaran compos mentis, gizi cukup 2. Tanda Vital : Tensi : 140/90 mmhg Nadi : 84 x/menit Suhu : 36,5˚C Respirasi : 20 x/menit VAS : 0

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran / GCS : kompos mentis / E4 V5 M6 Fungsi luhur : dbn N.cranialis : dbn

DIAGNOSIS NEUROLOGIS Diagnosis klinis nyeri dahi dan pipi kanan, seperti tersengat listrik, durasi <1 menit, dipicu oleh menggosok gigi, menyentuh wajah kanan, makan dan minum yang panas dan dingin, terkena udara dingin Diagnosis topis nervus trigeminus cab 1,2 Diagnosis etiologi Trigeminal neuralgia  

Penatalaksanaan Medikamentosa Gabapentin 1x300 mg Neurodex 1x1

KONSULTASI / RAWAT BERSAMA PLAN - PLAN MRI PROGNOSIS Ad Vitam : bonam Ad Fungtionam : bonam Ad Sanam : bonam

Terima kasih