Ujian ruangan 1 Stroke Hemorrhagik Oleh: Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing: dr.Risono, Sp.S (K)

Identitas Nama : Ny. S Umur : 52 tahun Jenis Kelamin : Wanita Pekerjaan : Buruh Agama : Islam Alamat : Kopaan Rt 2 Rw 16 Kemiri Kebakkramat Karanganyar Tanggal Masuk : 18 Januari 2014, jam 12.15 WIB Tgl Pemeriksaan: 24 Januari 2014, jam 13.00 WIB No CM : 01238879  

KELUHAN UTAMA (autoanamnesis dan alloanamnesis) Kelemahan anggota gerak kanan KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA Nyeri kepala, pelo, kesemutan

Riwayat penyakit sekarang Anggota gerak kanan terasa berat sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit saat penderita akan tidur Kelemahan anggota gerak atas=bawah Kesemutan pada anggota gerak bagian kiri. Nyeri kepala (+), pusing berputar (-), mual dan muntah (-), dan kejang (-)

Bicara menjadi pelo. Mulut mencong ke kiri Riwayat cedera kepala sebelumnya (-) Nyeri kepala yang dirasakan makin lama makin berat (-) Pandangan dobel (-) Gangguan pendengaran (-) Tersedak saat makan dan minum (-)

Buang air kecil, buang air besar normal, begitu pula dengan produksi keringatnya. Penderita tidak pernah mengeluh sesak saat aktivitas. Tidak ada riwayat sering bangun tidur malam hari untuk kencing, sering haus, nafsu makan bertambah, dan berat badan berkurang. riwayat demam (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Darah tinggi : (+) → sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak kontrol rutin Kencing manis : disangkal Sakit jantung : disangkal Kejang : disangkal Mondok : (+) 3 bulan yll karena tensi tinggi Cedera kepala : disangkal

Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat darah tinggi : (+) ibu penderita KEADAAN SOSIAL EKONOMI Penderita seorang ibu dengan 2 orang anak. Tinggal bersama suami yang bekerja sebagai buruh, belum mempunyai cucu. Berobat menggunakan fasilitas BPJS

Riwayat olah raga : tidak pernah Riwayat minum alkohol: disangkal RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Riwayat olah raga : tidak pernah Riwayat minum alkohol: disangkal Keadaan gizi : kesan cukup Riwayat kontrasepsi : (+) KB suntik 10th

PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA 1. Kesan Umum : kesadaran compos mentis 2. Tanda Vital : Tensi : 170/100 mmhg Nadi : 66 x/menit Suhu : 36,7˚C Respirasi : 20 x/menit 3. Kepala dan Leher : Kepala : Bentuk kepala normal Leher : dalam batas normal (dbn) 4. Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis kuat angkat Perkusi : kesan normal Auskultasi : BJ I-II, regular bising (-)

5. Paru: Inspeksi : pengembangan simetri Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan ronki basah kering (-/-), wheezing(-) 6. Abdomen : Inspeksi : cembung, vena tak tampak Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus normal

STATUS PSIKIATRI Emosi : dbn Proses berpikir : dbn Kecerdasan : Daya ingat : dbn Menghitung : dbn Pengertian : dbn Persamaan : dbn Perhatian : dbn

STATUS NEUROLOGIS 1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur a. Kepala : dbn b STATUS NEUROLOGIS 1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur a. Kepala : dbn b. Kesadaran/GCS : compos mentis / E4 V5 M6 c. Cara berbicara : disartria d. Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik : dbn agnosia visual : dbn e. Fungsi psikomotorik : dbn f. NIHSS : 5 g. Siriraj Score : +4 2. Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk : (-) Tanda Brudzinki I : (-) Lasseque : (-)/(-) Tanda Brudzinki II : (-) Tanda Kernig : (-)/(-) Tanda Brudzinki III : (-) Tanda Brudzinki IV : (-)

Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk : (-) Nyeri tekan/ketok lokal : dbn Tanda Patrick : dbn Tanda Anti Patrick : dbn Gerakan vertebra servikal: dbn Gerakan tubuh : dbn

Saraf Otak a. Nervus Olfaktorius Kanan Kiri Anosmia (-) (-) Parosmia (-) (-) Halusinasi (-) (-) b. Nervus Optikus Kanan Kiri Visus >3/60 >3/60 Kacamata (-) (-) Lapang pandang dbn dbn Warna dbn dbn Funduskopi dbn dbn

c. Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata simetris Posisi bola mata ditengah ditengah Gerak bola mata dbn dbn Pupil : ukuran 3 mm 3 mm bentuk bulat bulat R. cahaya langsung (+) (+) R. cahaya tak langsung(+) (+) Konvergensi dbn dbn Akomodasi dbn dbn

d. Nervus V Kanan Kiri Sensorik I dbn dbn Sensorik II dbn dbn Sensorik III dbn dbn Otot kunyah dbn dbn R.masseter dbn dbn R.kornea (+) (+) Sensorik lidah dbn dbn

e. Nervus VII Saat Diam Saat Gerak Kanan Kiri Kanan Kiri Otot dahi Simetris simetris Tinggi alis Simetris simetris Sudut mata Simetris simetris Sudut mulut Simetris tertarik ke kiri Nasolabial Simetris kanan lebih datar Pejam mata Simetris Simetris Meringis Simetris mencong ke kiri Sekresi air mata dbn dbn Pengecap lidah manis (dbn) asam (dbn) asin (dbn)

f. Nervus VIII Kanan Kiri Pendengaran dbn dbn Vertigo (-) Nistagmus (-) (-) g. Nervus IX dan X Kanan Kiri Reflek muntah + + Pengecapan dbn dbn Posisi uvula ditengah Arkus faring simetris Menelan dbn Bersuara dbn Fenomena Vernet Rideau dbn

h. Nervus XI Kanan Kiri Bentuk otot dbn dbn Angkat bahu dbn dbn Berpaling dbn dbn i. Nervus XII Atrofi lidah (-) (-) Kekuatan menurun dbn Gerak spontan (-) (-) Posisi diam terdorong ke kiri Posisi dijulurkan terdorong ke kanan

Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas Kanan Kiri a Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas Kanan Kiri a. Gerakan abnormal : (-) (-) b. Uji jari-jari tangan : sde dbn c. Uji jari-hidung : sde dbn d. Uji pronasi dan supinasi : sde dbn e. Uji hidung-jari-hidung: sde dbn f. Tapping jari-jari tangan: sde dbn g. Uji tumit-lutut : sde dbn h. Tapping jari-jari kaki : sde dbn i. Cara berjalan : tidak dilakukan j. Uji Romberg : tidak dilakukan

Rasa nyeri superfisial ↓ dbn ↓ dbn Rasa suhu ↓ dbn ↓ dbn 6. Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri Rasa Eksteroseptif Rasa nyeri superfisial ↓ dbn ↓ dbn Rasa suhu ↓ dbn ↓ dbn Rasa raba ringan ↓ dbn ↓ dbn Rasa Proprioseptif Rasa getar ↓ dbn ↓ dbn Rasa tekan ↓ dbn ↓ dbn Rasa nyeri tekan ↓ dbn ↓ dbn Rasa gerak dan posisi ↓ dbn ↓ dbn

Rasa Kortikal kanan kiri Stereognosis dbn dbn Baragnosis dbn dbn Pengenalan 2 titik dbn dbn

7. Pemeriksaan Sistem Otonom Miksi : dbn Defekasi : dbn Salivasi : dbn Sekresi keringat : dbn

8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek Lengan atas bawah tangan Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan : N N N N N N Tonus : N N N N N N Kekuatan Fleksi : 4 5 4 5 4 5 Ekstensi : 4 5 4 5 4 5 Reflek Fisiologis Bisep : +2 +2 Trisep : +2 +2 Reflek Patologis Hoffman : (+) (-) Tromner : (+) (-)

b. Tungkai atas bawah kaki Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan Fleksi 4 5 4 5 4 5 Ekstensi 4 5 4 5 4 5 Klonus Lutut (-) (-) Kaki (-) (-)

c. Refleks kanan kiri Refleks Patela +2 +2 Refleks Achiles +2 +2 Refleks Babinski (+) (-) Refleks Chaddock (+) (-) Refleks Oppenheim (-) (-) Refleks Gordon (-) (-) Refleks Schaefer (+) (-) Refleks Stransky (-) (-) Refleks Mendel B (-) (-) Refleks Rosolimo (-) (-) Refleks Dinding Perut (↓) (+)

d. Reflek Primitif Reflek Memegang (-) Reflek Menghisap (-) Reflek Snout (-) Reflek Palmo Mental (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb 12.7 g/dl Ureum 28 mg/dl Hematrokit 40% Creatinin 0.7 mg/dl WBC 8.900/ul Na 142 mmol/L PLT 442.000/ul K 3.6 mmol/L RBC 4.73 106/ul Cl 108 mmol/L PT 12 detik GDS 144 mg/dL APTT 26 detik INR 0.940

Pemeriksaan lab tgl 20 januari 2014 Asam urat 4.1 mg/dL Kolesterol total 250 mg/dL LDL 157 mg/dL HDL 38 mg/dL Trigliseride 184 mg/dL GDP 115 mg/dL GP 2 jam pp 120 mg/dL HBA1C 6.2

Pemeriksaan lab tgl 24 Januari 2014 Hb 12.6 g/dl Hematrokit 38% WBC 8.400/ul PLT 415.000/ul RBC 4.39 106/ul Na 133 K 3.2 Cl 105

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN 1. EKG - Sinus rhtym, 75 x/menit, OMI inferior, Iskemik anterior 2. Ro Thorax AP) - Cor : membesar dengan CTR > 50% - Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskular normal - Sinus costophrenicus kanan kiri tajam - Hemidiafragma kanan kiri normal - Trakea ditengah - Sistema tulang baik - Kesimpulan : cardiomegali

3. MSCT kepala tanpa kontras -Tampak lesi hipodense di ganglia basalis sampai corona radiate kiri -Midline shifting (-) -Sulci dan gyri di luar lesi tak tampak kelainan -Sistem ventrikel dan sisterna tak tampak kelainan -Pons, cerebellum dan cerebellopontin angle tak tampak kelainan -Tak tampak kalsifikasi abnormal -Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan -Craniocerebral space tak tampak melebar -Calvaria intak Kesimpulan ICH di ganglia basalis sampai corona radiate kiri 4. Funduskopi dalam batas normal, belum ada tanda tanda retinopati hipertensi ataupun papil oedem

RESUME ANAMNESIS Kelemahan anggota gerak kanan mendadak Nyeri kepala Mulut merot ke kiri Kesemutan anggota gerak kanan Pelo Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol. Riwayat kb suntik 10 tahun

Riwayat mondok kira kira 3 bulan yll karena tensi tinggi Riwayat ibu penderita menderita darah tinggi dan meninggal karena stroke

PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA 1. Kesan Umum : kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup 2. Tanda Vital : Tensi : 170/110 mmhg Nadi : 66 x/menit Suhu : 36,7˚C Respirasi : 20 x/menit

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran / GCS : compos mentis/E4V5M6 Cara bicara : disartria Saraf Kranialis : parese N.VII dan N.XII dekstra UMN Reflek Patologis : babinsky (+/-), chaddock (+/-), Schaefer (+/-), Hoffman (+/-), tromner (+/-) Sistem sensorik : hemihipestesi destra parestesia dekstra Sistim motorik : hemiparese dekstra

RESUME PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Ro thorax AP : cardiomegali 2 RESUME PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Ro thorax AP : cardiomegali 2. EKG : sinus rhytm 75 x/menit, OMI inferior, iskemik anterior 3. MSCT kepala tanpa kontras Kesan ICH di ganglia basalis sampai corona radiata sinistra

DIAGNOSIS NEUROLOGIS Diagnosis Klinis : hemiparese dekstra, hemihipestesi dekstra, hemiparestesia dekstra, parese N.VII dan XII dekstra UMN, cefalgia akut, disartria Diagnosis Topis : A. lentikulostriata cabang A. serebri media Diagnosis Etiologis : stroke hemorrhagic (ICH)

PENATALAKSANAAN ● Umum : prinsip 6 B ● Medikamentosa : - O2 2 L/menit - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam - Inj. Vitamin B1 100 mg/12 jam - Inj. Furosemide 20 mg/24 jam - Captopril 3 x 25 mg - Diltiazem 3 x 30 mg - Paracetamol 2 x 1000 mg k/p ● Non medikamentosa : head up 30º fisioterapi

KONSULTASI / RAWAT BERSAMA - Rehabilitasi medik - Jantung - Mata PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam  

Perawatan (DPH) 1 2 3 4 subyektif Kelemahan anggota gerak kanan, nyeri kepala tensi nadi 200/140 75 190/140 80 180/100 160/100 84 Suhu RR 36,4 24 36,6 20 18 36,9 VAS/MAP/NIHSS 6/160/6 4/156 4/126 4/120 GCS E4V5M6 Fx luhur dbn Fx sensorik Hemihipestesia hemihipestesia Fx motorik kekuatan 5 terapi - O2 3 lt/mnt - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Inj. Ranitidine 50mg/12 jam - Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam - Inj. Furosemide 20mg/24 jam -Inj. Ketorolac 30mg/12 jam - Inj. Catapres 300mg dalam NaCl 50cc via SP kec 3 cc/jam -O2 3 lt/mnt -Inj. Catapres 300mg dalam NaCl 50cc via SP kec 2 cc/jam -Captopril 3x25mg - Inj. Catapres 300mg dalam NaCl 50cc via SP kec 0,5 cc/jam -Inj. Ketorolac 30mg/12 jam STOP - Inj. Catapres 300mg dalam NaCl 50cc via SP STOP -Diltiazem 3x30mg -Paracetamol 2x1000mg

Perawatan (DPH) 5 6 7 subyektif Kelemahan anggota gerak kanan, nyeri kepala tensi nadi 160/100 76 160/110 74 170/100 66 Suhu RR 36,6 20 36,7 VAS/MAP/NIHSS 2/120 2/126 2/123/5 GCS E4V5M6 Fx luhur dbn Fx sensorik Hemihipestesia hemihipestesia Fx motorik kekuatan 4 terapi - O2 3 lt/mnt - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Inj. Ranitidine 50mg/12 jam - Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam - Inj. Furosemide 20mg/24 jam -Captopril 3x25mg -Diltiazem 3x30mg -Paracetamol 2x1000mg -KSR 3x600mg

TERIMA KASIH