SELAMAT DATANG PARA PESERTA SOSIALISASI TATALAKSANA DIARE BAGI PELAYANAN SWASTA SE-KABUPATEN TANGERANG e

TATALAKSANA KASUS DIARE dr. Grace Ginting, MARS Subdit Diare, ISP dan Hepatitis Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung Direktorat Jenderal PP & PL subdit_diare06@yahoo.com

Kesepakatan pemimpin dunia pada tahun 2000, melahirkan 8 kesepakatan MDGs menurunkan angka kematian bayi dan balita 2/3 dengan rentan waktu 1990- 2015. INDIKATOR PER 1000 KELAHIRAN HIDUP GOAL 2015 2003 2007 AKB 23 35 34 AKBAL 32 46 44

KEMATIAN AKIBAT DIARE PADA BALITA (LANCET 2003) SETIAP TAHUN ADA 2 JUTA ANAK MENINGGAL DISEBABKAN OLEH DIARE 80% KEMATIAN AKIBAT DIARE DAPAT DICEGAH DENGAN ORALIT DAN ZINC

PENYEBAB KEMATIAN ANAK BALITA GLOBAL ASIA – WHO SEAR INDONESIA YR 2000 - 2003 Bryce J, et.al., 2005 http://www.who.int/child-adolescent-health/overview/child_health/ WHO,2006

DIARE PENYEBAB KEMATIAN NO. 1 PADA BAYI DAN BALITA (Riskesdas 2007) 29 hari – 11 bulan 1 – 4 tahun

T U J U A N Menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat DIARE bersama LP / LS terkait

KEBIJAKAN P2 DIARE Pencegahan dg pengendalian faktor risiko. Melaksanakan tatalaksana diare sesuai standar di RT, masyarakat, dan Sarkes SKD diare. surveilans dan penanggulangan KLB diare Mengembangkan Pedoman Pengendalian Penyakit Diare jejaring lintas program dan lintas sektor. Logistik yang cukup. Peningkatan SDM dan Monev

SKD dan PENANGGULANGAN KLB STRATEGI TTL di RUMAH TANGGA Meningkatkan pemberian cairan RT Teruskan pemberian ASI Rujuk TTL di SARKES (LINTAS DIARE) ORALIT osmolaritas rendah, ZINC 10 hari ASI dan MP ASI, Antibiotka Selektif Nasihat SKD dan PENANGGULANGAN KLB SKD Penyelidikan dan Penanggulangan KLB Tindak lanjut pasca KLB PENCEGAHAN Pengendalian Faktor Risiko (Lingkungan dan Perilaku) Imunisasi Campak PENINGKATAN SDM Training Sosialisasi MONEV Pengamatan hasil pelaksanaan P2 Diare Umpan balik

KEGIATAN P2 DIARE Pencegahan diare Tatalaksana penderita diare Surveilans epidemiologi dan penanggulangan KLB Kerjasama Lintas Program / Linta Sektor Pengelolaan logistik Pemantauan dan Evaluasi.

DEFINISI DIARE : BAB TIDAK NORMAL DENGAN PERUBAHAN KONSISTENSI & FREKUENSI LEBIH SERING BIASANYA > 3 KALI/24 JAM DIARE AKUT: < 7 HARI 11

BAYI YANG HANYA MINUM ASI SERING KALI FREKUENSI B. A. B BAYI YANG HANYA MINUM ASI SERING KALI FREKUENSI B.A.B. 5-6x/HARI TETAPI KONSISTENSI TINJANYA BAIK BUKAN DIARE 12

ETIOLOGI DIARE

ETIOLOGI DIARE PADA ANAK Negara Berkembang Rotavirus Escherichia coli Parasites Calicivirus Astrovirus Unknown Negara Sedang Berkembang Unknown Rotavirus Calicivirus Adenovirus Astrovirus Other bacteria Infections that cause endemic/epidemic gastroenteritis and infantile diarrhoea are second only to respiratory infections in infants less than 2 years old, and are a major cause of death in the developing world1. Globally, rotaviruses are the most common cause of severe diarrhoea with a similar incidence of disease in both developed and developing countries.2 In developing countries, rotavirus diarrhoea is estimated to cause 610,000 deaths each year, equivalent to approximately one death in 205 children.3 The landmark review of the global prevalence of rotavirus disease published by De Zoysa and Feachem (1985)4 indicated that in developing countries, rotavirus accounted for 6% of diarrhoea episodes and 20% of deaths among children less than 5 years old.3 Despite improving trends in mortality rates and relatively stable morbidity over the past three decades, current estimates of the global burden of disease suggest diarrhoea from any causes is still responsible for a median of 21% of all deaths among children aged under 5 years.5,6 The similar incidence of rotavirus disease between developed and developing countries suggests that improvements in water supply, hygiene and sanitation will not impact the control of the disease. This conclusion, along with the dramatic disease burden associated with rotavirus, underscores the urgent need for intervention measures such as vaccination.7 1http://www-micro.msb.le.ac.uk/3035/Diarrhoea.html 2Linhares and Bresee, Pan Am J Public Health 2000 8(5) 305-331 3Glass et al, Lancet 2006; 368: 323-332 4De Zoysa and Feachem, Bull WHO 1985 63 569–583 5Kosek et al, Bull WHO 2003 81(3) 197–204 6Parashar et al, Bull WHO 2003 81(4) 236 7Parashar et al, Emerg Infect Dis 2003 9(5) 565–572 Bacteria Adenovirus (Kapikian, 1996) 14 14

PERNYATAAN BERSAMA WHO/UNICEF Banyak penderita Diare dapat diselamatkan dengan melakukan penanganan yang efektif di RT tatalaksana yang tepat di Sarkes “Rekomendasi ini akan efektif bila menjadi hal rutin yang dilakukan di RT dan Sarkes Sumber :Pernyataan bersama WHO/UNICEF dalam penanganan klinis Diare akut,2004 The WHO / UNICEF Joint Statement was signed in May 2004 after years of investigation and agreement among the international research community. There is great excitement now to revisit and rejuvenate current diarrhea treatment policy around the world. The data you will see in the coming slides fully back these recommendations. It is now up to the international community to make these recommendations a reality for children in each and every country as fast as possible. This is a high impact intervention, and we are moving forward now in developing methods to implement it in a number of countries. The challenge is clear, even if not simple. Need to implement this intervention at high coverage.

REKOMENDASI WHO/UNICEF Mencegah dan mengatasi dehidrasi dengan Oralit osmolaritas rendah atau cairan rumah tangga Pemberian ASI Teruskan pemberian makan Antibiotika yang selektif Pemberian Zinc selama 10-14 hari The changes include the switch to new low osmolarity ORS and the inclusion of zinc. ORS and continued feeding have been part of WHO recommendations for many years. The zinc supplementation recommended is 20mg/day for 10-14 days for children > 6 months of age. 10mg for 10-14 days is recommended for infants <6 months of age.

TATALAKSANA DIARE (LINTAS DIARE) Oralit osmolaritas rendah Obat zinc selama 10 hari ASI dan Makan sesuai umur Antibiotika  atas indikasi Nasihat pada ibu/pengasuh 17

KOMPOSISI ORALIT ORALIT LAMA 1978 ORALIT BARU 2004 NaCl 3.5 g NaHCO3 2.5 g KCl 1.5 g Glucose 20 g Na+ 90 mEq/l K+ 20 mEq/l HCO3 30 mEq/l Cl- 80 mEq/l Glucose 111 mmol/l Osmolar. 331 mmol/l NaCl 2.6 g Na Citrate 2.9 g KCl 1.5 g Glucose 13.5 g Na+ 75 mEq/l K+ 20 mEq/l HCO3 10 mmol/l Cl- 65 mEq/l Glucose 75 mmol/l Osmolar. 245 mmol/l

Oralit osmolaritas rendah Reduksi konsentrasi: -glukosa 75 mmol/L -natrium (NaCl) 75mEq/L -keseluruhan 245 mOsm/L Oralit osmolaritas rendah Luaran: Terapi IV 33% Pengeluaran tinja 20% Muntah 30% WHO/UNICEF Joint Statement, 2004 UMUR Jumlah Oralit setiap kali BAB Jumlah Oralit untuk dipakai dirumah <12 Bulan 5O-100 ml 400ml/Hari 1-4 Tahun 100-200 ml 600-800 ml/Hari > 5 Tahun 200-300 ml 800-1000 ml/Hari Dewasa 300-400 ml 1200-2800 ml/Hari 200 ml: 1 SACHET

MEKANISME ZINC Zinc Humoral and cellular (1) Sistem imun Proses penyerapan intestinal dan/atau proses transport sekretorik Antidiare dengan menghambat CI secretion (2) Zinc Menghambat pertumbuhan (3) S. thyphi, S. parathypi A, V. cholerae, Shigella flexineri, Shigella sonnei Efek antimikroba Cit. Rahman et al. 2005. Am J Clin Nutr Hoque et al. 2005. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol Surjawidjaja et al. 2004 Medical Principles and Practice

Latar Belakang ? ? Efektif atasi dehidrasi & kurangi mortalitas Diare Akut oralit Tidak kurangi: volume, durasi, & frekuensi diare Malnutrisi (1) Petugas kesehatan ingin kan durasi diare Antibiotik tidak rasional (2) ? ? Tekanan Orang tua & Pasien Terapi lain yg tidak jelas Evidence Based nya (3) Tidak puas

ZINC Zinc merupakan zat gizi mikro penting untuk kesehatan dan pertumbuhan seorang anak. Pada saat terjadi diare, tubuh banyak kehilangan zinc. Zinc berguna membantu pemulihan serta meningkatkan kesehatan anak.

KEGUNAAN TABLET ZINC Dapat mengurangi lama berlangsungnya diare Menurunkan keparahan diare Mencegah terjadinya kembali diare dalam 2-3 bulan berikutnya

PEMBERIAN ZINC PADA DIARE PENTING  dosis penuh selama 10 hari berturut-turut, walau diare telah berhenti sebagai perlindungan 2-3 bulan ke depan ZINC  meningkatkan kesehatan, pertumbuhan dan selera makan Menurunkan secara bermakna angka kejadian diare akut, disentri, diare persisten dan pneumonia

CARA PEMBERIAN TABLET ZINC Larutkan tablet zinc dengan sedikit (beberapa tetes) air matang atau ASI dalam sendok teh Apabila anak muntah sekitar setengah jam setelah pemberian tablet zinc, berikan kembali tablet zinc dengan cara memotong tablet tersebut menjadi potongan kecil untuk dilarutkan dan diberikan beberapa kali dalam satu hari. Sebaiknya jangan mencampur tablet zinc dengan segelas oralit/LGG Bila anak menderita dehidrasi berat dan memerlukan cairan infus, tetap berikan tablet zinc segera setelah anak dapat minum atau makan.

DOSIS TABLET ZINC Bayi umur < 6 bulan : Setengah tablet zinc (10mg) sekali sehari selama sepuluh hari berturut-turut Anak umur > 6 bulan : Satu tablet zinc (20 mg) sekali sehari selama sepuluh hari berturut-turut

TUJUAN PENGOBATAN DIARE DEHIDRASI LAMA, BERAT, EPISODE KURANG KALORI PROTEIN PENCEGAHAN PENGOBATAN AIR & ELEKTROLIT PEMBERIAN MAKANAN ZINC 27

PRINSIP TATALAKSANA 1. MENCEGAH DEHIDRASI 2. MENGATASI DEHIDRASI Mulai Dari RT Dengan Lebih Banyak Minum 2. MENGATASI DEHIDRASI Beri Cairan Rehidrasi Oral & I.V + Zinc 10 hari 3. MENGATASI MASALAH LAIN Adanya Penyakit Penyerta  antibiotika secara selektif 28

MENURUT JENIS Diare Akut Diare Bermasalah Diare berdarah, Kolera Diare berkepanjamgan Diare kronik/ Diare persisten Diare dan gizi buruk Diare dg penyakit penyerta 29

BANYAKNYA KEHILANGAN CAIRAN MENURUT BANYAKNYA KEHILANGAN CAIRAN Tanpa Dehidrasi Dehidrasi ringan/sedang Dehidrasi berat 30

Menurunkan morbiditas dan mortalitas Rencana pengobatan Rencana A Rencana B Rencana C Menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat diare

Rencana terapi A (LINTAS) 1. BERI CAIRAN LEBIH BANYAK DARI BIASANYA Teruskan ASI lebih sering dan lebih lama Anak yang mendapat ASI eksklusif, beri oralit atau air matang sbg tambahan Anak yg tidak mendapat ASI eksklusif, beri susu yang biasa diminum dan oralit atau cairan rumah tangga sebagai tambahan (kuah sayur, air tajin, air matang, dsb Beri oralit sampai diare berhenti. Bila muntah, tunggu 10 menit dan dilanjutkan sedikit demi sedikit. - Umur <1th : beri 50-100 cc setiap kali bab - Umur >1th : beri 100-200 cc setiap kali bab Anak hrs diberi 6 bks oralit dirumah bila : - Telah diobati dengan Rencana terapi B atau C - Tdk dpt kembali ke pet.kes jika diare memburuk Ajari ibu cara mencampur dan memberikan oralit

Rencana Tindak Lanjut Pencatatan dan pelaporan kejadian diare perbulan yang disampaikan ke pihak Puskesmas Pelaporan saat ada kecurigaan KLB Kordinasi dengan Puskesmas / dinas Kesehatan dalam pengendalian dan penanganan kejadian Diare

Website dinkes : www.klinik.dinkes-kabtangerang.go.id Cp : dr Jusran Kasi P2P : 082113078555

2. BERI OBAT ZINC Beri Zinc 10 hari berturut-turut walaupun diare sudah berhenti. Dapat diberikan dengan cara dikunyah atau dilarutkan dlm 1 sendok air matang atau ASI. - Umur < 6 bl diberi 10 mg (1/2 tabl) per hari - Umur > 6 bl diberi 20 mg (1tabl) per hari 3. BERI ANAK MAKAN UNTUK MENCEGAH KURANG GIZI Beri anak makan sesuai umur dengan menu yang sama pada waktu anak sehat Beri makanan kaya Kalium seperti, pisang, Beri makan lebih sering dari biasanya (tiap 3-4 jam) Setelah diare berhenti, beri makanan yang sama dan makanan tambahan selama 2 minggu

4.ANTIBIOTIK HANYA DIBERIKAN ATAS INDIKASI Misalnya : Kolera, disenteri 5.NASIHATI IBU ATAU PENGASUH Untuk membawa anak kembali segera ke petugas kesehatan bila: Sangat haus Makan dan minum sangat sedikit BAB cair lebih sering Muntah berulang Timbul demam BAB berdarah Tidak membaik dalam 3 hari

4 bl 4-12 bl 12 bl-24 bl 2-5 th < 6kg 6-10 kg 10-12 kg 12-19 kg RENCANA TERAPI B Untuk terapi dehidrasi ringan-sedang Bila berat badan anak tidak diketahui dan atau untuk memudahkan di lapangan, berikan oralit sesuai tabel di bawah Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikanlah. Bujuk ibu untuk meneruskan ASI. Bayi <6 bulan yang tidak dapat ASI beri juga 100-200 ml air masak Anak >6 bulan, tunda makan selama 4 jam utamakan ASI dan oralit Beri obat Zinc selama 10 hari berturut-turut Jumlah oralit yang diberikan pada 4 jam pertama adalah Berat badan x 75 cc Umur 4 bl 4-12 bl 12 bl-24 bl 2-5 th Berat badan < 6kg 6-10 kg 10-12 kg 12-19 kg Jml cairan 200-400 400-700 700-900 900-1400

AMATI ANAK DENGAN SEKSAMA DAN BANTU IBU MEMBERIKAN ORALIT: BILA IBU HARUS PULANG SEBELUM SELESAI RENCANA TERAPI B Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam Terapi 4 jam di rumah. Berikan oralit 6 bungkus untuk persediaan di rumah Tunjukkan cara menyiapkan oralit. Jelaskan LINTAS dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah: \

Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan Rencana Terapi C. SETELAH 4 JAM, NILAI KEMBALI ANAK MENGGUNAKAN BAGAN PENILAIAN, PILIH RENCANA TERAPI A, B ATAU C UNTUK MELANJUTKAN TERAPI Bila tidak ada dehidrasi, ganti ke Rencana Terapi A. Bila dehidrasi telah hilang, anak biasanya kencing dan lelah kemudian mengantuk dan tidur. Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/sedang, ulangi Rencana Terapi B tetapi tawarkan makanan, susu dan sari buah seperti Rencana Terapi A. Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan Rencana Terapi C.

BILA IBU HARUS PULANG SEBELUM SELESAI RENCANA TERAPI B Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam Terapi 3 jam di rumah. Berikan oralit 6 bungkus untuk persediaan di rumah Tunjukkan cara menyiapkan oralit. Jelaskan 3cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah:

UNTUK TERAPI DEHIDRASI BERAT RENCANA TERAPI C UNTUK TERAPI DEHIDRASI BERAT Ikuti arah anah panah. Bila jawaban dari pertanyaan YA, teruskan ke kanan.Bila TIDAK, teruskan ke bawah. Dapatkah Saudara memberikan cairan Intravena? MULAI DISINI YA YA Mulai diberi cairan I.V. segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan I.V. dimulai. Beri 100 ml/kg cairan Ringer Laktat (atau cairan normal Salin bila Ringer Laktat tidak tersedia), dibagi sebagai berikut: * Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan Intravena. Juga berikan oralit (5 ml/kg/jam) bila penderita bisa minum; biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak). Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita menggunakan Tabel Penilaian. Kemudian pilihlah rencana terapi yang sesuai (A, B atau C) untuk melanjutkan terapi. TIDAK Adakah Terapi terdekat (dalam 30 menit)? YA Kirim penderita untuk terapi Intravena. Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara memberikannya selama di perjalanan. YA TIDAK Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit. Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg). Nilailah penderita tiap 1-2 jam: - Bila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-pelan. - Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam rujuk penderita untuk terapi Intravena. Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai. Apakah Saudara dapat menggunakan pipa nasogastrik untuk rehidrasi? YA YA TIDAK Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit. Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg). Nilailah penderita tiap 1-2 jam: - Bila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-pelan. - Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam, rujuk penderita untuk terapi Intravena. - Setelah 6 jam nilai kembali kondisi penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai. Apakah penderita bisa minum? YA YA TIDAK Segera rujuk anak untuk rehidrasi melalui Nasogastrik atau Intravena. Catatan : Bila mungkin amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat menjaga mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralit. Bila umur anak di atas 2 tahun dan kolera baru saja berjangkit di daerah Saudara, pikirkan kemungkinan kolera dan beri antibiotika yang tepat secara oral begitu anak sadar. 41 41

Ikuti arah anak panah. Bila jawaban dari pertanyaan YA teruskan kekanan. Bila TIDAK, teruskan kebawah. Dapatkah saudara memberikan cairan intravena ( IV ) ? YA Mulai diberi cairan IV segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. Beri 100 ml/kg cairan Ringer Laktat , Ringer asetat ( atau cairan normal Salin bila RL tidak tersedia ), dibagi sbb : Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba Umur Pemberian 1 30 ml/kg Kemudian 70 ml/kg dlm Bayi < 1 thn 1 jam* 5 jam Anak = 1 thn ½ jam 2 ½ jam TIDAK

YA TIDAK YA Adakah terapi terdekat (dalam 30 menit Apkah saudara dapat Nilai kembali penderita tiap 15-30 menit. Bila nadi belum teraba, percepat tetesan IV Juga berikan oralit ( 5 ml/kg/jam) bila penderita bisa minum; biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak) Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita menggunakan Tabel penilaian.  pilih rencana terapi yg sesuai ( A,B atau C) untuk melanjutkan terapi. Kirim penderita untuk terapi intravena bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara memberikannya selama di perjalanan. Adakah terapi terdekat (dalam 30 menit YA TIDAK Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit. Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg). Nilailah penderita tiap 15-30 menit : Bila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan- pelan.  Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam rujuk penderita untuk terapi IV Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai. Apkah saudara dapat Menggunakan pipa nasogastrik untuk rehidrasi YA

 Nilailah penderita tiap 1-2 jam : Mulai rehidrasi melalui mulut atau pipa nasogastrik dengan oralit. Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam ( total 120ml/kg).  Nilailah penderita tiap 1-2 jam : - Bila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-pelan. - Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam, rujuk penderita untuk terapi IV - Setelah 6 jam nilai kembali kondisi penderita dan pilih rencana terapi yang s sesuai. TIDAK Apakah penderita bisa minum? YA CATATAN : Bila mungkin amati penderta sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat menjaga mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralit bila umur anak > 2 tahun dan kolera baru saja berjangkit didaerah saudara, pikirkan kemungkinan kolera, beri antibiotik yang tepat secara oral begitu anak sadar

TERIMAKASIH