Penyakit Paru Obstruksi Kronis Management P P O K Penyakit Paru Obstruksi Kronis Dr .Masrul Basyar,SpP Dept.Pulmonologi RS.M.Djamil Padang

Pokok bahasan PPOK Pendahuluan. Definisi PPOK. Patogenesis & Patologi Faktor Risiko Diagnosis & Diagnosis Banding Klasifikasi Penatalaksanaan PPOK Komplikasi Keadaan Khusus Pencegahan

Tujuan Penatalaksanaan : Penatalaksanaan P P O K Tujuan Penatalaksanaan : Mengurangi Gejala Mencegah progresifitas Penyakit Mencegah & mengobati serangan ulang Mencegah & mengobati komplikasi Mencegah & meminimalkan efek samping obat Memperbaiki & mencegah penurunan faal paru Meningkatkan toleransi latihan Meningkatkan kualiti hidup penderita Menurunkan angka kematian. Cessation of cigarette smoking should be included as a goal throughout the management program.

Managemen PPOK P P O K 1 2 PPOK Stabil PPOK Eksaserbasi Akut

Penatalaksanaan PPOK KEADAAN EKSASERBASI STABIL AKUT 1 EDUKASI 2 OBAT - OBATAN 2 TERAPI OKSIGEN 3 VENTILASI MEKANIK 4 NUTRISI 5 REHABILITASI 6

Four Components of COPD Management plan: Assess and monitor disease Reduce risk factors Manage stable COPD Education Pharmacologic Non-pharmacologic Manage exacerbations

Assess and monitor disease 1 Tentukan Diagnosis awal : Simptom; Fisik; Faal paru. Tingkat Keparahan Penyakit : Foto Torak, Faal Paru; Analisa Gas Darah Komplikasi bila ada Penyakit penyerta yang ada Monitor obat yang diminum

Assess and Monitor COPD: Key Points Management of Stable COPD Assess and Monitor COPD: Key Points Diagnosis PPOK dipertimbangkan bila : sesak nafas, batuk kronis / berdahak, riwayat terpapar faktor risiko. Dilakukan Spirometry : A post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70 ( obstruksi tidak sepenuhnya reversible ). Identifikasi adanya penyakit penyerta.

Four Components of COPD Management plan: Assess and monitor disease Reduce risk factors Manage stable COPD Education Pharmacologic Non-pharmacologic Manage exacerbations

Reduce risk factors 2 Stop merokok Farmakoterapi ( Kecanduan rokok ) : bupropion SR, nicotine gum, nicotine inhaler, nicotine nasal spray, and nicotine patch.. Hindari paparan “ occupational dust & chemical “ Hindari paparan “indoor & out door air pullution “

Four Components of COPD Management plan: Assess and monitor disease Reduce risk factors Manage stable COPD Education Pharmacologic Non-pharmacologic Manage exacerbations

Manage Stable COPD 3 Edukasi Farmakologi Non Farmakologi Bronkodilator Kortikosteroid Antibiotika Mukolitik Anti oksidan Vaksin Immunoregulator Alfa-1 antitrypsin Rehabilitasi Terapi Oksigen Ventilator support Surgical therapy

Prinsip Tujuan EDUKASI Menyesuaikan keterbatasan akitifitas Mencegah kecepatan perburukan fungsi paru Prinsip EDUKASI Tujuan Mengenal perjalanan penyakit & terapi Melaksanakan pengobatan maksimal Mencapai akitifitas optimal Meningkatkan kualitas hidup

Skala Prioritas Edukasi BERHENTI MEROKOK Penggunaan obat yang benar & tepat Penggunaan Oksigen Mengenal & mengatasi efek samping Penilaian dini eksaserbasi akut & pengelolaannya Deteksi & hindari pencetus eksaserbasi Menyesuaikan kebiasaan hidup sesuai keterbatasan aktifitas

Manage Stable COPD 3 Edukasi Farmakologi Non Farmakologi Bronkodilator Kortikosteroid Antibiotika Mukolitik Anti oksidan Vaksin Immunoregulator Alfa-1 antitrypsin Rehabilitasi Terapi Oksigen Nutrisi support Ventilator support Surgical ttherapy

OBAT-OBATAN BRONKODILATOR ANTIBIOTIKA ANTI INFLAMASI ANTIOKSIDAN MUKOLITIK ANTITUSIF

GOLONGAN ANTIKOLINERGIK PEMILIHAN INHALASI DIUTAMAKAN OBAT SLOW RELEASE LONG ACTING Derajad berat BRONKODILATOR GOLONGAN ANTIKOLINERGIK GOLONGAN BETA-2 AGONIS KOMBINASI GOLONGAN XANTIN

Pharmacotherapy: Bronchodilators Management of Stable COPD Pharmacotherapy: Bronchodilators Bronchodilator medications are central to the symptomatic management of COPD (Evidence A). Inhaled therapy is preferred They are given to prevent or reduce symptoms and exacerbations. The principal bronchodilator treatments are ß2-agonists, anticholinergics, and methylxanthines used singly or in combination (Evidence A). Regular treatment “ long-acting bronchodilators is more effective “ and convenient than treatment with short-acting bronchodilators (Evidence A).

Effects of ß2-agonist on multicomponent pathophysiology of COPD Mucocilliary dysfunction Ciliary beating ↑ Mocociliary transport ↑ Mocosal damaged ↓ Mucus hidration ↑ Airway inflammation Anti-neutrophyl activity Inhibition of monocyt/macrophages Surfactan secretion ↑ Structural change Smooth muscle cell & fibroblast proliferation < Fibroblat contraction & proliferation < Systemic component Respiratory muscle contraction ↑

Pharmacotherapy: Glucocorticosteroids Management of Stable COPD Pharmacotherapy: Glucocorticosteroids The addition of regular treatment with inhaled glucocorticosteroids to bronchodilator treatment is appropriate for symptomatic COPD patients with an FEV1 < 50% predicted (Stage III: Severe COPD and Stage IV: Very Severe COPD) and repeated exacerbations (Evidence A). An inhaled glucocorticosteroid combined with a long-acting ß2-agonist is more effective than the individual components (Evidence A).

Pharmacotherapy: Vaccines Management of Stable COPD Pharmacotherapy: Vaccines In COPD patients influenza vaccines can reduce serious illness (Evidence A). Pneumococcal polysaccharide vaccine is recommended for COPD patients 65 years and older and for COPD patients younger than age 65 with an FEV1 < 40% predicted (Evidence B).

ANTIBIOTIKA LINI 1 LINI 2 Amoksisilin Amoksisilin-asam klavulanat makrolid LINI 2 Amoksisilin-asam klavulanat Sefalosporin Kuinolon & makrolid baru BILA ADA INFEKSI ANTIBIOTIKA PERAWATAN RUMAH SAKIT DITAMBAH Anti Pseudomonas Aminoglikoside Kuinolon Sefalosporin gen. IV Amoksilin-klavulanat Sefalosporin II & III Kuinolon oral

BENTUK INHALASI TERAPI JANGKA PANJANG METILPREDNISOLON PREDNISON MENEKAN INFLAMASI PADA EKSASERBASI AKUT ANTI INFLAMASI BENTUK INHALASI TERAPI JANGKA PANJANG UJI KORTIKOSTEROID POSITIF VEP1 meningkat > 20 % Paska bronkodilator

MUKOLITIK TERUTAMA KARENA PADA MEMPERCEPAT EKSASERBASI PERBAIKAN AKUT BRONKITIS KRONIS DENGAN SPUTUM YANG VISCOUS TIDAK DIANJURKAN SEBAGAI PEMBERIAN RUTIN

ANTIOKSIDAN Mengurangi Memperbaiki eksaserbasi Kualitas hidup N-ASETILSISTEIN ANTIOKSIDAN PADA PPOK SERING EKSASERBASI TIDAK DIANJURKAN PEMBERIAN RUTIN

N- Acetylcystein

Pharmacotherapy: Vaccines Management of Stable COPD Pharmacotherapy: Vaccines influenza vaccines can reduce serious illness (Evidence A). Pneumococcal polysaccharide vaccine : Usia > 65 th Usia < 65 th bila FEV1 < 40 %

Manage Stable COPD 3 Edukasi Farmakologi Non Farmakologi Bronkodilator Kortikosteroid Antibiotika Mukolitik Anti oksidan Vaksin Immunoregulator Alfa-1 antitrypsin Rehabilitasi Terapi Oksigen Ventilator support Surgical therapy

REHABILITASI MEDIK Meningkatkan toleransi latihan TUJUAN Memperbaiki kualitas hidup INDIKASI REHABILITASI MEDIK Simptom pernapasan berat Sering masuk rawat darurat Kualitas hidup menurun PROGRAM 1. LATIHAN FISIS 2. PSIKOSOSIAL 3. LATIHAN PERNAPASAN

Non-Pharmacologic Treatments Management of Stable COPD Non-Pharmacologic Treatments Rehabilitation: All COPD patients benefit from exercise training programs, improving with respect to both exercise tolerance and symptoms of dyspnea and fatigue (Evidence A). Oxygen Therapy: The long-term administration of oxygen (> 15 hours per day) to patients with chronic respiratory failure has been shown to increase survival (Evidence A).

Fungsi neuropsikiatri TERAPI OKSIGEN PPOK  hipoksemia  kerusakan jaringan Mengurangi Vasokonstriksi Mengurangi sesak Terapi Oksigen Memperbaiki Fungsi neuropsikiatri Memperbaiki aktivitas Mencegah komplikasi jantung Meningkatkan Kualitas hidup

NUTRISI Kebutuhan energi meningkat KONDISI Kerja otot respirasi meningkat KONDISI MALNUTRISI Gangguan Keseimbangan Elektrolit NUTRISI HIPERKALEMI HIPOFOSFATEMI HIPOKALSEMI TERAPI HIPOMAGNESEMI Komposisi nutrisi seimbang Nutrisi terus-menerus ( Nocturnal feeding )

Four Components of COPD Management plan: Assess and monitor disease Reduce risk factors Manage stable COPD Education Pharmacologic Non-pharmacologic Manage exacerbations

Timbul perburukan dibandingkan kondisi sebelumnya . PPOK EKSASERBASI AKUT Timbul perburukan dibandingkan kondisi sebelumnya . PPOK Eksaserbasi dibagi 3 : TIPE I ( berat ) : ada 3 gejala diatas. TIPE II ( sedang ) : ada 2 gejala diatas. TIPE III ( ringan ) : ada 1 gejala diatas + ispa GEJALA EKSASERBASI : Sesak bertambah Sputum meningkat Sputum ( menjadi purulent )

Key Points An exacerbation of COPD is defined as: Management COPD Exacerbations Key Points An exacerbation of COPD is defined as: “An event in the natural course of the disease characterized by a change in the patient’s baseline dyspnea, cough, and/or sputum that is beyond normal day-to-day variations, is acute in onset, and may warrant a change in regular medication in a patient with underlying COPD.”

Management COPD Exacerbations Key Points The most common causes exacerbation : infection tracheobronchial and air pollution, (Evidence B). COPD exacerbations with airway infection (e.g., increased sputum purulence) may benefit from antibiotic treatment (Evidence B).

Management COPD exacerbations 4 Poliklinik Rawat jalan UGD Ruang rawat Ruang I C U

Key Points Management COPD Exacerbations The most common causes of an exacerbation are infection of the tracheobronchial tree and air pollution, but the cause of about one-third of severe exacerbations cannot be identified (Evidence B). Patients experiencing COPD exacerbations with clinical signs of airway infection (e.g., increased sputum purulence) may benefit from antibiotic treatment (Evidence B).

Key Points Manage COPD Exacerbations Inhaled bronchodilators (particularly inhaled ß2-agonists with or without anticholinergics) and oral glucocortico- steroids are effective treatments for exacerbations of COPD (Evidence A).

Key Points Management COPD Exacerbations Noninvasive mechanical ventilation in exacerbations improves respiratory acidosis, increases pH, decreases the need for endotracheal intubation, and reduces PaCO2, respiratory rate, severity of breathlessness, the length of hospital stay, and mortality (Evidence A). Medications and education to help prevent future exacerbations should be considered as part of follow-up, as exacerbations affect the quality of life and prognosis of patients with COPD.

Keterangan : Kortikosteroid hanya diberikan pada penderita dengan uji steroid positif. UJI STEROID Positif : Bila dengan pemberian steroid oral selama 10 – 14 hari, atau inhalasi selama 6 minggu – 3 bulan menunjukkan perbaikan gejala klinis atau fungsi paru SABA : Short Acting Beta-2 agonist LABA : Long Acting Beta-2 agonist VAKSINASI INFLUENZA : hanya dipertimbangkan pada : Pasien usia > 60 tahun Pasien PPOK sedang, berat atau sangat berat.

Cara kerja Anticholinergik Blocking tonus cholinergik di saluran nafas Mencegah reflek bronkokontriksi ok allergen atau irritan meningkatkan efek kerja acting β2-agonist.

Anticholinergic Amonium kwartener ( termasuk kelompok ini ) : Ipratropium bromide (atrovent ®) Oxitropium bromide (oxivent ®) Flutropium bromide (flubron ®) Tiotropium bromide (spiriva ®) Glycopyrolate bromide (robinul ®)

Terapi Inhalasi Ipatropium Bromide Steroid Procaterol

Preparat anticholinergik handihaler Pemakaian obat hanya 1 kali sehari sudah Cukup

Cara pemakaian handihaler 1 2 3 Kemudian dihisap ! 4 5

Cara pemberian Oksigen :

Nutrisi Malnutrisi dapat dievaluasi dengan : Penurunan berat badan Kadar albumin darah rendah ( < 3 gr% ) Antropometri Pengukuran kekuatan otot Hasil metabolisme ( Hiperkapni & hipoksia ) Cara mengatasi malnutrisi : Nutrisi diberikan secara terus menerus Seimbang kalori yang masuk dengan yg dibutuhkan Komposisi nutrisi yang seimbang : tinggi lemak – rendah karbohidrat Pada PPOK + gagal nafas : protein ber > an  timbul kelelahan

REHABILITASI MEDIK Meningkatkan toleransi latihan TUJUAN Memperbaiki kualitas hidup INDIKASI REHABILITASI MEDIK Simptom pernapasan berat Sering masuk rawat darurat Kualitas hidup menurun PROGRAM 1. LATIHAN FISIS 2. PSIKOSOSIAL 3. LATIHAN PERNAPASAN

KOMPLIKASI DAPAT TERJADI : KOMPLIKASI P P O K KOMPLIKASI DAPAT TERJADI : GAGAL NAFAS : GAGAL NAFAS KRONIK GAGAL NAFAS AKUT PD GAGAL NAFAS KRONIK Infeksi berulang Kor Pulmonale Kronikum ( CPC ) Kompensata / Dekompensata Meninggal

Kor Pulmonale akibat PPOK Pelebaran vena di leher Pembesaran ( hipertrofi & dilatasi ) jantung kanan Hepar membesar ( hepatomegali ) + asites Edema pada tungkai Penyakit Jantung akibat PPOK

Pemakaian Ventilator pada keadaan GAGAL NAFAS Ventilasi mekanik Pemakaian Ventilator pada keadaan GAGAL NAFAS

Pencegahan PPOK Hindari Asap Rokok Berhenti merokok Mencegah terjadinya Mencegah Perburukan Hindari Asap Rokok Hindari Polusi Udara Hindari Infeksi saluran nafas berulang Berhenti merokok Gunakan Obat-obatan adekuat Mencegah eksaserbasi berulang

Hindari iritan Exercise Pencegahan infeksi Minum cukup Nutrisi adekuat Managemen PPOK Hindari iritan Exercise Pencegahan infeksi Minum cukup Nutrisi adekuat Latihan nafas

Therapy at Each Stage of COPD I: Mild II: Moderate III: Severe IV: Very Severe FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 50% predicted FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1 < 80% predicted FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% predicted Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination Add short-acting bronchodilator (when needed) This provides a summary of the recommended treatment at each stage of COPD. Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments 55

PPOK : Penyakit Progresif artinya Fungsi Paru akan menurun seiring dengan berjalannya waktu

SEKIAN TERIMA KASIH Kevin. A

Poliklinik rawat jalan Bila 2 hari tak ada perbaikan  Penanganan PPOK Eksaserbasi Akut PPOK eksaserbasi akut RINGAN PPOK eksaserbasi akut SEDANG / BERAT Di Rumah Di Rumah Sakit Cara : Menambah dosis bronkodilator Mengubah bronkodilator inhaler/oral ke nebulizer Menggunakan oksigen bila aktiviti Menambah mukolitik Menambah ekspektorans Rawat jalan Rawat Inap TEMPAT PERAWATAN DI RS Poliklinik rawat jalan Unit gawat darurat Ruang rawat Ruang ICU Bila 2 hari tak ada perbaikan  harus segera ke dokter

PPOK eksaserbasi akut SEDANG / BERAT Di Rumah Sakit Rawat jalan Rawat Inap Indikasi : Eksaserbasi ringan – sedang. Tidak ada gagal nafas akut pada gagal nafas kronik Evaluasi rutin : a. Pemberian obat yg optimal b. Evaluasi progresifiti penyakit c. Edukasi Indikasi Rawat Inap: Eksaserbasi sedang – berat Terdapat komplikasi : a. Infeksi nafas berat b. Gagal nafas akut c. Gagal jantung kanan

Tatalaksana PPOK Eksaserbasi Akut di Rumah Sakit 1 . Menghindari intubasi & penggunaan alat bantu nafas dengan cara : EVALUASI KLINIS TEPAT + TERAPI ADEKUAT. 2. Obat-obatan : Bronkodilator ( agonis beta – 2, antikolinergis, xantin ) Kortikosteroid Antibiotika Mukolitik / ekspektorans Terapi Oksigen dengan cara yang tepat. Terapi Nutrisi enteral / parenteral seimbang Rehabilitasi awal Edukasi pasca rawat

PENATALAKSANAAN PPOK STABIL Algoritme PPOK Stabil EDUKASI FARMAKOLOGI NON FARMAKOLOGI 1. Berhenti merokok 2. Pengetahuan dasar PPOK 3. Obat-obatan 4. Pencegahan perburukan penyakit 5. Menghondari pencetus 6. Penyesuaian aktiviti REGULER Bronkodilator Anti kolinergik Beta-2 agonist Xantin Kombinasi SABA + Anti kolinergik Kombinasi LABA + Kortikosteroid Anti oksidan Rehabilitasi Terapi Oksigen Vaksinasi Ventilasi non mekanik Intervensi bedah PPOK Pedoman Praktis Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia PDPI 2004

Alogaritme penanganan P P O K 1 Alogaritme penanganan P P O K PPOK STABIL RINGAN FEV1 ≤ 80 % predicted FEV1 / FVC < 75 % Respon bronkodilator Anjuran : - berhenti merokok - hindari/kurangi pajanan - Vaksin influenza tiap tahun S E S A K Tidak YA Pikirkan penyebab sesak nafas lain : * Gagal jantung; kelelahan otot ; obat bronkodilator tak adekuat, pastikan tehnik inhaler yang tak benar Upayakan berhenti merokok, Periksa FEV 1 minimal 1 tahun

2 Tidak YA Tidak YA YA ada S E S A K Pikirkan penyebab sesak nafas lain : * Gagal jantung; kelelahan otot ; obat bronkodilator tak adekuat, pastikan tehnik inhaler yang tak benar Upayakan berhenti merokok, Periksa FEV 1 minimal 1 tahun Evaluasi 4 – 6 minggu Tidak Perbaikan gejala / pemakaian inhaler ≤ 4 x / hr Ganti / tambah bronkodilator Evaluasi 4 – 6 minggu YA YA Perbaikan gejala / pemakaian inhaler ≤ 4 x / hr Evaluasi 6 – 12 minggu Lakukan rehabilitasi / pikirkan penyebab lain Pengobatan yang sesuai/benar ada Penyebab lainnya Nilai ulang pemakaian inhaler / bronkodilator tiap bulan Tidak ada

PPOK STABIL SEDANG - BERAT 3 PPOK STABIL SEDANG - BERAT FEV1 < 30 - 80 % predicted atau FEV1 / FVC < 75 % Respon bronkodilator positif Periksa HB, foto toraks Anjuran : - berhenti merokok - hindari/kurangi pajanan - Vaksin influenza tiap tahun Saturasi oksigen > 92 % Obati penyebab sesak lainnya, misal : gagal jantung, kelemahan otot. Berikan inhalasi antikolinergik atau beta-2 agonis PERBAIKAN GEJALA YA Evaluasi tiap 6 bulan Tidak Kombinasi antikolinergik dan beta-2 agonis ditambah brobkodilator lain

PERBAIKAN GEJALA Evaluasi tiap 6 bulan 3 YA Tidak Kombinasi antikolinergik dan beta-2 agonis ditambah brobkodilator lain YA PERBAIKAN GEJALA Evaluasi tiap 6 bulan Tidak Tambahkan N-asetilsistein 600 mg/hr selama 6 bulan ; evaluasi setiap 6 bulan Tambahkan kortikosteroid : Prednison / metil prednisolon 30 – 50 mg / hari selama 2 minggu Stop kortikosteroid pertimbangkan penggunaan nebulizer bronkodilator Rehabilitasi EVALUASI TIAP 6 BULAN Perbaikan gejala dan tanda obyektif Ganti kortikosteroid inhalasi turunkan sampai dosis minimal yang efektif

Keterangan : Kortikosteroid hanya diberikan pada penderita dengan uji steroid positif. UJI STEROID Positif : Bila dengan pemberian steroid oral selama 10 – 14 hari, atau inhalasi selama 6 minggu – 3 bulan menunjukkan perbaikan gejala klinis atau fungsi paru SABA : Short Acting Beta-2 agonist LABA : Long Acting Beta-2 agonist VAKSINASI INFLUENZA : hanya dipertimbangkan pada : Pasien usia > 60 tahun Pasien PPOK sedang, berat atau sangat berat.

Contoh Obat Bronkodilator Injeksi Inj Aminophyllin Inj Adrenalin Inj deksametason Inj Terbutalin ( Bricasma ) Inj Salbutamol ( Lasal )