Deprivation and late presentation of glaucoma: case-control study Scott Fraser, Catey Bunce, Richard Wormald, Eric Brunner BMJ Vol 322, 17 March 2001 Ita Perwira

Abstract Objective To identify socioeconomic risk factors for first presentation advanced glaucomatous visual field loss. Design Hospital based case-control study with prospective identification of patients. Setting Three hospital eye departments (Morfields Eye Hospital, London; Sunderland Eye Infirmary, Sunderland;Harold Wood Hospital, Essex). Participants Consecutive patients newly diagnosed with glaucoma (n = 220). Cases (late presenters) were those presenting with advanced glaucoma (n = 110), controls were those with early glaucoma (n = 110).

Abstract Results Median underprivileged area scores were higher among late presenters (29.5; interquartile range ) than in the control group (21.3; ) (P = 0.035). Late presenters were more likely to be of lower occupational class (odds ratio adjusted for age and referral centre 20.1 (95% confidence interval 2.6 to 155) for group III compared with group I-II and 86.0 (11.0 to 673 for group IV-V compared with group I-II), to have no access to a car (2.2; 1.2 to 4.0), to have left full time education at age 14 or less (7.5; 2.3 to 24.7), and to be tenants rather than owner occupiers (local authority tenants 3.2; 1.7 to 5.8, private tenants 2.1; 0.7 to 5.8). Effects of deprivation were partly accounted for by family history of glaucoma, time since last visit to an optometrist, and lack of an initial diagnosis of glaucoma by an optometrist.

Abstract Conclusions Area and individual level deprivation were both associated with late presentation of glaucoma. Existing evidence shows that late presentation is an important risk factor for subsequent blindness. Deprived groups thus seem to be at greater risk of going blind from glaucoma. Material deprivation may be associated with more aggressive disease as well as later presentation.

A. Description of evidence Exposure or Intervention Socioeconomic deprivation Outcome First presentation advanced glaucomatous visual field loss Study Design Hospital based case-control study with prospective identification of patients Study Population Patient at three independent eye departments in England between September 1996 and May 1997 that diagnosed with glaucoma according to the criteria case-control study when they were first examined by the ophthalmologist

Source population: Patient at 3 independent eye departements in England (Morfields Eye Hospital, London; Sunderland Eye Infirmary, Sunderland; Harold Wood Hospital, Essex) between September May 1997 Eligible population: Patient diagnosed with glaucoma according to case-control criteria when they were first examined by the ophthalmologist Cases : 110 persons based on case-control study criteria and agreed to involved Exclude: those with previous definite or possible diagnosis of glaucoma or ocular hypertension Controls : 110 persons based on case-control study criteria and agreed to involved Exclude: those with problems performing the visual field test Interviewed by trained interviewer masked to the case- control status No losses to telephone follow up Total: 220 participants

CRITERIA FOR CLASSIFICATION OF GLAUCOMA

A. Description of evidence Main Result UPA score ditampilkan dalam median menunjukkan angka yang lebih tinggi pada kasus (29.5; ) dibandingkan kontrol 21.3 ( ) -> semakin tinggi UPA semakin tinggi area deprivation Pada kelompok pekerjaan yang paling banyak adalah pada kelompok III (pekerja terlatih) Akses terhadap mobil lebih besar pada kelompok kontrol dibandingkan kasus Sebagian besar peserta meninggalkan bangku sekolah pada kelompok usia tahun Setengah dari paserta studi merupakan pemilik tempat tinggal dan 41% adalah penyewa dari council

A. Description of evidence Main Result Tabel 2 menunjukkan odds setelah adjustment (3 model) Menunjukkan adanya hubungan yang kuat antara faktor sosioekonomi dan tingkat pendidikan yang rendah dengan late presentation of glaucoma, meskipun pada UPA score nya menunjukkan hubungan yang lemah Presisi pada estimasi risiko pada kelompok jenis pekerjaan sangat rendah karena hanya ada 1 orang yang mewakili kelompok I-II Perbandingan antara model 3 dan 1 ada residual effect pada kelompok pekerjaan dimana pada kelompok tingkat pendidikan dan jenih perumahan justru menurun

b. Internal validity: non-causal explanation Observation bias Bias observasi yang mungkin timbul adalah bias seleksi yang dikarenakan akses yang hanya terbatas pada NHS. Dimana pada kelompok pekerjaan I-II pada kasus hanya didapatkan 1 orang saja. Adanya kemungkinan bahwa orang dengan status pekerjaan yang lebih tinggi akan mencari pelayanan di swasta. Bias informasi dapat dihindari karena cara identifikasi pasien yang prospektif, interview dilakukan oleh pewawancara yang terlatih dan dilakukan blinding

b. Internal validity: Non-causal explanation Confounding Tidak dijelaskan lebih lanjut mengenai confounding pada penelitian ini Ada potensi confounder dari kovariat yang ada Usaha mengontrol confounding dengan melakukan analisis multivariat

b. Internal validity: Non-causal explanation Chance variation Rentang CI pada beberapa variabel yang bermakna sangat besar -> kemungkinan terdapat chance variation

c. Internal validity: Positive feature Time relationship Meskipun hubungan waktu pada umumnya menjadi salah satu masalah pada studi kasus kontrol, hubungan waktu dalam penelitian ini menunjukkan bahwa keadaan sosial ekonomi berpengaruh terhadap late presentation of glaucoma karena prospective identification of patients

c. Internal validity: positive feature Strength Secara umum hubungan antara exposure dan outcome pada penelitian ini cukup kuat, pada beberapa variabel (occupational group) OR nya sangat tinggi, dan pada UPA tidak terlalu kuat.

c. Internal validity: Positive feature Dose response Hasil studi ini menunjukkan adanya dose- response relationship pada beberapa variabel UPA score -> semakin tinggi UPA score maka semakin tinggi risiko late presentation of glaucoma Semakin rendah occupational group maka semakin tinggi risiko late presentation of glaucoma

c. Internal validity: Positive feature Consistency Hasil penelitian ini menunjukkan konsistensi dengan hipotesis awal studi yaitu adanya hubungan antara sosioekonomi deprivation dengan meningkatnya late presentation of glaucoma

c. Internal validity: Positive feature Specificity Pada penelitian ini menunjukkan adanya hubungan pada semua variabel, tetapi pada beberapa variabel menunjukkan hubungan yang sangat kuat dengan OR yang sangat tinggi

d. External validity: Generalizability Population Karena studi ini merupakan hospital based study maka hasil studi dapat digeneralizability terbatas hanya pada populasi rumah sakit dimana studi dilaksanakan

e. Comparison with other evidence Consistency Diketahui bahwa late presentation with glaucoma field loss merupakan faktor risiko terjadinya kebutaan Masih sedikit pengetahuan perbedaan advance field loss pada pasien Studi ini menunjukkan bukti yang melatarbelakangi perbedaan advance field loss yang berkaitan dengan status sosioekonomi rendah dengan late presentation with glaucoma.

e. Comparison with other evidence Specificity Dalam studi ini menunjukkan beberapa spesifisitas seperti meningkatnya late presentation with glaucoma pada kelompok kasus yang tidak memiliki akses mobil, pada kelompok jenis pekerjaan tipe III, IV- V, tidak melanjutkan sekolah pada usia kurang dari 14 tahun, dan pada kelompok yang menyewa tempat tinggal.

e. Comparison with other evidence Plausibility Hubungan antara rendahnya keadaan sosioekonomi dan late presentation with glaucoma cukup signifikan, dimana rendahnya pendidikan menyebabkan rendahnya kesadaran akan kesehatan dan penyakit ini sehingga menyebabkan rendahnya pemeriksaan rutin, akses yang rendah terhadap kendaraan juga menurunkan pemeriksaan, pekerjaan dan keadaan ekonomi yang rendah juga menyebabkan kesehatan menjadi bukan kepentingan utama, selain itu juga pola diet yang insufisien, adanya stress. Hal-hal tersebut menyebabkan terjadinya late presentation with glaucoma pada orang-oarang dengan tingkat sosioekonomi rendah

e. Comparison with other evidence Coherence Secara umum asosiasi antara exposure dan outcome cukup kuat Bila dibandingkan dengan hasil-hasil penelitian sebelumnya yang menyatakan bahwa faktor sosioekonomi berpengaruh terhadap kejadian glaukoma, dan hasil dari penelitian ini mendukung hal tersebut. Namun faktor sosioekonomi cukup luas, masih banyak faktor lainnya yang perlu dikaji lebih jauh

Kesimpulan Jenis studi ini menggunakan kasus kontrol berbasis rumah sakit karena studi ini menganalisis faktor yang berpengaruh terhadap diagnosis glaukoma yang ada di RS Studi kasus kontrol berbasis rumah sakit ini menunjukkan adanya hubungan antara sosioeconomic deprivation dan late presentation of glaucoma Masih ada potensi bias seleksi dalam studi ini karena pemilihan kasus kontrol hanya dari RS NHS Glaukoma harus dimasukkan dalam tujuan kebijakan untuk menurunkan kesenjangan sosial dalam kesehatan

THANK YOU