Pemeriksaan hematologi (Darah Perifer Lengkap/DPL) Dr. Fatma C. Wijaya, Sp.PK Bagian Patologi Klinik FK-UR/RSUD Arifin Ahmad Pekanbaru

Pemeriksaan Hematologi Bahan pemeriksaan darah vena atau darah kapiler dengan antikoagulan EDTA Jumlah sampel : ± 3 ml  sesuai dengan jenis pemeriksaan Stabilitas sampel 2 jam pada suhu kamar, 24 jam pada suhu 40C Persiapan :(-)

Komposisi darah Volume darah : 7-8% BB Komposisi darah : 45% sel darah Eritrosit  Hemoglobin  mengangkut O2 dan CO2 Leukosit  sistem imun Trombosit  hemostasis 55% cairan (plasma/serum)  90% air 10% protein (albumin, globulin, fibrinogen), karbohidrat, lipid, enzim, hormon, garam, vitamin

Hematopoiesis

Jenis-jenis pemeriksaan hematologi Darah rutin Hemoglobin (Hb), LED, hitung leukosit, hitung jenis leukosit Darah perifer lengkap (DPL) atau complete blood count (CBC) Hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht), Jumlah trombosit, Jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit (differential count), Jumlah eritrosit, Nilai eritrosit rata-rata (NER), RDW, MPV Laju Endap Darah (LED) Pemeriksaan khusus Hitung retikulosit Coomb Test Evaluasi sumsum tulang (BMP) Gambaran darah tepi Tes resistensi osmotik Analisa hemoglobin

I. Hemoglobin (Hb) Kadar hemoglobin dapat ditentukan dengan cara Kolorimeterik visual cara Sahli Fotoelektrik cara sianmethemoglobin atau hemoglobinsianida Cara sianmethemoglobin adalah cara yang dianjurkan untuk penetapan kadar hemoglobin di laboratorium oleh WHO Alasan : larutan standar sianmethemoglobin sifatnya stabil, mudah diperoleh Pada cara ini hampir semua hemoglobin terukur kecuali sulfhemoglobin Pada cara ini ketelitian yang dapat dicapai ± 2%.

Cara Sahli kurang baik Tidak semua macam hemoglobin diubah menjadi hematin asam misalnya karboksihemoglobin, methemoglobin dan sulfhemoglobin . Selain itu alat untuk pemeriksaan hemoglobin cara Sahli tidak dapat distandarkan  ketelitian yang dapat dicapai hanya ±10%. Nilai rujukan kadar hemoglobin tergantung dari umur dan jenis kelamin. Kadar hemoglobin yang kurang dari nilai rujukan merupakan salah satu tanda dari anemia. Jika Hb < 5 g/dl gagal jantung dan kematian Hb < 7 g/dl  indikasi transfusi

Pada bayi baru lahir, kadar hemoglobin lebih tinggi dari pada orang dewasa yaitu berkisar antara 13,6 - 19, 6 g/dl. Kemudian kadar hemoglobin menurun dan pada umur 3 tahun dicapai kadar paling rendah yaitu 9,5 - 12,5 g/dl. Setelah itu secara bertahap kadar hemoglobin naik dan pada pubertas kadarnya mendekati kadar pada dewasa yaitu berkisar antara 11,5 - 14,8 g/dl. Pada pria dewasa kadar hemoglobin berkisar antara 13 - 16 g/dl sedangkan pada wanita dewasa antara 12 - 14 g/dl. Pada wanita hamil terjadi hemodilusi sehingga untuk batas terendah nilai rujukan ditentukan 10 g/dl.

Bila kadar hemoglobin lebih tinggi dari nilai rujukan, maka keadaan ini disebut polisitemia. Hb > 20 g/dl  hemokosentrasi  penutupan pembuluh darah kapiler Polisitemia ada 3 macam yaitu Polisitemia vera, suatu penyakit yang tidak diketahui penyebabnya  keganasan hematologi Polisitemia sekunder, suatu keadaan yang terjadi sebagai akibat berkurangnya saturasi oksigen misalnya pada kelainan jantung bawaan, penyakit paru dan lain-lain, atau karena peningkatan kadar eritropoietin misal pada tumor hati dan ginjal yang menghasilkan eritropoietin berlebihan Polisitemia relatif, suatu keadaan yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma misal pada luka bakar.

II. Hematokrit (Ht) Nilai hematokrit : volume semua eritrosit dalam 100 ml darah  % dari volume darah. Hematokrit menunjukkan kadar eritrosit, bukan masa eritrosit total Cara menentukan Manual : mikrohematokrit dan makrohematokrit Otomatik : dihitung dari MCV dan jumlah eritrosit Cara mikro hematokrit Cara makro hematokrit Nilai normal pria : 40-48%, wanita 37-43%

Peningkatan hematokrit ditemukan pada polisitemia, penurunan hematokrit ditemukan pada anemia Ht < 20 % gagal jantung dan kematian Ht > 60%pembekuan darah spontan Pada keadaan hidremia seperti hamil  hematokrit menurun (fisiologis), pada keadaan hemokonsentrasi seperti syok hipovolemik setelah perdarahan, dehidrasi  hematokrit meningkat

III. Jumlah eritrosit Tujuan : untuk menentukan jumlah total eritrosit per ul darah untuk melihat adanya anemia atau polisitemia Bersama-sama dengan Hb, Ht, dapat digunakan utk menilai proses eritropoiesis Cara hitung : manual dan otomatik Nilai normal : 4.5 juta – 10 juta / ul Interpretasi Penurunan jumlah eritrosit  Anemia : penurunan Hb, Ht dan jumlah eritrosit Keganasan : limfoma, multipel mieloma, leukemia, SLE, Peningkatan jumlah eritrosit (eritrositosis) Primer : polisitemia vera Sekunder : penyakit paru, tempat tinggi, perokok, Hb pathy, penyakit ginjal Relatif : dehidrasi

Eritrosit pada sediaan hapus darah tepi

IV. Nilai eritrosit rata-rata/Indeks eritrosit Diperkenalkan oleh Wintrobe Tujuan : memperkirakan ukuran eritrosit, isi eritrosit dan kandungan Hb eritrosit  klasifikasi anemia secara morfologis Klasifikasi anemia : normositik normokrom, mikrositik hipokrom, makrositik Harus di konfirmasi dengan sediaan hapus darah tepi (lihat nilai RDW)  melihat morfologi eritrosit ! Terdiri dari MCV, MCH, MCHC Dihitung dari jumlah eritrosit, kadar Hb dan Hematokrit

Mean Corpuscular Volume (MCV) Merupakan volume rata-rata eritrosit yang dihitung dari hematokrit dan jumlah eritrosit MCV menunjukkan ukuran rata-rata eritrosit : normositik, makrositik, mikrositik klasifikasi morfologi anemia 1 fl = 10-15L = 1 mikrometer kubik (um3) Nilai normal : 84-96 fl (nilai lebih tinggi pada neonatus, bayi an orang tua) fl (mikrometer kubik/ um3) Jumlah eritrosit (106/μl) Ht (%) X 10 MCV =

fl (mikrometer kubik/ um3) Contoh soal MCV Jika diketahui Ht 45% (0,45 L), Jumlah eritrosit 5x1012/L, maka fl (mikrometer kubik/ um3) 5 45 X 10 MCV = = 90 fl normositik

Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) Menunjukkan rata-rata berat Hb di dalam 1 eritrosit (pg Hb /RBC) Terutama digunakan untuk menilai derajat beratnya anemia Cara hitung Nilai normal : 28-34 pg/sel fl (mikrometer kubik/ um3) Eritrosit (106/ul) Hb (g/dl) X 10 MCH (pg/) =

Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC) Mengukur rata-rata kadar Hb di dalam semua eritrosit Digunakan untuk memantau terapi anemia Nilai normal 32-36 g/dl Cara hitung g/dl Ht (%) Hb (g/dl) X 100 MCHC =

V. Red Cell Distribution Width (RDW) Dihitung secara otomatik Cara hitung : Menunjukan variabilitas ukuran eritrosit abnormal konfirmasi morfologi pada sediaan hapus darah tepi Anisositosis  RDW meningkat Nilai normal  11.5-14.5 (CV %) X 100 MCV SD ukuran eritrosit RDW =

RDW digunakan terutama untuk membedakan talasemia heterozigot tanpa komplikasi (MCV rendah, RDW normal) dengan anemia defisiensi besi (MCV rendah, RDW meningkat) RDW meningkat pada Anemia defisiensi besi Anemia perniciosa/def. folat Anemia hemolitik RDW normal Anemia of Chronic Disease Blood loss Anemia aplastik Sferositosis herediter Hemoglobinopati (HbS, HbE)

VI. Jumlah trombosit Merupakan salah satu pemeriksaan penyaring hemostasis : jumlah trombosit /uL darah Digunakan untuk menilai kelainan perdarahan yang terjadi pada keadaan trombositopenia, uremia, penyakit hati atau keganasan Nilai normal 150.000-400.000 /ul Nilai < 20.000/ul perdarahan spontan, pemanjangan masa perdarahan (BT), ptechiae, ecchymosis Peningkatan jumlah : trombositosis Penurunan jumlah : trombositopenia

Trombositosis dapat ditemukan pada Primer : trombositosis esensial  keganasan hematologi Reaktif : jumlah trombosit < 1.000.000/ul Anemia defisiensi besi Anemia hemolitik Acute blood loss Trombositopenia terjadi akibat : Gangguan produksi Peningkatan pemecahan Peningkatan pemakaian Sekuestrasi di limpa

VII. Mean Platelet Volume (MPV) Menunjukkan keanekaragaman ukuran platelet  dd trombositopenia Indeks produksi tombosit Nilai normal : 7.4- 10.4 fl MPV meningkat pada hipertiroid dan penyakit mieloproliferatif

VIII. Jumlah leukosit Leukosit  granulosit dan agranulosit Agranulosit  limfosit dan monosit  MN Granulosit : granul + (N. segmen, basofil, eosinofil) Inti sel berlobus > 1  PMN Dua cara untuk menghitung leukosit dalam darah tepi. Cara manual dengan memakai pipet leukosit, kamar hitung dan mikroskop Cara semi automatik dengan memakai alat elektronik.

Jumlah leukosit normal : tergantung umur, aktifitas Pada bayi baru lahir jumlah leukosit tinggi, sekitar 10.000 - 30.000/µl. Jumlah leukosit tertinggi pada bayi umur 12 jam yaitu antara 13.000 - 38.000 /µl. Setelah itu jumlah leukosit turun secara bertahap dan Pada umur 21 tahun jumlah leukosit berkisar antara 4500 - 11.000/µl. Pada keadaan basal jumlah leukosit pada orang dewasa berkisar antara 5000 - 10.000/µL. Jumlah leukosit dapat meningkat setelah melakukan aktifitas fisik yang sedang, tetapi jarang lebih dari 11.000/µl.

Bila jumlah leukosit lebih tinggi dari nilai rujukan : leukositosis, lebih rendah : leukopenia. Leukositosis dapat terjadi secara fisiologik maupun patologik. Leukositosis fisiologik : kerja fisik yang berat, gangguan emosi (stress, takut, menangis), kejang, takhikardi paroksismal, partus dan haid, mual, muntah, kesakitan, cuaca ekstrim  klinis tidak ada kelainan Leukositosis patologik selalu diikuti oleh peningkatan absolut dari salah satu atau lebih jenis leukosit seperti leukositosis dengan netrofilia Leukemoid reaction  peningkatan leukosit yang cukup tinggi (dapat mencapai 50.000/ul) dapat terjadi pada sepsis, batuk rejan, campak) ~ leukemia. Dibedakan dari leukemia karena sifatnya sementara sedangkan pada leukemia leukositosis bersifat menetap dan meningkat secara progresif

Penyebab leukositosis patologik Kebutuhan meningkat  Infeksi & inflamasi akut  peningkatan leukosit tergantung pada derajat beratnya penyakit, daya tahan pasien, umur pasien, respon sumsum tulang terhadap penyakit Produksi meningkat secara primer : leukemia, polisitemia vera, trauma/operasi, zat toksik, keganasan (karsinoma bronkus), hemolisis/perdarahan akut, nekrosis jaringan, obat (epinefrin/adrenalin,ether) Pemusnahan menurun  pasca splenektomi. Pengaruh obat  steroid  ACTH pada orang sehat  leukositosis ACTH pada infeksi berat  infeksi menyebar cepat tanpa menimbulkan leukositosis  leukosit dapat normal

Leukopenia Leukopenia adalah keadaan dimana jumlah leukosit kurang dari 5000/ul darah. Karena pada hitung jenis leukosit, netrofil adalah sel yang paling tinggi persentasinya hampir selalu leukopenia disebabkan oleh netropenia. Dapat ditemukan pada Produksi berkurang  depresi SST  Infeksi virus, obat, leukemia, anemia aplastik, anemia perniciosa, Pemusnahan meningkat  hipersplenisme Penghancuran meningkat  Immune associated neutropenia

IX. Hitung jenis leukosit (differential count) Leukosit di darah tepi : Basofil, Eosinofil, N. Batang, N.segmen, limfosit, monosit Hitung jenis leukosit Persentase relatif  hanya menunjukkan jumlah relatif dari masing-masing jenis sel. Jumlah absolut  nilai relatif (%) dikalikan jumlah leukosit total (sel/µl). Hitung jenis leukosit berbeda tergantung umur. Pada anak limfosit lebih banyak dari netrofil segmen, sedang pada orang dewasa kebalikannya. Kegunaan : pola spesifik akan memberikan nilai diagnostik tertentu Cara hitung : Manual dengan membaca pada sediaan hapus darah tepi. Bila pada hitung jenis leukosit, didapatkan eritrosit berinti lebih dari 10 per 100 leukosit, maka jumlah leukosit/µl perlu dikoreksi. Otomatik

Nilai rujukan Relatif (%) Basofil/Eosinofil/N.Batang/N. segmen/Limfosit/Monosit = 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8 Absolut (/uL ) Istilah : Peningkatan  akhiran “filia” Penurunan  akhiran “penia Shift to the right  peningkatan leukosit matang  hemolisis, penyakit hati, alergi, anemia perniciosa. Shift to the left  peningkatan leukosit muda (batang ke atas)  infeksi bakteri akut

Basofilia Basofil  fagosit komplek imun, granul mengandung histamin, serotonin, heparin Basofilia  suatu keadaan dimana jumlah basofil lebih dari 100/µl darah. Basofilia : polisitemia vera, leukemia granulositik kronik, alergi seperti eritroderma, urtikaria pigmentosa dan kolitis ulserativa Pada reaksi alergi basofil akan melepaskan histamin dari granul nya.

Basofil dan eosinofil

Basofil

Eosinofilia Eosinofil  fagositosis, granul mengandung anti histamin Eosinofilia  suatu keadaan dimana jumlah eosinofil lebih dari 300/µl darah. Eosinofilia : alergi dan infestasi parasit seperti cacing. Histamin yang dilepaskan pada reaksi antigen-antibodi merupakan substansi khemotaksis yang menarik eosinofil. Penyebab lain eosinofilia penyakit kulit kronik, infeksi dan infestasi parasit, kelainan hemopoiesis seperti polisitemia vera dan leukemia granulositik kronik.

Eosinofil

Netrofilia Suatu keadaan dimana jumlah netrofil lebih dari 7000/µl dalam darah tepi. Penyebab : infeksi bakteri akut, keracunan bahan kimia dan logam berat, gangguan metabolik seperti uremia, nekrosis jaringan, kehilangan darah dan kelainan mieloproliferatif. Faktor yang mempengaruhi respons netrofil terhadap infeksi, seperti penyebab infeksi, virulensi kuman, respons penderita, luas peradangan dan pengobatan. Infeksi oleh bakteri seperti Streptococcus hemolyticus dan Diplococcus pneumoniae menyebabkan netrofilia yang berat, sedangkan infeksi oleh Salmonella typhosa dan Mycobacterium tuberculosis tidak menimbulkan netrofilia.

Netrofil segmen

Rangsangan yang menimbulkan netrofilia dapat mengakibatkan dilepasnya granulosit muda keperedaran darah dan keadaan ini disebut pergeseran ke kiri atau shift to the left. Pada infeksi ringan atau respons penderita yang baik, hanya dijumpai netrofilia ringan dengan sedikit sekali pergeseran ke kiri. Sedang pada infeksi berat dijumpai netrofilia berat dan banyak ditemukan sel muda. Infeksi tanpa netrofilia atau dengan netrofilia ringan disertai banyak sel muda menunjukkan infeksi yang tidak teratasi atau respons penderita yang kurang. Pada infeksi berat dan keadaan toksik dapat dijumpai tanda degenerasi, yang sering dijumpai pada netrofil adalah granula yang lebih kasar dan gelap yang disebut granulasi toksik. Disamping itu dapat dijumpai inti piknotik dan vakuolisasi baik pada inti maupun sitoplasma

Limfositosis Suatu keadaan dimana terjadi peningkatan jumlah limfosit lebih dari 8000/µl pada bayi dan anak-anak serta lebih dari 4000/µl darah pada dewasa. Limfositosis disebabkan oleh : Infeksi virus (morbili, mononukleosis infeksiosa) Infeksi kronik (tuberkulosis, sifilis, pertusis) Kelainan limfoproliferatif (leukemia limfositik kronik dan makroglobulinemia primer)

Monositosis Monositosis  suatu keadaan dimana jumlah monosit lebih dari 750/µl pada anak dan lebih dari 800/µl darah pada orang dewasa. Monositosis : penyakit mieloproliferatif (leukemia monositik akut dan leukemia mielomonositik akut) Penyakit kollagen (SLE, reumatoid artritis) Penyakit infeksi oleh bakteri, virus, protozoa maupun jamur. Perbandingan antara monosit : limfosit mempunyai arti prognostik pada tuberkulosis. Pada keadaan normal dan tuberkulosis inaktif, perbandingan antara jumlah monosit dengan limfosit ≤1:3, tetapi pada tuberkulosis aktif dan menyebar, perbandingan tersebut >1:3.

Neutropenia Suatu keadaan dimana jumlah netrofil kurang dari 3000/µl darah. Penyebab netropenia Gangguan pembentukan netrofil di SST  penyakit hematologi seperti leukemia, infeksi virus, obat, radiasi, metastase tumor Meningkatnya neutrofil yang disimpan pinggir pembuluh darah (margin pool) Akibat pemendekan umur netrofil  banyak terpakai, sekuestrasi di limpa, autoimun Tidak diketahui penyebabnya (idiopatik)  pada infeksi seperti tifoid, infeksi virus, protozoa dan rickettsia dan pada hronic idiopathic neutropenia.

Limfopenia Pada orang dewasa limfopenia terjadi bila jumlah limfosit kurang dari 1000/µl dan pada anak-anak kurang dari 3000/µl darah. Penyebab limfopenia Produksi limfosit menurun (penyakit Hodgkin, sarkoidosis) Penghancuran yang meningkat (radiasi, kortikosteroid dan obat-obat sitotoksis) Kehilangan yang meningkat (thoracic duct drainage dan protein losing enteropathy)

Eosinopenia dan lain-lain Eosinopenia terjadi bila jumlah eosinofil kurang dari 50/µl darah. Dijumpai pada : Keadaan stress (syok, luka bakar, perdarahan dan infeksi berat) Hiperfungsi koreks adrenal Pengobatan dengan kortikosteroid. Penurunan jumlah basofil, eosinofil dan monosit  biasanya terjadi akibat peningkatan sel lain--> kurang bermakna secara klinis

X. Laju Endap Darah (LED)/ Eryhtrocyte Sedimentation Rate (ESR) Mengukur kecepatan pengendapan sel darah merah di dalam plasma dalam waktu 1 jam (satuan : mm) Prinsip: jika darah vena di masukkan dalam tabung dan dibiarkan pada posisi tegak, maka eritrosit cenderung akan mengendap di dasar tabung. Tinggi plasma di atas endapan eritrosit dilaporkan sebagai LED dalam mm Proses pengendapan darah terjadi dalam 3 tahap yaitu tahap pembentukan rouleaux (10 menit), tahap pengendapan (40 menit) dan tahap pemadatan (10 menit). Nilai normal Pada cara Wintrobe nilai rujukan untuk wanita 0 - 20 mm/jam dan untuk pria 0 - 10 mm/jam Pada cara Westergreen nilai rujukan untuk wanita 0 - 15 mm/jam dan untuk pria 0 - 10 mm/jam.

Faktor-faktor yang dapat mempercepat atau memperlambat LED Faktor plasma Peningkatan fibrinogen, α2-, β-, γ-Globulin (protein fase akut)  LED cepat. Protein ini menurunkan muatan negatif eritrosit (zeta potential)  mempercepat pembentukan rouleaux Albumin memperlambat sedimentasi  Peningkatan albumin  LED lambat Kolesterol tinggi --> LED cepat

Tahap analitik di laboratorium Faktor eritrosit Peningkatan ratio plasma dan eritrosit seperti pada anemia  mempermudah sedimentasi  LED cepat Luas permukaan eritrosit yang kecil seperti pada mikrosit LED lambat Perubahan bentuk eritrosit menjadi irregular  LED lambat Faktor teknik Getaran Cahaya Kemiringan tabung Tahap analitik di laboratorium

Makna klinis pemeriksaan LED LED : mencerminkan perubahan protein plasma yang terjadi pada infeksi akut maupun kronik, proses degenerasi dan penyakit limfoproliferatif. LED cepat : merupakan respons yang tidak spesifik terhadap kerusakan jaringan dan merupakan petunjuk adanya penyakit. Bila dilakukan secara berulang, LED dapat dipakai untuk menilai perjalanan penyakit seperti tuberkulosis, demam rematik, artritis dan nefritis. Laju endap darah yang cepat menunjukkan suatu lesi yang aktif Peningkatan laju endap darah dibandingkan sebelumnya menunjukkan proses yang meluas Laju endap darah yang menurun dibandingkan sebelumnya menunjukkan suatu perbaikan.

Daftar pustaka Dharma R, Imannuel S, Wirawan R. Penilaian Hasil Pemeriksaan Hematologi Rutin. Cermin Dunia Kedokteran.1983 (30):27-31 Fischbach F, Dunning MB. A manual of Laboratory and Diagnostic Test. 8th Ed. Lippincot Williams&Wilkins. Philadelphia;2009: 57-144 Morris MW. Davey FR. Basic examination of Blood. In : Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methodes. Hendry JB.Ed.20th Ed. WB Saunders. Philadelphia. 2001: 479-517 Ganda subrata. Penuntun Praktikum Laboratorium Klinik. FKUI. Jakarta. 1997. Kresno SB : Diagnosis dan Prosedur Laboratorium. FKUI. Jakarta. 1998.

TERIMA KASIH