PENATALAKSANAAN NYERI

Pendahuluan Nyeri = perasaan tidak menyenangkan yang disampaikan ke otak terkait dengan adanya kerusakan jaringan baik potensial maupun aktual Bersifat subyektif & emosional

Jenis Nyeri Berdasarkan Durasinya Berdasarkan Asalnya Nyeri akut Nyeri kronis Berdasarkan asalnya : Nyeri nosiseptif Nyeri perifer/somatic– kulit, tulang, sendi, otot, dll – nyeri terlokalisasi Nyeri visceral – dari organ internal seperti pankreas dan usus besar - lebih dalam, lebih sulit dilokalisasi letaknya Nyeri neuropatik Berdasarkan intensitasnya : Mild pain Moderate pain Severe pain Berdasarkan Asalnya Berdasarkan Intensitasnya

Mekanisme nyeri nosiseptif Stimulasi Transmisi Persepsi nyeri Modulasi

Stimulasi / Transduksi Reseptor khusus nyeri – nociceptor – berhubungan dengan saraf aferen berujung pada spinal cord Jika terdapat stimulus nyeri (noxious pain) misalnya panas, tekanan, kimia – diubah menjadi impuls saraf – ditransmisikan (potensial aksi) di sepanjang saraf aferen menuju ke spinal cord – ke SSP

Transmisi Persepsi nyeri Merupakan suatu proses penyaluran impuls melalui serabut saraf aferen (serabut nociceptor) Serabut saraf aferen ada 2 macam yaitu serabut A-δ dan serabut C Mediator inflamasi (histamin, prostaglandin,leukotrien, serotonin) dapat meningkatkan sensitivitas nociceptor - nyeri Persepsi nyeri Setelah impuls saraf sampai ke otak – nyeri dirasakan – timbul respon ‘nyeriii...’

Modulasi nyeri Suatu proses interaksi antara analgesik endogen dengan impuls nyeri yang masuk (inhibition of nociceptive impuls) Contoh analgesik endogen - Endogenous opiate system – opiat endogen akan berikatan dengan reseptor opiat – modulasi perjalanan impuls nyeri – nyeri itu subyektif Contoh analgesik endogen lainnya : serotonin, NE, GABA dan neurotensin

Nyeri neuropati Nyeri yang disebabkan karena adanya kerusakan atau malfungsi dari sistem saraf perifer atau CNS. Biasanya bertahan lebih lama Biasanya lebih sulit untuk diobati Contoh : nyeri pada pasien stroke, DM, irritable bowel syndrome Gejala yang dialami : rasa terbakar, tingling/kesemutan

Gejala dan tanda Nyeri bisa berupa nyeri tajam, tumpul, rasa terbakar Nyeri bisa bervariasi tergantung intensitas dan lokasinya Nyeri bersifat subyektif Nyeri akut dapat menyebabkan hipertensi, takikardia, mydriasis, tetapi tidak selalu ada. Nyeri neuropati biasanya bersifat kronik, dan sukar untuk diobati dengan analgesik biasa.

Visual Analog Scale

Tujuan penatalaksanaan nyeri Mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeri Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri akut menjadi nyeri kronik yang persisten Mengurangi penderitaan dan ketidakmampuan akibat adanya nyeri Meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengoptimalkan kemampuan pasien untuk menjalankan aktivitas hidup sehari- hari

STRATEGI TERAPI Terapi Non Farmakologi Terapi stimulasi : TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) --- untuk nyeri akut da kronik misalnya pada pembedahan, traumatik, neuropati, dll Psikologis : misalnya relaksasi Terapi Farmakologi Analgesik : Opiat dan Non Opiat

PRINSIP PENGOBATAN Pengobatan nyeri harus dimulai dari anlagesik yang paling ringan sampai ke analgesik yang paling kuat. NSAID Opiat lemah Opiat kuat (dapat ditambahkan adjuvan seperti antidepresan, antikonvulsan, dll ---- tergantung kebutuhan individual)

Step 1: Nyeri ringan- sedang Obat non opiat dan adjuvant NSAID /asetominofen Terapi adjuvan dpt digunakan sendiri atau kombinasi dg non opiat Contoh: kortikosteroid, antidepresan trisiklik, antikonvulsan, plester lidokain 5%, Capsaicin Step 2: nyeri moderat sampai berat moderat Agen opiat spt: kodein, hidrokodon, propoxiphen. Sering dikombinasi dengan asetominofen atau NSAID Tramadol agen atipikal baru yg metabolitnya (o-demetil tramadol) dpt mengikat reseptor opiat mu dan memiliki karakteristik non opiat. Yaitu sedikit menghambat reuptake NE dan serotonin Step 3: Nyeri moderat sampai berat Morfin, oksikodon, fentanil dan hidromorfin

Penatalaksanaan nyeri neuropati Hampir sebagian besar nyeri neuropati tidak berespon thd NSAID dan analgesik opioid Terapi utamanya adalah : antidepresan trisiklik (TCA’s), antikonvulsan, dan anestetik sistemik lokal Contoh obat yang dapat digunakan : Pregabalin, Gabapentin, Fenitoin, Carbamazepin

Analgesik Non-Opiat Analgesik yang digunakan dimulai dari analgesik yang efektif dengan efek samping yang ringan. Asetaminofen, Aspirin, dan NSAID biasanya digunakan untuk treatment mild-moderate Parasetamol Salisilat Aspirin Diflunisal Salisilamid Fenamat Meklofenamat Asam Mefenamat Na diklofenak Antalgin Asam propionat Ibuprofen Ketoprofen Naproksen Asam pirolizin karboksilat Ketorolak Inhibitor COX-2 Celecoxib Valdecoxib

parasetamol Memiliki khasiat analgetik dan antipiretik Menghambat pembentukan prostaglandin secara sentral, dan tidak di jaringan sehingga tidak berefek sebagai antiinflamasi Tidak memiliki efek antiplatelet ES ringan dan jarang, tidak menyebabkan gangguan lambung Pada dosis besar (>6 gr) dapat menyebabkan kerusakan hati Pilihan yang aman untuk ibu hamil/ menyusui

Asetosal (aspirin) Punya efek analgetik, antipiretik, antiinflamasi Juga efek antiplatelet, sehingga dapat mencegah pembekuan darah Bersifat asam ----- mudah mengiritasi lambung Dapat menyebabkan Reye’s Syndrome (gangguan pada sistem hepatik dan SSP), sehingga sebaiknya tidak digunakan pada anak2 kurang dari 12 tahun Hati-hati pada pasien yg alergi thd aspirin

KONSEP ENZIM COX Golongan Coxib : Celecoxib Rofecoxib Valdecoxib dll

ANALGESIK OPIAT Agonis seperti morfin Morfin Kodein Hidromorfin Oksikodon Agonis seperti meperidin Meperidin Fentanil Agonis seperti metadon Metadon Propoksifen Antagonis Nalokson Analgesik sentral Tramadol

MEKANISME OPIAT Bekerja pada reseptor opiat di SSP ----- reseptor yang memodulasi transmisi nyeri ----- menurunkan persepsi nyeri Reseptor opiat ada 3 : Reseptor µ (mu) : berperan dalam analgesia supraspinal, depresi respirasi, euforia, dan ketergantungan Reseptor к (kappa) : berperan dalam analgesia spinal, miosis, sedasi Reseptor δ (delta) : disforia, halusinasi, stimulasi pusat vasomotor

Major adverse effect opioid

Bagaimana pemilihan obat ??? Tergantung dari intensitas nyeri Memperhatikan kondisi pasien (riwayat penyakit, kontraindikasi, alergi)

GUIDELINE acute pain

Contoh kasus Seorang wanita 60 tahun mengeluhkan rasa nyeri terbakar pada bagian telapak kaki dan ibu jari kaki kanannya. Selain rasa nyeri terbakar, pasien merasa kakinya baal, sehingga susah digunakan untuk berjalan. Pasien sudah minum Parasetamol tetapi tidak mengurangi nyerinya. Pasien tersebut memiliki riwayat penyakit DM sejak 10 tahun yll dan hipertensi 2 tahun yll. kadar gula darah puasa 200 mg/dL, TD : 140/90 mmHg. Pertanyaan : S ? O ? PH ? DH ? FH ?

TUGAS Opiat Morfin Kodein Fentanil Metadon Naloxon Tramadol Pregabalin Gabapentin Fenitoin Non Opiat Asam Mefenamat Na diklofenak Antalgin Ibuprofen Ketoprofen Naproxen Ketorolak Celecoxib Membagi kelas sesuai jumlah obat Membuat tugas dalam bentuk hardcopy, dengan isi : Nama obat Nama obat (Merk) Mekanisme Obat dalam pengatasan nyeri Efek samping obat Kontraindikasi