PROGRAM PENJAMINAN MUTU: APLIKASI PDCA Rr.Tutik Sri Hariyati DKKD-FIK UI

DEFINISI Quality: The totality of features and characteristic of product or service that bear on its ability to satisfy or implied needs. American Society for quality control, 1989)

DEFINISI: Program menjaga mutu Program pengawasan mutu/Quality control program Program peningkatan mutu/Quality improvement program Manajemen mutu terpadu/Total Quality Management Peningkatan mutu berkesinambungan/Continous Quality Improvement

Syarat program menjaga mutu Bersifat khas/strategic point approach: jelas sasaran, tujuan, tatacara, pelaksanaan diarahkan pada yg pokok-pokok Mampu melaporkan setiap penyimpangan: punya mekanisme umpan balik/feed back yg baik Fleksibel & berorientasi ke masa depan: tidak kaku, tanggap pada perubahan Mencerminkan dan sesuai dengan kondisi organisasi/organizational suitable Mudah dilaksanakan Mudah dimengerti

Kegiatan Menjaga Mutu Kegiatan persiapan:JC-AHO.1990) Menumbuhkan & meningkatkan komitmen pimpinan & penyelenggara yan. kes u/ program Membentuk tim yg bertanggung jwb Mengadakan pelatihan program menjaga mutu Menetapkan batas, wewenang, tanggung jwb, mekanisme kerja tim Menetapkan jenis & ruang lingkup yan yg diprioritaskan Menyosialisasikan standar & indikator yg digunakan

2. Kegiatan Pelaksanaan(Palmer, 1979, Vouri 1980 dlm Azwar, 1996) Menetapkan masalah mutu yan kes Menetapkan penyebab masalah mutu yan. Kes Menetapkan cara penyelesaian masalah mutu yan kes Melaksanakan cara penyelesaian mslh Menilai hasil yg dicapai Menyusun saran tindak lanjut Problem Solving Cycle

Gambar kegiatan Menjaga mutu Menetapkan msl Menetapkan msl Ttpk psb Maslh Ttpk psb Maslh Saran tdk lanjt Saran tdk lanjt Ttpk cara psln Ttpk cara psln Menilai hsl pencpi Menilai hsl pencpi Pelksnaan psls mslh Pelksnaan psls mslh

Karakteristik Kegiatan Program Menjaga Mutu Berkesinambungan/continous Quality Improvement program Sistematis Terpadu:pelaksanaanya secara terpadu dengan pengelolaam pelayanana lain secara keseluruhan/total Quality Management

Sasaran progarm menjaga mutu: Lingkungan: Kebijakan, organisasi, manajemen Keluaran: Aspek perawatan, Medis: indikasi mutu: BOR, GDR, INOK Aspek Non medis: Pengetahuan pasien, Kepuasan pasien, Kemantapan pasien Proses: Tindkan Keperawatan Tindakan medis Tindakan non medis: infor Masi, rujukan Masukan: Tenaga: medis, Perawat, Non medis Dana: Sarana:medis Perawatan, Bahan habis pakai

Standar program penjaga mutu Standar persyaratan minimal/minimum requirement standard: keadaan minimal yg hares dipenuhi u/ menyelenggarakan yan. Kes/kep a. Standar masukan: man/standar of personel, stanfar of facilities, money b. Standar lingkungan/standardof organization and management: syarat minimal lingkungan yg diperlukan u/ selenggarakan yan c. Standar proses/standard of conduct: proses minimal u/ selenggarakan yan

2. Standar Penampilan minimal : menunjuk penampilan pelayanan kes/kep yg masih dapat diterima : standard of outputt/standard of performance

Bentuk program menjaga mutu Program menjaga mutu prospektif/prospective quality asurance:diselenggarakan sebelum yan. Dilaksanakan, perhatian utama pada standar masukan dan lingkungan a. Standarisasi: menjamin terselenggaranya yan yg bermutu, ditetapkan standarisasi yan kes/kep

Lanjutan: b. Perijinan/licensure: standarisasi diikuti dengan perijinan c. Sertifikasi Tindak lanjut perijinan akan diberikan setifikat/pengakuan kepada institusi d. Akreditasi: bentuk lain dari sertifikasi, nilainya lebih tinggi. Ditinjau secara berkala

2. Program menjaga mutu Konkuren/Concurent Quality Assurance Program dilaksanakan bersamaan dengan yan kes/kep. Lebih mengutamakan standar proses 3. Program retrospektif/Retrospective Quality Assurance Program diselenggarakan setelah selesainya yan. Perhatian utama pada standar keluaran Contoh: review rekam medis/record review, tissue review, client survey co, slient satisfaction

PELAKSANAAN PROGRAM MENJAGA MUTU Menetapkan masalah mutu Menetapkan Penyebab Masalah Mutu Yan. Kepwt. Menetapkan Cara Penyelesaian Masalah Mutu Malaksanakan Cara Penyelesaian Mesalah Mutu Menilai hasil dan Menyusun saran tindak lanjut

PELAKSANAAN PROGRAM MENJAGA MUTU Menetapkan masalah mutu Lingkup Pelayanan Daftar Masalah Konfirmasi daftar Masalah Prioritas Masalah Rumusan Masalah

2.Menetapkan Penyebab Masalah Mutu Yan. Kepwt. Sumber Masalah Daftar Penyebab Masalah Konfirmasi Daftar Penyebab Masalah Prioritas Penyebab Masalah Penyajian Prioritas Penyebab Masalah

3.Menetapkan Cara Penyelesaian Masalah Mutu Daftar Cara Penyelesaian Masalah Prioritas Cara Penyelesaian Masalah

4. Malaksanakan Cara Penyelesaian Mesalah Mutu Perencanaan/Plan Pelaksanaan/Do Pemeriksaan/Check Perbaikan/Action

5. Menilai hasil dan Menyusun saran tindak lanjut Penilaian Saran Tindak Lanjut

Menetapkan masalah mutu Lingkup Pelayanan Tehnik u/ menetapkan lingkup: Tehnik kesepakatan kelompok/groupdecision making: a. Brain strorming technique/ curah pendapat b. Nominal group technique/kemukakan pendapat dengan tulisan tertutup

Langkah curah pendapat/klpknominal Undang tim u/ pertemuan, ataur ruangan yg memungkinkan interaksi Gunakan papan/flipcart Undang u/mengemukakan pendapat secara lisan/tulis pd klpk nominal tanpa saling mempengaruhi Tulis semua pendpt, daftar maslah u/ memprioritaskan, dengan konsensus/kriteria matrik (Criteria matrix technique)

Kriteria u/tetapkan prioritas lingkup yan. Karakteristik: yan yg diselenggarakan Derajat kesulitan (1): yan yg sulit, u/ cegah kesalahan yg ditimbulkan: dipilih Derajat ketelitian (2): perlu ketelitian, u/ cegah kesalahan: dipilih Biaya penyelenggaranan yan.(3): u/ cegah biaya yg dikeluarkan sia-sia: dipilih d. Frekwensi penyelenggaraan (4): banyak pasien yg memanfaatkan, u/ cegah kesalahan; dipilih

2. Peralatan yang digunakan Derajat kesulitan pemakaian peralatan (5): perlu hatai2, u/ cegah kesalahan yg membahayakan pasien:dipilih Derajat kompleksitas pemakaian peralatan (6): u/ cegah kesalahan yg bahayakan pasien: dipilih Derajat resiko penggunaan alat (7): jika resiko yg ditimbulkan tinggi, bila terjadi kesalahan efeknya ke pasien tinggi: dipilih

3. Tenaga Pelaksana Pelayanan Pengetahuan dan ketrampilan tenaga pelaksana (8), jika kurang memadai kemungkinan merugikan pasien: dipilih Pengalaman tenaga pelaksana (9): pengalaman kurang, merugikan pasien: diprioritaskan c. Kepatuhan tenaga pelaksana (10); kepatuhan kurang akan merugikan pasien: diprioritaskan

Cara penghitungan kriteria matriks Cara pemberian skor: Beri nilai 5 u/ lingkup yg paling besar, dan 1 u/ lingkup terkecil Nilai lingkup pelayanan yg lain: N = 1 + A – C X (5 – 1) B – C N= Nilai lingkup pelayanan yg dihitung A= Besar lingkup pelayanan yg dinilai B= Besar lingkup pelayanan paling besar C = Besar lingkup pelayanan paling kecil

Contoh: lingkup yan. Yg diselenggarakan oleh institusi yan diketahui besar biaya penyelenggaraan: Lingkup yan X = Rp. 1.000/psn Lingkup yan Y = Rp. 1.600/psn (nilainya 5) Lingkup yan. Z = Rp. 600/psn (nilainya 1) Maka nilai X = 1 + 1000 – 600 x (5-1) 1600 – 600 = 2,6

Contoh perhitungan kriteria matriks

1. Menetapkan masalah mutu B. Menetapkan Daftar Masalah: menyusun daftar masalah mutu untuk lingkup yan kep. Ada 2 komponen yang dilaksanakan: a. Identifikasi masalah mutu: tersusun daftar masalah mutu yan.kep /inventarisasi masalah (apakah input, proses, output: contoh: - alat tidak steril/input - perawat kurang trampil/ proses - angka BP tinggi/out put - iritasi sal. Nafas tinggi/ out put

1. Menetapkan masalah mutu B. Menetapkan Daftar Masalah: b. Klarifikasi daftar masalah: tujuan: memperjelas rumusan agar dapat dimengerti, mencegah duplikasi dan membuang pendapat yg tidak menggambarkan mslh mutu Merujuk hanya pada keluaran (lht hal 29)

1. Menetapkan masalah mutu B. Menetapkan Daftar Masalah: b. Klarifikasi daftar masalah: tujuan: memperjelas rumusan agar dapat dimengerti, mencegah duplikasi dan membuang pendapat yg tidak menggambarkan mslh mutu Merujuk hanya pada keluaran (lht hal 29)

Menetapkan masalah mut c. Konfirmasi Daftar Masalah a. Konfirmasi tidak langsung: dengan menanyakan para petugas tentang kebenaran maslah, cara: - pengumpulan data: cara sederhana dgn cek list - pengolahan dan penyajian data: pengolahan data secara diskriptif, persentase Catatan: maslah adalah benar masalah mutu bila konfirmasi sama/lebih 50%

- Konfirmasi langsung: a. Retrospektif: contoh dari cat per, med. record b. Prospektif:dilakukan terhadap data yg sebelumnya tidak tersedia, contoh dengan menyebarkan angket tentang harapan yan kep pada klien

Langkah: Mengumpulkan data: perhatikan macam data, sumber data, jumlah data( penghitungan sampel, cara pengambilan sampel, cara pengumpulan data Mengolah data Menyajikan data Interprestasi data:membenadingkan dg standar/ indikator. Jika indikator belum diketahui maka dipakai 5%, jika angka sama atau lebih kecil dari 5% maka masalah tidak terkonfirmasi

Tabel konfirmasi No Masalah Metode konfirmasi Hasil Konfirmas Interprests 1 Angka BP > Langsung 2 dari 5 BP 40%: M M 2 Iritasi sal Nfs > 2 dr 10 20%: MM

1.Menetapkan masalah mutu D. Prioritas Masalah: melalui criteria matrix tehcnique: berdasarkan 1.Importancy: a. Prevalensi masalah/P b. Akibat yg ditimbulkan/severity/S c. Kenaikanj jumlah masalah/rate of increase/RI d. Keprihatinan klien/public concern/PC e. Keinginan yg tidak terpenuhi/degree of unmeet needs/DU f. Iklim politik/political climate

D. Prioritas Masalah: melalui criteria matrix tehcnique: berdasarkan 2. Tehnologi yg tersedia/ technique feasibility 3. Sumber daya yang tersedia/resources availability

Tabel kriteria matrix Jadi prioritasnya: angka BP > No Mslh I T R IxTxR P S RI PC DU IP 1 BP> 4 5 3 420 2 Iritasi sal nfs > 345 Jadi prioritasnya: angka BP >

Rumusan masalah: Menjawab 4 W+ 1 H: 40% klien yg tidak sadar yg mendapatkan tindakan suction setelah perawatan 3 hari mengalami BP selam th….. Di RS……

2. Menetapkan penyebab masalah Menetapkan penyebab masalah, menunjuk kesenjangan output yg dipengaruhi oleh input, lingkungan, dan proses Membuat diagram alir/flow chart: a= awal dan akhir b= Proses c=keputusan d= persiapan e= data c e a b d

Pasien perlu suction Penyebab/sb mslh:persiapan alat yg tidak benar, alat yg tidak steril, slem sangat kental Klg tebus resep Alat diserahkan ke P Persiapan prosedr Persiapan ulang Panggil expert suction kaji Catat hasil

Daftar Penyebab Masalah Menetapkan secara teoritis dan yg diperkirakan ada di institusi: Perawat Lingkungan KLien Angka BP >> masukan prose

Konfirmasi penyebab masalah: No Psb Masalah Cara konfirm: Hsl konfirm Kesimpulan 1 Pengembangan staf < Lsg retrospektif 5 dr 7 blm pelat 71% 2 Penget & Ket < Lgs Tdk lgs 2 dr 7 < 3 dr 7 < 28% 42% (X) 3 Sosialisai SOP lsg 3 dr 7 tdk SOP 30% 4 Supervisi < 2 dr 10 prosedr 20%

Prioritas Penyebab Masalah Kriteria Matriks Masalah Importancy Techologi Resource jumlah P S RI PC DU PC Pkbg staf 5 4 3 4 5 5 5 3 390 Sosials SOP 3 4 3 4 4 5 5 4 460 Penget & ket < 4 5 4 4 5 5 5 3 405 Supervisi 4 3 3 3 3 3 3 3 171

Prioritas penyebab masalah Sosialisasi SOP (X) = 32% Penget & Ketrampilan (Y)= 29% Pengembangan staf (Z) = 27% Supervisi (R) = 12% Visualisasi: diagram pareto =1426 %= 100% . 88% 61% . X=32% Y=29% Z=27% R=12%

3. Menetapkan Cara Penyelesaian masalah mutu : suatu upaya untuk mengatasi penyebab masalah mutu sedemikian ruapa sehingga masalah mutu dapat diselesaikan dan mutu pelayanan kesehatan dpt lebih ditingkatkan

Cara Penyelesaian Masalah Mempelajari cara penyesaian masalah yg pernah ada Menyusun cara penyelesaian masalah yg baru: - menetapkan tujuan yg jelas & spesifik ssi kemampuan - target dapat dihitung dengan:

Penghitungan target: 1,96 = P1 –P2 V P1Q1 + P2Q2 N1 N2 P 2 = - b + V b2 - 4ac 2a + bila u/ meningkatkan cakupan - bila u/ menurunkan cakupan P1= Besarnya mslh dlm % Q = 100%-P1 P2 = Besarnya target yg ingin dicari Q2 = 100% -P2 N1 = jumlah populasi sebelum program N2 = jumlah populasi setelah

30 % diketahui angka BP di suatu RS P1 = 30 N1 =N2 = 100 Q1= 100-30 = 90 Q2 = 100 –P2 1,96 = 30 – P2 V30.90 + P2(100-P2) 100 100 1,962 = (30 – P2 ) 2 = 2700 + 100P2 –P2 2 100 3,76 x (2700 +100P2-P22 ) = 900 –60P2 + P2 2 101,52 + 3,76P2 –0,0376P2 2 = 900 –60P2 +P2 2 - 798,58 + 63,76 P2 – 1,0376 P2 = 0

- 798,58 + 63,76 P2 – 1,0376 P2 = 0 1,0376P2 –63,76P2 +798,58 = 0 a b c P 2 = - b + V b2 - 4ac 2a = 63,76 + V 63,762 -4.1,0376.798,58 2. 1.0376 = 63.76- 27.4 = 17.56 % 2,07 Artinya perlu diturunkan angka kesalahan sampai 17.56%

PENYELESAIAN MASALAH MUTU YAN KEP Melakukan curah pendapat untuk memilih cara penyelesaian masalah Pemilihan berdasarkan kriteria matriks Kriterianya: Efektifitas program:menunjuk pada kemampuan program u/ mengatasi masalah Besarnya mslh dpt diselesaikan/magnitude Pentingnya cara penyelesaian mslh/importancy Sensitifitas cara penyelesaian masalah:/vunerability

DAFTAR CARA PENYELESAIAN MASALAH: Pembuatan SOP Pelatihan Prosedur 2.Efisiensi Program: menunjuk pada pemakaian sumber daya: dengan cost yg paling kecil: paling efisien DAFTAR CARA PENYELESAIAN MASALAH: Pembuatan SOP Pelatihan Prosedur Preceptorship

Kriteria matriks 1 SOP Tindakn 4 4 4 4 16 3 2 Pelatihan 4 5 4 5 20 2 No Cara Pslksn Efektifita Efisiency Jumlah Prioritas M I V C Mx I xV C 1 SOP Tindakn 4 4 4 4 16 3 2 Pelatihan 4 5 4 5 20 2 3 Preceptorship 4 4 4 3 21 1

MELAKSANAKAN CARA PENYELESAIKAN MASALAH MUTU YAN KEP Siklus PDCA Find a process to improve Organize team that knows the process P Clarify currentknowledge of the process A D C P Understand causes of process variation A D C Select the process improvemnet P A D C

PDCA: Plan, Do, Check, Action: rangkaian kegiatn yg terdiri dari penyusunan rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, perbaikan yg terus menrus dan berkesinambungan

Menetapkan masalah mutu Skema PDCA Menetapkan masalah mutu Menyusun srn tindak lanjut Menetapkan psb mslh mutu Menilai hasil Memeriksa Menetapkan cara Penyelesaian masalah melaksanakan Memperbaiki merencanakan

Plan/P Berorientasi ke masa depan Fleksibel Logis Mengandung uraian lengkap Lengkap unsur rencananya, unsur-2: Judul Rencana: Upaya menurunkan angka infeksi nosokomial: saluran nafas/BP melalui kegiatan preceptorship Rumusan pernyataan & uraian masalah: 30% pasien yang tidak sadar mengalami infeksi saluran nafas/BP setelah 3 hari perawatan di RS ……, Th….. Rumusan Tujuan: Menurunkan angka kejadian BP dari 30% pada bln Des2004 menjadi 17,56 % pada bln Jan 2006 Uraikan Kegiatan:

4. Uraian kegiatan: Menyusun proposal preceptorship Presentasi rencana kegiatan kepada pimpinan Menyusun tim preceptorchip Menyusun ptotap dan guide line Rapat koordinasi & pelatihan tim preceptorship Sosialisasi tim, dan kepada perawat Pelaksanaan Monitoring pelaksanaan Evaluasi Saran tindak lanjut

5. Waktu, Pelaksana, Biaya: Dengan membuat Gant Chart: Mliputi:persiapan, pelaksanaan, evaluasi Anggaran juga dirinci setiap kegiatan, dan hares ada PJ dlm setiap kegiatan Waktu/minggu No Kegiatan PJ Biaya 1 2 3 4 5 6 7 8…. 1 2 3 4 .

6. Metode & Kriteria Keberhasilan Penilaian No Kegiatan Metode Kriteria keberhasilan 1 Menyusun proposal PC Observasi Tersusun 1 proposal

Do/D/Pelaksanaan Memerlukan keterlibatan tim Perlu kegiatan orientasi dan sosialisasi Pemimpin hares mempunyai sifat: comunication, motivation, leadership, directing

Check/ C/ Pemeriksaan Suatu penilaian yg bersifat promotiv, ditujukan untuk menilai kesesuaian pelaksanaan unsur masukan/input dan process dari rencana kerja yang ditetapkan Dengan menggunakan lembar pemriksaan/Check sheet: Tetapkan jns penyimpangan yg akan diamati baik proses maupun outcome Tetapkan jangka waktu pengamatan/ tiap hari/mg/bln Lakukan penghitungan penyimpangan sesuai yg ditetapkan

Lembaran Pemerikasaan Nama pengamat: Periode pengamatan:……. S/d………. No Jenis penyimpangan jlm yg diamati jlm penyimpg % Tindakan suction 15 5 3 Tindakan posisioning 100 20 20 Tindakan chest fisioterapi 10 5 10 Penkes BP 100 10 1

Peta contol/ Control Chart Suatu grafik yg menggambarkan besarnya penyimpangan yg terjadi pada kurun waktu tertentu. Cara: Tetapkan garis batas penyimpangan, misal 2 % Hitung % penyimpangan secara berkala: No penyimpngan mg 1 mg2 mg3 mg4 mg5 Tindakan suction 5 4 2 6 2 Perubahan posisi 10 8 7 7 4 Chest fisioterapi 8 8 7 6 2 Penkes 15 10 9 5 4

3. Buat grafik penyimpangan 20 10 5 2 1 Batas penys maksimal 2 3 4 5 mg 4. Nilai grafik, apa kecenderungannya turun statis, naik

Actin/A/Perbaikan Perlu melaksanakan pertemuan rutin untuk melihat suatu penyimpangan yg ditemukan/action dan menyusun perbaikan program contoh : pada tindakan perubahan posisi dan chest fisioterapi pd mg 3-4 cenderung penyimpangannya statis maka hares dilakkuan perbaikan

Sbg ringkasan perlu dibuat story book PELAKSANAAN RENCANA KERJA, PERBAIKAN & TINDAKAN No Rencana Pelaksanaan&waktu Pemeriksaan Perbaikan Metode Hasil Menyusun proposal Tgl …rpt p Observasi Tersusun Perbaikan pssn prop 1 prop biaya

MENILAI DAN MENYUSUN RENCANA TINDAK LANJUT Penilaian: Adalah suatu cara belajar yg sistematis dari pengalaman yg dimiliki u/ meningkatkan pencapaian pelaksanaan, perencanaan suatu program guna penerapan selanjutnya

Tehnik Penilaian Tehnik kesepakatan kelompokbersifat subyektif, berdasarkan pertemuan untuk membahas hasil perbaikan mutu Tehnik kajian data: % keberhasilan = X2-X0 x 100% X1 – X0 X0= besarnya masalah X1 = besarnya target X2 besarnya pencapaian

Contoh: X0= 30% X1= 17,56% X2= 18% % kbsl = 18 – 30 x 100% 17,56-30 = 96 %

Saran Tindak lanjut Jika kegiatan berhasil, maka saran: Sebagai kegiatan rutin, strategi komunikasi: menyiapkan laporan lengkap, sosialisasi Menyerankan unit lain jg melaksanakan kegiatnan yg sama Melanjutkan program mutu yg lain

Jika masalah kurang berhasil: Mempertimbangkan melanjutkan program Mempertimbangkan untuk menyusun program penyelesaian yg baru