Laki-laki 52 tahun dengan SOP di Regio Cerebello Pontin Angle Kasus 1– poliklinik Laki-laki 52 tahun dengan SOP di Regio Cerebello Pontin Angle Suspek neuroma akustik Oleh : Dina Imelda Pembimbing : dr. Indriany. W, Sp.S 1

IDENTITAS PENDERITA Nama : Tn. W Umur : 52 tahun Pekerjaan : Petani Agama : Islam Alamat : Sukoharjo Tgl Pemeriksaan : 19-11-2014 ; pk. 09.00 WIB No. RM. : 01-26-78-48

I. ANAMNESIS Keluhan Utama (Auto & Alloanamnesis) Nyeri kepala yang semakin memberat Keluhan Yang Menyertai Telinga kanan berdenging, penurunan pendengaran telinga kanan, pusing berputar, jalan tidak seimbang, muntah tanpa mual, tebal pada wajah sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang : 1 Tahun SMRS -NK semakin memberat, cekot-cekot di kepala bagian depan menjalar ke kanan lalu ke bagian belakang kepala. -NK ringan, singkat, hilang timbul dengan frekuensi jarang dan kadang hilang dengan obat warung dan beristirahat. -Tidak dirasakan setiap hari, hanya kadang timbul, tidak tentu harinya. -Tidak mengganggu aktifitas, dan mual muntah (-) -Mata merah (-), dahi dan wajah berkeringat separuh (-), kelopak mata bengkak (-) ataupun hidung berair (-) saat nyeri kepala.

RPS Cont... 8 Bulan SMRS -Pendengaran telinga kanan ↓ dan berdenging, tidak tentu munculnya, hilang timbul, tidak berdenyut dan tidak memberat, dengan frekuensi cukup sering namun tidak setiap hari. -Keluar cairan dari telinga kiri (+), pusing berputar (-), nyeri telinga, ataupun mendengar suara-suara aneh selain berdenging tersebut. -Tidak ada obat-obatan yang rutin diminum sebelumnya. -Tidak ada riwayat terpapar suara yang sangat keras. -Muntah tanpa mual (+)

RPS Cont... 3 Bulan SMRS -NK mulai dirasa cukup sering dan mengganggu  penderita pergi ke dokter puskesmas dan minum obat  tidak terlalu banyak membantu -Muntah tanpa mual (+) -Tidak ada keluhan pandangan kabur atau dobel.

RPS Cont.. 1 Bulan SMRS -NK semakin jelas dirasakan, dan dirasa semakin memberat -Mulai mengganggu aktivitasnya  dirawat di RSDM selama 8 hari  lalu pasien pulang ke rumah. -Saat di rumah pasien merasakan sakit kepala, disertai muntah, pusing berputar yang tidak diperburuk oleh perubahan posisi kepala, jalan tidak seimbang -Istri ps  bibir ps agak merot ke kanan saat bicara

RPS Cont.. Saat kontrol di RSDM penderita dalam keadaan sadar. Tidak ada kesulitan untuk membedakan bau-bauan. Masih dapat membedakan rasa asam, asin, manis dan pahit. Masih dapat makan dan minum tanpa tersedak. Gangguan BAB dan BAK (-) Kejang (-) dan Riwayat demam (-) Riwayat sering bangun tidur malam untuk kencing (-), sering haus (-), nafsu makan tidak bertambah dan penurunan berat badan (-) Riwayat cedera kepala sebelumnya (-)

Riwayat darah tinggi : disangkal Riwayat sakit gula : disangkal Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat darah tinggi : disangkal Riwayat sakit gula : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat cedera kepala : disangkal Riwayat keluar cairan dari telinga : saat kecil (+)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa : (-) Riwayat sakit darah tinggi : (-) Riwayat sakit gula : (-) Riwayat sakit jantung : (-) Keadaan sosial ekonomi Pasien adalah seorang ayah dengan 3 orang anak, tinggal serumah dengan istrinya, bekerja sebagai petani serta berobat dengan fasilitas BPJS

Riwayat Kebiasaan Keadaan gizi : kesan cukup

II. PEMERIKSAAN FISIK Status Interna : Kesan Umum : Kompos mentis, gizi kesan cukup BB 65 kg,TB 170 cm,BMI = 22.49 (BB Normal) Tanda Vital : TD 130/80 mmHg : N 80 x/mnt, reguler, isi kuat : RR 18 x/mnt : T 36,5 °C : VAS 30% Kepala : bentuk kepala normal Leher : P > KGB (-) bruit (-) Ketiak dan lipat paha: P>KGB(-)

Status Interna : Jantung: I : iktus cordis tidak tampak P : iktus kordis tidak kuat angkat P : kesan batas jantung melebar A : BJ I-II reguler, bising (-) Paru dan Dada: I : pengembangan simetris : P : fremitus raba kiri = kanan : P : sonor / sonor : A : vesikuler (+/+), suara tambahan(-/-) wheezing (-/-)

Status Interna : Status Psikiatri Abdomen : I : cembung, vena tidak tampak P : supel, hepar, lien & massa tak teraba P : timpani A: bising usus (+) kesan normal Status Psikiatri Emosi : dbn Proses berpikir : dbn Kecerdasan : Daya ingat : normal Menghitung : normal Perhatian : dbn

Status Neurologis Kesan Umum & Fungsi luhur Kepala : normal Kesadaran : kompos mentis / E4 V5 M6 Cara berbicara : dbn Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik : (-) agnosia visual : (-) e. Fungsi psikomotorik : dbn

Status Neurologis Meningeal Sign Kaku kuduk : (-) Tanda Laseque : (-/-) Tanda Kernig : (-/-) Tanda Brudzinski I : (-) Tanda Brudzinski II : (-) Tanda Brudzinski III : (-) Tanda Brudzinski IV : (-)

Status Neurologis Kolumna Vertebralis Kel. Bentuk : (-) Nyeri tekan/ketok : (-) Tanda Patrick : (-) Tanda Kontrapatrick : (-) Gerak V.Cervikal (pasif) : fleksi, ekstensi & rotasi pasif: dbn Gerak tubuh : membungkuk, ekstensi, dan deviasi lateral: dbn

Status Neurologis Saraf Otak Nervus I (Olfaktorius) Anosmia : -/- Parosmia : -/- Halusinasi : -/- Nervus II (Optikus) Kanan Kiri Visus : >3/60 >3/60 Kacamata : (-) (-) Lapang Pandang : dbn dbn Warna : dbn dbn Funduskopi : dbn dbn

Status Neurologis Saraf otak Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata : simetris simetris Posisi bola mata : ditengah ditengah Gerak bola mata : dbn dbn Pupil : ukuran : 3 mm 3 mm bentuk : bulat bulat R. cahaya langsung : (+) (+) R. cahaya tak langsung: (+) (+) Konvergensi : dbn dbn Akomodasi : dbn dbn

Status Neurologis Saraf Otak Nervus V Kanan Kiri Sensorik I : ↓ dbn Sensorik II : ↓ dbn Sensorik III : ↓ dbn Otot kunyah : dbn dbn Refleks kornea : (+) (+) Sensorik lidah : dbn dbn

Status Neurologis Saraf Otak Nervus VII Saat diam Saat gerak Kanan kiri kanan kiri Otot dahi : sisi kiri lebih tinggi simetris Tinggi alis : sisi kiri lebih tinggi simetris Sudut mata : simetris simetris Sudut mulut : simetris simetris Lipatan nasolabial : simetris sisi kiri lebih tinggi Memejamkan mata: simetris simetris Meringis : sisi kiri lebih tinggi Sekresi air mata : dbn Pengecap lidah : manis (dbn) asam (dbn) asin (dbn) Hiperakusis : (-/-)

Status Neurologis Saraf Otak Nervus VIII Kanan kiri Pendengaran : ↓ dbn Tinitus : (+) (-) Vertigo : (+) Nistagmus : : (+) (+) Bidirectional Horizontal, fase cepat ke kiri Kesan: SNHL AD Tes Garpu Tala AD AS Rinne (+) Schwabach memendek normal Weber Lateralisasi ke kiri

Status Neurologis Saraf Otak Nervus IX dan Nervus X Kanan Kiri Refleks muntah : (+) (+) Pengecapan : pahit (dbn) Posisi uvula : di tengah Arkus faring : simetris Menelan : dbn Bersuara : dbn Fenomena Vernet Rideau : simetris

Status Neurologis Saraf Otak Nervus XI Kanan Kiri Bentuk otot : dbn dbn Mengangkat bahu : dbn dbn Berpaling : dbn dbn

Status Neurologis Saraf Otak Nervus XII Kanan Kiri Atrofi lidah : (-) (-) Kekuatan : dbn dbn Posisi diam : ditengah Posisi dijulurkan : ditengah

Status Neurologis Sistem Koordinasi Kanan Kiri Gerakan abnormal : (-) (-) Uji jari-jari tangan : dismetria dbn Uji pronasi dan supinasi : disdiadokokinesia dbn Uji hidung-jari-hidung : dismetri dbn Tapping jari-jari tangan : dismetria dbn Uji tumit lutut : dbn dbn Cara berjalan : sde Uji Romberg : sde

Status Neurologis Sistem Sensorik Lengan Tungkai Kanan Kiri kanan kiri Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superfisial : dbn dbn dbn dbn Rasa suhu : dbn dbn dbn dbn Rasa raba ringan : dbn dbn dbn dbn Rasa proprioseptif Rasa getar : dbn dbn dbn dbn Rasa tekan : dbn dbn dbn dbn Rasa nyeri tekan : dbn dbn dbn dbn Rasa gerak dan posisi : dbn dbn dbn dbn

Status Neurologis Sistem Sensorik Rasa kortikal Kanan Kiri Stereognosis : dbn dbn Barognosis : dbn dbn Pengenalan 2 titik : dbn dbn

Status Neurologis Sistem Otonom Miksi : dbn Defekasi : dbn Salivasi : dbn Sekresi keringat : dbn

Status Neurologis Sistem Motorik & Refleks Ekstremitas Superior Lengan Atas bawah tangan Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : N N N N N N Tonus : N N N N N N Kekuatan Fleksi : 5 5 5 5 5 5 Ekstensi : 5 5 5 5 5 5 Reflek fisiologis Bisep : +2 / +2 Trisep : +2 / +2 Reflek patologis Hoffman : (- / -) Tromner : (- / -)

Status Neurologis Sistem Motorik & Refleks Ekstremitas Inferior Tungkai atas bawah kaki Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : N N N N N N Tonus : N N N N N N Kekuatan Fleksi : 5 5 5 5 5 5 Ekstensi : 5 5 5 5 5 5 Klonus Lutut : (-/-) Kaki : (-/-)

Status Neurologis Sistem Motorik & Refleks Refleks Fisiologis & Patologis kanan kiri Refleks Patella : +2 +2 Refleks Achilles : +2 +2 Reflkes Babinski : (-) (-) Refleks Chaddock : (-) (-) Refleks Openheim : (-) (-) Refleks Gordon : (-) (-) Refleks Schaeffer : (-) (-) Refleks Mendel B : (-) (-) Refleks Rosolimo : (-) (-) Refleks dinding perut : (+) (+)

Status Neurologis Sistem Motorik & Refleks Refleks Primitif Refleks memegang : (-) Refleks snout : (-) Refleks menghisap : (-) Refleks palmo-mental : (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium TGL 28/08/14 29/08/14 Hemoglobin 15.0 g/dl Hematokrit/Hct 44 % RBC 4.90 x 106 /µL WBC 7.5 x 103 /µL PLT 275.000 Ur/Cr 10/0.9 mg/dl OT/PT 22/23 U/L GDS GDP/2PP 110 mg/dl 90 mg/dl Golongan darah O PT/aPTT INR 13.7/31.5 1.110 Na/K/Cl 138/3.9/107 HBsAg Non Reaktif Kol.Total LDL/HDL/TG 129 94/35/41 As. Urat 5.2

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. CT Scan Kepala Kontras (28 Agustus 2014) Calvaria intak Kranioserebral space tak tampak kelainan Orbita, mastoid dan sinus paranasalis kanan dan kiri tak tampak kelainan Pons, cerebellum dan cerebellopontine angle tak tampak kelainan Sulci dan gyri normal Sistem ventrikel dan sisterna menyempit Midline shifting (-) Kesan: Edema cerebri

CT Scan Kepala Tanpa Kontras

2. Rontgen Thorax PA (28 Agustus 2014) Cor : Besar & bentuk normal Pulmo: Tak tampak infiltrat dikedua lapang paru, corakan bronkhovaskular normal Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam Hemidiafragma kanan kiri normal Trakea di tengah Sisterna tulang baik Kesan : Cor & Pulmo tak tampakkelainan 3. EKG (28 Agustus 2014) : SR, HR 80 x/mnt

Ro Thorax

EKG JANTUNG

4. MRI Brain Kontras (23 Oktober 2014) Tampak lesi hipointense di CPA kanan ukuran 9,2x13,3x16,5mm, batas tegas, tepi ireguler, melekat pada n. 7/8 kanan, serta masuk ke dalam MAI Sulci dan gyri tampak baik Sistem ventrikel dan sisterna tampak baik Cerebellum dan pons tak tampak kelainan Tak tampak midline shifting Orbita, nervus dan musculus extraoculi tampak baik Mastoid dan sinus paranasalis kanan di luar lesi tampak baik Kesan: Lesi hipointense di CPA kanan, melekat pada N. VII/VIII kanan, serta masuk ke dalam MAI suspek vestibuler schwannoma kanan

5. BERA (19 November 2014) Motorik : dalam batas normal Blink : stimulasi kanan : R1, R2 ipsilateral, R2 kontralateral: dbn stimulasi kiri : R1, R2 ipsilateral, R2 kontralateral: dbn ABR Kiri : pemanjangan latensi I-III ABR Kanan : pemanjangan latensi I-III Kesan : secara elektrofisiologis terdapat defek pada jalur dari proksimal N. VIII-pons inferior bilateral Audiometri dan Tympanometri (01 September 2014) Audiometri : SNHL AD Tympanometri : AD: Type AD AS: Type B

IV. Resume a. Anamnesis: Cephalgia kronik progresif Penurunan pendengaran telinga kanan Tinitus telinga kanan Bibir merot ke kanan saat bicara Muntah Pusing berputar Jalan tidak seimbang Tebal pada wajah sebelah kanan

b. Pemeriksaan Fisik Status interna : Tanda vital: dbn, VAS: 30% Status neurologis : Kesadaran : GCS E4 V5 M6, kompos mentis Fungsi luhur : dbn Tata bicara : dbn Fungsi sensoris : hipoestesi facial dextra Fungsi motorik : dbn Nervi craniales : parese N. V kanan, parese N. NII kanan LMN, Tinitus AD, Obs. Hearing loss AD, Nistagmus horizontal bidirectional, vertigo Koordinasi cerebellum : dismetria kanan, disdiadokokinesia kanan

c. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : dbn CT Scan Tanpa Kontras : Edema cerebri Rontgen Thorax PA : Tidak ada kelainan EKG : Irama sinus, HR 80 x/menit MRI Brain Kontras : Susp. vestibuler schwannoma kanan BERA : Secara elektrofisiologis terdapat defek pada jalur dari proksimal N. VIII-pons inferior bilateral Audiometri dan Tympanometri: SNHL AD; AD type AD; AS type B

V. DIAGNOSIS Diagnosis Neurologis Diagnosis klinis : Cephalgia kronik progresif, parese N. V sensorik kanan, parese N. VII kanan LMN, hearing loss AD, tinitus AD, Nistagmus horizontal bidirectional, vertigo, gangguan koordinasi ekstremitas kanan, vomitus Diagnosis topis : Cerebellopontin angle kanan Diagnosis etiologis : Susp. Neuroma Akustik

VI. PENATALAKSANAAN A. Pengobatan Umum B. Pengobatan medikamentosa prinsip 6 B B. Pengobatan medikamentosa Dexamethasone 3x0.5mg Metoklopramide 2x10 mg (K/P) Dimenhidrinat 2x1 (K/P) Paracetamol 2x 1000 mg tab p.o (K/P)

VI. PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa Fisioterapi Edukasi keluarga

VII. KONSULTASI/RAWAT BERSAMA Rehabilitasi Medik (29 Agustus 2014)  FT: strenghtening extremitas inferior; latihan keseimbangan berdiri; latihan mobilisasi berdiri-jalan dengan walker THT (29 Agustus 2014)  Ass: Obs. Tinitus & Hearing Loss AD Plan: Audiometri & Tympanometri Bedah Saraf (03 November 2014)  Ass: SOP regio CPA kanan dd/ neuroma akustik Dari bagian bedah saraf belum ada tindakan karena tidak ada tanda peningkatan TIK

IX. PROGNOSIS Ad Vitam : Dubia Ad Bonam Ad Sanam : Dubia Ad Bonam Ad Fungsionam : Dubia Ad Bonam

TERIMA KASIH