Presentasi Kasus Sesak Oleh Kelompok E – Modul Rotasi Klinik IPD Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun Ajaran 2013/2014 Narasumber: Dr.dr.Evy Yunihastuti, SpPD-KAI dr.Suharti K. Suherman, SpFK

Ilustrasi Kasus Identitas pasien: Nama : Tn. P Tanggal lahir : 2 Juni 1950 Usia : 66 tahun Alamat : Kp. Mangga, Tugu Selatan, Koja Agama : Islam Status pernikahan : Menikah Pekerjaan : Tidak bekerja No. RM : 13.008.678 Tanggal masuk RS : 18 November 2013 Tanggal periksa : 18 November 2013

Ilustrasi Kasus (2) Keluhan Utama Sesak napas sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang Sesak napas semakin memberat, terutama saat beraktivitas (menaiki tangga), dirasakan terus menerus. Riwayat PND (-), OE (-), nyeri dada yang menjalar (-), kaki bengkak (-), sesak saat pagi hari atau cuaca dingin (-), bersin pagi hari dan mata sering gatal/berair (-), mengi (-). Batuk berdahak putih kental sejak 1 tahun yang lalu, bercak darah (-). Dahak sulit dikeluarkan dan bertambah banyak sejak 5 hari yang lalu. Riwayat demam (-), penurunan berat badan (-), keringat malam (-). Tidak ada keluhan BAB dan BAK.

Ilustrasi Kasus (3) Riwayat Penyakit Dahulu HT, DM, Asma, Penyakit Jantung, Perawatan di RS, operasi, alergi semua disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Keluhan serupa di keluarga (-); HT, DM, asma, TBC paru, penyakit jantung disangkal Riwayat Kebiasaan dan Sosioekonomi Kebiasaan merokok sebanyak 24 batang/hari (2 bungkus) selama ± 50 tahun (indeks Brinkman = 1200), kebiasaan minum alkohol (-). Saat ini tidak bekerja, sebelumnya sebagai supir angkutan umum. Sudah menikah dan memiliki 2 orang anak.

Ilustrasi Kasus (4) Pemerikaan Fisik Umum Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : kompos mentis TB/BB (IMT) : 165 cm/58 kg (IMT = 21,3 kg/m2) Status gizi : cukup Tanda vital TD 120/80 mmHg Nadi 92x/menit Napas 26x/menit Suhu 37,3°C

Ilustrasi Kasus (5) Status Lokalis Kulit : sawo matang, tidak ada tanda radang Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Kepala : normosefal, tidak ada deformitas Rambut : hitam dengan sedikit uban, persebaran merata, tidak mudah rontok Hidung : tidak tampak deformitas Mulut : gigi geligi lengkap dengan karies (oral hygiene kurang) Leher : JVP 5-2 cm H2O, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid

Ilustrasi Kasus (6) Status Lokalis Jantung : Paru : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus Cordis teraba d IC 5, 1 jari medial linea midklavikula sinistra Perkusi : Batas jantung kanan tidak dapat dinilai, batas jantung kiri pada 1 jari medial linea midclavicularis sinistra, pinggang jantung pada sela iga 3 linea parasternalis sinistra Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 normal, murmur (-), gallop (-) Paru : Inspeksi : Tampak sesak, pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, penggunaan otot bantu nafas (+), pelebaran sela iga (+), pelebaran diameter anterior-posterior (Barrel chest) Palpasi : Ekspansi dada kiri sama dengan dada kanan, fremitus normal dada kiri sama dengan dada kanan. Perkusi : Hipersonor di seluruh lapangan paru, batas paru-hati melebar. Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki basah kasar (+/+) terutama di basal kedua paru, wheezing tidak ada

Ilustrasi Kasus (7) Status Lokalis Abdomen : Inspeksi : Datar, venektasi (-) Palpasi : Lemas, hati tidak teraba, limpa tidak teraba, nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani, shiffting dullness (-) Auskultasi : Bising usus (+), normal Ekstremitas : akral hangat, Clubbing finger (-), edema tungkai (-), CRT < 2 detik

Ilustrasi Kasus (8) Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Hemoglobin = 12,2 g/dl Hematokrit = 37% Eritrosit = 4,5 juta/ul Leukosit = 13.000/ul Trombosit = 376.000/ul

Ilustrasi Kasus (8) Daftar Masalah Eksaserbasi akut PPOK Rencana Penatalaksanaan Diagnostik : rontgen thoraks PA Terapeutik : Salbutamol 3 x 2 mg Dexametason 3 x 5 mg Amoxicilin 3 x 500 mg GG 3 x CI OBH 3 x CI

Tinjauan pustaka

PPOK PPOK (penyakit paru obstruktif kronik) adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progresif nonreversibel atau reversibel parsial terdiri dari bronkitis kronis, emfisema, atau gabungan keduanya.1

Faktor risiko PPOK Merokok, merupakan faktor risiko terpenting dan utama dari PPOK Riwayat merokok: aktif, pasif, atau bukan perokok Derajat berat merokok dengan indeks Brinkman: ringan, sedang, berat Perbedaan FEV1 pada populasi berdasarkan jumlah tahun rokok (pack years)

Faktor risiko PPOK Pajanan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja Hiperreaktivitas bronkus Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang

Patogenesis dan patofisiologi PPOK  sangat terkait dengan penurunan FEV1 Terjadi mismatch antara ventilasi-perfusi (V/Q)

Patogenesis PPOK

Patofisiologi Terdapat peningkatan volume residu Peningkatan rasio volume residu/volume total paru (FEV1/FVC)

Manifestasi klinis Anamnesis Batu, produksi sputum, sesak napas dengan aktivitas Gejala dirasakan dalam waktu yang sudah lama, memberat dekat waktu berobat Pemeriksaan fisik Pemanjangan fase ekspirasi Barrel chest Penggunaan otot bantu napas Posisi tripod Clubbing finger Penunjang Penurunan FEV1 dan rasio FEV1/FVC pada spirometri Perubahan pCO2 dan pH pada AGD Peningkatan hematokrit

Penunjang Foto toraks Emfisema, dengan gambaran: hiperinflasi, hiperlusens, ruang retrosternal melebar, diafragma mendatar.

Diagnosis Spirometri APE Tes bronkodilator Obstruksi ditentukan oleh nilai FEV1 prediksi (%) dan atau FEV/FVC (%) Obstruksi: %FEV1(aktual/prediksi) <80% FEV1 prediksi atau FEV1/FVC < 75% APE variabilitas APE pagi dan sore hari tidak boleh >20% Tes bronkodilator Perubahan FEV1 <200 ml atau APE <20% menunjukkan adanya kelainan obstruksi

Kriteria keparahan PPOK

Tatalaksana Edukasi Mengenai penyakitnya itu sendiri Penyebab, faktor yang memperberat Pengobatan yang harus dijalani dan obat yang digunakan Pencegahan perburukan Menghindari pencetus serta berhenti merokok Melakukan penyesuaian aktivitas

Tatalaksana Pengobatan Bronkodilator Antikolinergik Metilsantin Antiinflamasi (kortikosteroid), terutama pada eksaserbasi akut Antibiotik, bila terdapat infeksi sekunder Antitusif, untuk pasien dengan keluhan batuk hebat Mukolitik, untuk pasien dengan sputum kental

Pembahasan

Sesak Definisi Pengalaman subjektif akan ketidaknyamanan dalam bernapas dengan kualitas dan intensitas yang bervariasi

Diagnosis Anamnesis DOE (+), PND (-), OE (-) DOE dapat dijumpai pada kelainan jantung maupun paru karena berkurangnya kapasitas kedua organ PND (kenaikan tekanan baju pulmonal mendadak) sebagai kriteria mayor Framingham (-) dan OE (-) sehingga kelainan kardiak dapat disingkirkan Didukung oleh keluhan nyeri dada (-) dan kaki bengkak (-) Batuk berdahak kronik (sejak 1 tahun yang lalu) dengan paparan asap rokok yang lama Mengarah pada diagnosis PPOK, terdapat: emfisema (destruksi parenkim), fibrosis, dan bronkitis kronik

Diagnosis (2) Anamnesis Patofisiologi Substansi asap rokok  iritan  stres oksidatif, ketidak seimbangan protease-antiprotease, peningkatan sel dan mediator inflamasi Rasio FEV1/FVC ↓ : terjadi limitasi aliran udara  hiperinflasi  emfisema  pertukaran gas berkurang  hipoksemia dan hiperkapnia kronis Hipersekresi mukus (peningkatan jumlah sel goblet dan pembesaran kelenjar submukosal)  bronkitis kronik : produksi sputum selama 3 bulan dalam 2 tahun berturut-turut

Diagnosis (3) Anamnesis Faktor Risiko dan Diagnosis Banding IB > 600 dan pekerjaan sebagai supir angkutan umum  paparan polutan berat Asma bronkial, tuberkulosis paru, bronkiektasis, gangguan metabolik telah disingkirkan Eksaserbasi akut PPOK Keluhan sesak yang memberat sejak 5 hari  akut Definisi eksaserbasi akut PPOK : perburukan gejala respiratorik yang berbeda dari variasi normal harian dan menyebabkan perlunya perubahan dalam pengobatan Pencetus : infeksi (virus dan bakteri) Tingkat eksaserbasi : tipe I (berat), II (sedang), III (ringan) Dalam kasus ini, termasuk tipe II

Diagnosis (4) Pemeriksaan Fisis Ditemukan: Otot bantu napas, pelabaran sela iga, peningkatan diameter anterior-posterior rongga dada (Barrel chest) Terjadi akibat destruksi serat elastin (ketidakseimbangan protease-antiprotease)  penurunan fungsi elastic recoil Batas jantung kanan tidak dapat dinilai, hipersonor di seluruh lapangan paru Apeks jantung mengikuti turunnya diafragma dan peningkatan komponen udara > jaringan padat Auskultasi : vesikular +/+ dan ronki basah kasar +/+ Membantu menyingkirkan dd/ pneumotaks spontan bilateral, ronki basah kasar  fokus infeksi pada paru

Diagnosis (5) Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Hitung leukosit ↑13.000/ul Terdapat infeksi, sejalan dengan ditemukannya ronki basah kasar di kedua lapang paru  pneumonia Tidak ditemukan demam (suhu 37,3°C), diperlukan pemeriksaan penunjang lain Pneumonia komuniti  antibiotik empiris IDSA 2007 : outpatient tanpa riwayat penggunaan Ab dalam 3 bulan terakhir  gol. Makrolide (azitromisin) atau doksisiklin Outpatient dengan faktor modifikasi  gol. Fluorokuinolon (moksifloksasin) atau beta-laktam + makrolide

Diagnosis (6) Pemeriksaan Penunjang Lain yang diperlukan Spirometri Dengan uji bronkodilator (400 ug beta-2 agonis atau 160 ug antikolinergik). Untuk FEV1/FVC < 0,7: GOLD 1 : ringan (FEV1 > 80%) GOLD 2 : sedang (50% ≤ FEV1 ≤ 80%) GOLD 3 : berat (30% ≤ FEV1 ≤ 50%) GOLD 4 : sangat berat (FEV1 ≤ 30%) Dikombinasikan dengan skor kuesioner mMRC dan CAT  menentukan kelas pengobatan PPOK berdasarkan GOLD 2013 Gram sputum dan BTA : mencari pencetus PPOK Rontgen thoraks PA

Klasifikasi GOLD 2013

Kuesioner mMRC dan CAT

Diagnosis (7) Pemeriksaan Penunjang Lain yang diperlukan Gram sputum dan BTA : mencari pencetus PPOK Rontgen thoraks PA Ditemukan tanda-tanda jantung pendulum, hiperlusensi, hiperinflasi, pelebaran daerah retrosternal (posisi lateral), dan diafragma mendatar Ada tidak inflitrat, lesi minimal (sindrom obstruktif pascatuberkulosis paru), corakan bronkovaskular meningkat (bronkitis kronik) Elektrokardiogram : menyingkirkan penyebab kardiak

Penatalaksanaan Nonfarmakologis Edukasi berhenti merokok Perencanaan rehabilitasi paru Farmakologis Oksigen 3 liter permenit (konteks poliklinik tidak dapat dilakukan) Kombinasi SABA/SAMA MDI : albuterol/ipratropium untuk pemeliharaan, Combivent untuk eksaserbasi akut Kortikosteroid : dexamethasone 3 x 5 mg tab Menurut IDSA 2007, kelompok C dan D  LABACS (salmeterol/fluticasone DPI atau MDI) Antibiotik empiris : amoksisilin 3 x 500 mg selama 3-5 hari Ekspektoran : gliseril guaiakolat sirup 3 x Corig I Antitusif : dextrometorphan sirup 3 x Corig I

Interaksi Obat Efek hipokalemia aditif dari beta-2 agonis dan kortikosteroid, dapat diminimalisasi dengan pemberian sediaan inhalasi dan dosis rendah  efek samping diabaikan

Daftar Pustaka Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). Penyakit Paru Obstruktif Kronik: diagnosis dan penatalaksanaan. 2011. Schwartzstein RM. Dyspnea. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmornary disease: updated. 2013. Rumende CM, KameliaT. Panduan pemeriksaan fisis dada dan sistem respirasi.Dalam: Panduan sistematis untuk diagnosis fisis. Jakarta: Interna Publishing; 2013. Spiromed. Modified Medical Research Council for Dyspnea. 2013 [cited 2013 Nov 21]. Available from: http://www.cscc.unc.edu/spir/public/UNLICOM MMRCModified MedicalResearchCouncilDyspneaScale08252011.pdf COPD Assessment Test. CAT Questionnaire Bahasa. 2013 [cited 2013 Nov 21]. Available from: http://www.catestonline.org/ Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). Pneumonia komuniti: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2003. Setiawati A. Interaksi Obat. Dalam: Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi, Elyzabeth, editer. Farmakologi dan Terapi. Edisi Kelima. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2011.

Terima kasih