Presentasi Kasus: Gangguan Nutrisi Oleh Angela Christina Narasumber: Dr. dr. Lanny Christine Gultom, SpA

Ilustrasi Kasus Nama : An. AF Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 8 tahun Tanggal lahir : 9 Maret 2006 No rekam medis : 1287626 Caretaker : Tante Alloanamnesis : Tante Tanggal masuk : 15 Maret 2014 Tanggal pemeriksaan : 18 Maret 2014

Keluhan Utama RPS Diare yang memberat 1 minggu SMRS Diare sejak 1 bulan, memberat 1 minggu BAB >4x/hari, cair, ampas (-), lendir (-), darah (-), busa (+), kuning-coklat, cucian beras (-) Tetap diare meski makan dihentikan Nyeri perut (-), mules (-) Demam (+) 1 minggu SMRS, tidak diukur Muntah (+), mual (-)

...Riwayat Penyakit Sekarang 1 minggu SMRS, sariawan & nyeri tenggorok Sakit menelan Muncul bercak-bercak putih di mulut dan lidah Pinggir bibir kering dan luka, pasien jarang membuka mulut, hanya mau makan 2-3 sendok Cenderung minum yang banyak supaya nyeri tenggorok berkurang Pasien tampak semakin kurus Awal 18 kg, turun 4 kg sejak 1 bulan SMRS Sangat lemas, tidak mampu berdiri/berjalan sendiri Tidak masuk sekolah sejak 1 minggu SMRS Mata tampak lebih cekung dari biasa

...Riwayat Penyakit Sekarang Batuk sejak 1 bulan SMRS Sempat sembuh, kemudian batuk lagi Awal: dahak (-), sejak 3 hari (+) warna hijau Demam naik turun sejak 1 minggu SMRS Keringat malam (-) Kontak TB (-), belum pernah diperiksa Berat badan sulit naik sejak 1 tahun SMRS

Riwayat Penyakit Dahulu Pernah diare selama 2 minggu, 1 tahun SMRS Napsu makan baik Demam (-) Turun BB (-) Sering batuk pilek dan bisul kulit Tidak pernah diare karena minum susu sapi Sakit lama, alergi, riwayat TB, kejang, minum obat dalam jangka panjang disangkal

1 tahun SMRS Diare 2 minggu BB sulit naik 1 bulan SMRS Diare Batuk 1 minggu SMRS Diare memberat Sariawan Intake sulit Demam IGD Tampak semakin kurus Turun BB 4 kg Lemas Mata cekung

Riwayat Penyakit Keluarga Batuk lama (-), batuk darah (-) Orang tua pasien meninggal karena sakit namun tidak diketahui sakit apa Riwayat Sosial Ekonomi, Lingkungan Diangkat tantenya sejak pasien usia 1 thn karena orang tua meninggal (ibu saat pasien usia 1 thn, ayah saat usia 8 thn) Tinggal dengan 2 kakak, tante, dan om (supir pribadi & kuli) Jaminan JKN Tidak diberi uang jajan, sering mendapat jajan dari guru & org tua murid, sering jajan es, mie kocok, mie lain

Riwayat Kehamilan Riwayat kelahiran Tidak diketahui sakit apa ibunya saat hamil, minum obat (?) Ibu meninggal saat usia pasien 1 tahun Riwayat kelahiran Ditolong bidan, spontan, cukup bulan APGAR, PL, dan BL tidak diketahui Langsung menangis, biru(-), pucat (-), kuning (-), kejang (-), mekonium hijau (+) Kelainan bawaan sejak lahir (-)

Riwayat Tumbuh Kembang Riwayat Nutrisi ASI & susu formula tidak diketahui Pola makan biasa, 3x/hari, selalu habis 1 porsi, biasa: nasi lauk pauk & sayur Sejak lahir ukuran tubuh sedang, tidak pernah gemuk, tidak terlalu kurus BB turun 18 kg menjadi 14 kg dalam 1 bln, BB sulit bertambah sejak 1 thn SMRS Riwayat Imunisasi Hanya saat lahir, campak di sekolah, dan imunisasi oral Riwayat Tumbuh Kembang Saat ini kelas 2 SD, usia 8 tahun Mampu mengikuti pelajaran sekolah

Pemeriksaan Fisik 15 Maret 2014 Antropometrik  Berat badan= 14 kg Tinggi badan= 116 cm LLA = 11,5 cm Status Nutrisi BB/U: 14/26 x 100% = 53,8% TB/U: 116/128 x 100% = 90,6% BB/TB: 14/21 x 100% = 66,6% Tebal lemak lengan atas kiri 0,8 cm Kesimpulan: gizi buruk marasmik

Kesadaran Kompos mentis Keadaan umum Tampak sakit berat, tidak tampak pucat, tidak tampak sianosis, tidak tampak kuning, aktif bergerak Denyut nadi 110x/ menit, reguler, isi cukup, ekual Laju napas 28x/ menit Suhu Tekanan darah 37,3°C di axilla 100/60 mmHg Kepala Normosefal, tidak ada deformitas, rambut hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut Mata Mata terlihat cekung, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, RCL +/+, RCTL +/+ Hidung Tidak ada napas cuping hidung. Mulut Mukosa kering, ada oral trush. Telinga Tidak ada deformitas, tidak ada sekret, membran timpani intak Leher KGB tidak teraba membesar, tidak ada gerakan otot bantu napas m. sternokleidomastoideus

Paru Inspeksi: tidak ada kelainan bentuk dada, pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi. Palpasi: fremitus simetris Perkusi: sonor/sonor Auskultasi: vesikuler/vesikuler, tidak ada rhonki dan tidak ada wheezing. Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat Palpasi: iktus kordis teraba di sela iga IV 1 jari medial linea midklavikula kiri, tidak ada heaving, lifting, maupun thrilling Perkusi: batas jantung normal Auskultasi: BJ I-II normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop Abdomen Inspeksi: datar, lemas, tidak terdapat venektasi Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae, 5 cm di bawah prosesus xyphoideus, tepi tajam, permukaan rata, kenyal. Lien tidak teraba. Perkusi: shifting dullness (-) Auskultasi: bising usus (+) normal Punggung Tidak terdapat gibbus, tidak terdapat deformitas lainnya Genital Tidak diperiksa Anus Extremitas Tidak terdapat pitting edema, terdapat wasting, terdapat clubbing finger, tidak terdapat baggy pants Kulit Turgor kulit kurang

Pemeriksaan Fisik 18 Maret 2014 Kesadaran Kompos mentis Keadaan umum Tampak sakit berat, tidak tampak pucat, tidak tampak sianosis, tidak tampak kuning, aktif bergerak Denyut nadi 104x/ menit, reguler, isi cukup, ekual Laju napas 18x/ menit Suhu Tekanan darah 36,3°C di axilla 120/70 mmHg Kepala Normosefal, tidak ada deformitas, rambut hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut, muka tampak lebih tua dari usia Mata Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, becak bitot tidak ada, ulkus kornea tidak ada Hidung Tidak ada napas cuping hidung. Mulut Mukosa kering, tidak ada oral thrush. Telinga Tidak ada deformitas, tidak ada sekret, membran timpani intak Leher KGB tidak teraba membesar, tidak ada gerakan otot bantu napas m. sternokleidomastoideus

Paru Inspeksi: tidak ada kelainan bentuk dada, pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi. Palpasi: fremitus simetris Perkusi: sonor/sonor Auskultasi: vesikuler/vesikuler, tidak ada rhonki dan tidak ada wheezing. Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat Palpasi: iktus kordis teraba di sela iga IV 1 jari medial linea midklavikula kiri, tidak ada heaving, lifting, maupun thrilling Perkusi: batas jantung normal Auskultasi: BJ I-II normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop Abdomen Inspeksi: datar, lemas, tidak terdapat venektasi Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae, tepi tajam, permukaan rata, kenyal. Lien tidak teraba. Perkusi: shifting dullness (-) Auskultasi: bising usus (+) normal Punggung Tidak terdapat gibbus, tidak terdapat deformitas lainnya Genital Tidak diperiksa Anus Extremitas Tidak terdapat pitting edema, terdapat wasting, terdapat clubbing finger, tidak terdapat baggy pants, CRT<2”, akral hangat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Kulit Turgor kulit baik

Pemeriksaan 15/3/14 Hasil Rujukan Hematologi Hemoglobin 11,8 10,7 – 14,7 Hematokrit 34 31-43 Leukosit 12,2 5,0 – 14,5 Trombosit 512 181-521 Eritrosit 4,7 3,8 – 5,8 VER/HER/KHER/RDW VER 72,1 72,0 – 88,0 HER 25,0 23,0 – 31,0 KHER 34, 7 26,0 – 34,0 RDW 15,5 11,5 – 14,5 Kimia Klinik SGOT 41 0 – 34 SGPT 27 0 – 40 Ureum Darah 54 0 – 48 Kreatinin Darah 1,5 0,0 – 0,9 GDS 108 60 – 100

Elektrolit Darah 15/3/14 Natrium 117 135 – 147 Kalium 2,86 3,10 – 5,10 Klorida 95 95-108 Analisis Gas Darah pH 7,373 7,370 – 7,440 pCO2 16,6 35,0 – 45,0 pO2 92,8 83,0 – 108,0 HCO3 9,4 21,0 – 28,0 O2 Saturasi 97,2 95,0 – 99,0 BE (Base Excess) -12,8 -2,5 – 2,5 Total CO2 10 19 – 24 Pemeriksaan 16//3/14 Hasil Rujukan Ureum Darah 49 0 – 48 Kreatinin Darah 0,6 0 – 0,9 Natrium 128 135 – 147 Kalium 3,17 3,10 – 5,10 Klorida 104 95 – 108

CXR PA Thorax 15/3/14: infiltrat perikardiak Pemeriksaan Feses 17/3/14 Hasil Rujukan Makroskopik Konsistensi Lunak Warna Kuning Kuning-coklat Bau Normal pH 8 7-8 Unsur lain Cacing Negatif Nanah Lendir Positif Darah Mikroskopik Leukosit 0-1 <10/LPB Eritrosit <3/LPB Lemak E. coli E. Histolytica Amilum Jamur Serat Otot Serat Tumbuhan Telur Cacing Kimia Gula Darah Samar Pemeriksaan Bakteriologi Bakteri batang gram negatif (+) CXR PA Thorax 15/3/14: infiltrat perikardiak

Daftar Masalah Gizi buruk marasmik Diare persisten dd/ diare kronik Kandidosis oral perbaikan Intake sulit dengan dehidrasi ringan-sedang  sudah teratasi Suspek TB paru

Rencana Tatalaksana Rencana Diagnosis Rencana Terapi Kultur darah Kultur urin Kultur feses Analisis feses  sudah Tes Mantoux Rawat inap Diet F-75 (bahan dasar pregestinil) 8 x 200 ml / NGT KaEN 3B 1000 ml/ 24 jam + KCl 10 mg/kolf Pasang NGT Cefotaxime 3 x 500 mg IV Mycostatin drip 3 x 2 ml Metronidazol 3 x 150 mg IV Vit A 1 x 200.000 Asam folat 1 x 5 mg Zinc 1 x 20 mg

Prognosis Ad vitam : bonam Ad functionam: bonam Ad sanactionam: dubia ad bonam

Tinjauan pustaka dan analisis kasus

Gizi buruk Anamnesis: Pemeriksaan fisik: Pengeluaran berlebihan & pemasukan nutrisi yang berkurang Anoreksia Mata cekung Penurunan BB 4 kg dalam 1 bln  penurunan berat badan sebanyak 4 kg dalam 1 bulan (dari 18 kg menjadi 14 kg ~ 77% dari semula)  kehilangan berat badan sedang (16-25%). Pemeriksaan fisik: Visible severe wasting Jar lemak : jaringan lemak bawah kulit pada bahu, lengan, dan paha tulang iga yang terlihat jelas & edema (-) WHO. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. Jakarta: WHO Indonesia. 2009; 193-219. IDAI. Pedoman pelayanan medis IDAI. Jilid I. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2011; 183-8.

Antropometrik Gizi Buruk  Berat badan= 14 kg Tinggi badan= 116 cm Status Nutrisi BB/U: 14/26 x 100% = 53,8% TB/U: 116/128 x 100% = 90,6% BB/TB: 14/21 x 100% = 66,6%

BB/U BB = 14 kg BB/U = 14/26 x 100% = 53,8% >120% : gizi baik Latief A, Tumbelaka AR, Matondang CS, Chair I, Bisanto J, Abdoerrachman MH. Diagnosis fisis pada anak. Jakarta: CV Sagung Seto. 2009; 32-4. BB/U >120% : gizi baik 80-120% : gizi baik 60-80% : tanpa edema; gizi kurang dengan edema; gizi buruk (kwashiorkor) <60% : gizi buruk, tanpa edema (marasmus) dengan edema (kwashiorkor) BB = 14 kg BB/U = 14/26 x 100% = 53,8%

TB/U TB = 116 cm 90-100% : baik/normal 70-89%: tinggi kurang Latief A, Tumbelaka AR, Matondang CS, Chair I, Bisanto J, Abdoerrachman MH. Diagnosis fisis pada anak. Jakarta: CV Sagung Seto. 2009; 32-4. TB/U TB = 116 cm 90-100% : baik/normal 70-89%: tinggi kurang <70% : tinggi sangat kurang TB/U: 116/128 x 100% = 90,6%

Rasio Berat Badan menurut Tinggi Badan Latief A, Tumbelaka AR, Matondang CS, Chair I, Bisanto J, Abdoerrachman MH. Diagnosis fisis pada anak. Jakarta: CV Sagung Seto. 2009; 32-4. Rasio Berat Badan menurut Tinggi Badan > 120% : obes 110-120% : OW 90-110%: normal 70-90%: gizi kurang <70%: gizi buruk BB/TB: 14/21 x 100% = 66,6%

Kemenkes. Bagan tatalaksana anak gizi buruk. Buku I Kemenkes. Bagan tatalaksana anak gizi buruk. Buku I. Jakarta: Direktorat bina gizi. 2011.

Gizi Buruk Kedaruratan?  derajat dehidrasi WHO. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. Jakarta: WHO Indonesia. 2009; 193-219. Gizi Buruk Kedaruratan?  derajat dehidrasi Diagnosis : gizi buruk dengan dehidrasi berat?

WHO. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit WHO. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. Jakarta: WHO Indonesia. 2009; 193-219. Dehidrasi Penting: rehidrasi pada gizi buruk tidak boleh dengan infus  overhidrasi  gagal jantung  kematian Dehidrasi, syok? Penurunan kesadaran (-) TD 100/60  N HR 110x/m, kuat, isi cukup  N Akral hangat CRT<2”  syok (-)  rehidrasi oral  ReSoMal Ur/cr meningkat  paska rehidrasi  turun  GGA pre renal? ReSoMal: 5 ml/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama, kemudian dilanjutkan 5-10 ml/kgBB/jam berselang-seling dengan F-75 dengan jumlah sama setiap jam selama 10 jam.

Gg e- : hiponatremi (117; 135-147) hipokalemi (2,86; 3,10-5,10) WHO. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. Jakarta: WHO Indonesia. 2009; 193-219. GDS : 108 ; T 37,3oC Gg e- : hiponatremi (117; 135-147) hipokalemi (2,86; 3,10-5,10) Infeksi (+): demam, leukositosis 12.200, takikardi (-), takipneu(-) Defisiensi mikro nutrien? dianggap semua iya, dan ditatalaksana Anemia (+), bercak bitot (-), ulkus kornea (-)

Hipoglikemia Semua pasien gizi buruk berisiko WHO. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. Jakarta: WHO Indonesia. 2009; 193-219. IDAI. Pedoman pelayanan medis IDAI. Jilid I. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2011; 183-8. Hipoglikemia Semua pasien gizi buruk berisiko Harus diberikan tatalaksana segera: makan atau lar glukosa 10%, NGT pemberian awal diberikan energi 80-100 kkal/kgBB/hari, protein 1-1,5 g/kgBB/hari, dan cairan 130 ml/kgBB/hari

Pada hari 1-2 frekuensi yang diberikan setiap 2 jam dengan volume per pemberian : 11 ml (11 x 14 = 154 ml). Volume yang diberikan per hari : 130 ml x 14 = 1.820 ml. Pada pasien ini diberikan sebanyak 8 kali (artinya setiap jam) dengan volume 200 ml, artinya dalam sehari diberikan 1.600 ml. Berdasarkan perhitungan ini sebenarnya volume cairan yang diberikan kurang. Jumlah energi yang diberikan adalah 14 x (80-100) = 1120 – 1400 kkal/hari. Pada pemberian 1.600 ml x 0,75 = 1.200 kkal/hari, maka pemberian kalori per hari pada tatalaksana awal ini sesuai (termasuk dalam kisaran energi yang diberikan pada fase awal).

WHO. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit WHO. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. Jakarta: WHO Indonesia. 2009; 193-219. Infeksi: tidak ada komplikasi/ infeksi nyata diberi kotrimoksazol per oral (25 mg SMZ + 5 mg TMP/kgBB) setiap 12 jam selama 5 hari. pasien : cefotaxime dan metronidazole.

Mikronutrien Asam folat (5 mg pada hari 1, dan selanjutnya 1 mg/hari) WHO. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. Jakarta: WHO Indonesia. 2009; 193-219. Mikronutrien Asam folat (5 mg pada hari 1, dan selanjutnya 1 mg/hari) Seng 2 mg Zn elemental/kgBB/hari Tembaga (0,3 mg Cu/kgBB/hari) Ferosulfat 3 mg/kgBB/hari setelah berat badan naik (mulai fase rehabilitasi) Vitamin A: per oral pada hari 1 Pada pasien ini diberikan vitamin A, asam folat, dan zinc namun tidak diberikan tembaga.

Diare persisten dd/ diare kronis peningkatan pengeluaran tinja dgn konsistensi lebih lunak atau lebih cair dari biasanya, dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam. Gishan: diare kronis sebagai episode diare lebih dari 2 minggu Walker: diare persisten dengan kondisi serupa dengan diare kronis dengan disertai berat badan menurun atau sukar naik. Bhutta: diare kronis adalah episode diare lebih dari dua minggu, sebagian besar disebabkan diare akut berkepanjangan akibat infeksi The American Gastroenterological Association episode diare yang berlangsung lebih dari 4 minggu, oleh etiologi non-infeksi serta memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. PPM IDAI diare persisten tidak meliputi diare kronik atau diare rekuren, seperti tropical sprue, celiac disease, cystic fibrosis, dan kelainan herediter lain dengan manifestasi diare. Soenarto Y. Diare kronis dan diare persisten. Dalam: Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Jakarta: UKK-Gastroenterologi-hepatologi IDAI. 2009; 125-40. IDAI. Pedoman pelayanan medis IDAI. Jilid II. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2011; 53-9.

Indonesia diare persisten : infeksi diare kronis : non-infeksi. intoleransi protein susu sapi/kedelai (pada anak usia <6 bulan, tinja sering disertai dengan darah); celiac disease (gluten-sensitive enteropathy), dan cystic fibrosis. IDAI. Pedoman pelayanan medis IDAI. Jilid II. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2011; 53-9.

Soenarto Y. Diare kronis dan diare persisten Soenarto Y. Diare kronis dan diare persisten. Dalam: Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Jakarta: UKK-Gastroenterologi-hepatologi IDAI. 2009; 125-40. Patogenesis

Vol tinja banyak > 200 ml/24 jam, konsistensi sangat cair Soenarto Y. Diare kronis dan diare persisten. Dalam: Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Jakarta: UKK-Gastroenterologi-hepatologi IDAI. 2009; 125-40. Sekresi Cl- meningkat Mencegah pengikatan Na+ dan Cl- pada vili usus  air tidak terserap  pengeluaran cairan masif Vol tinja banyak > 200 ml/24 jam, konsistensi sangat cair Tidak berhenti dgn penghentian makan Co: V. Cholera, toksin  cAMP  Cl- dan air Sekretoris Osmotik Mutasi Transport Pengurangan luas permukaan usus  short bowel Perubahan gerakan usus

Gagal cerna dan/atau penyerapan nutrien  lsng msk kolon Soenarto Y. Diare kronis dan diare persisten. Dalam: Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Jakarta: UKK-Gastroenterologi-hepatologi IDAI. 2009; 125-40. Sekretoris Gagal cerna dan/atau penyerapan nutrien  lsng msk kolon Peningkatan tekanan osmotik di lumen, menarik cairan ke dalam lumen Perubahan waktu transit usus  gg absorbsi nutrien Co: intoleransi laktosa, tdk ada enzim laktase  laktosan ke usus besar, difermentasi  laktat, pH feses<5 Berhenti dgn berhenti makan pemicu diare Osmotik Mutasi Transport Pengurangan luas permukaan usus  short bowel Perubahan gerakan usus

Gg absorbsi Cl- dan shg HCO3- tdk dpt disekresi Soenarto Y. Diare kronis dan diare persisten. Dalam: Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Jakarta: UKK-Gastroenterologi-hepatologi IDAI. 2009; 125-40. Sekretoris Osmotik Mutasi protein CLD yang mengatur pertukaran ion Cl-/HCO3- pada brush border apikal ileokolon Gg absorbsi Cl- dan shg HCO3- tdk dpt disekresi Alkalosis metabolik dan pengasaman isi usus  mengganggu proses absorbsi Na+ Cl- dan Na+ dalam usus tinggi = diare sekretorik Diare cair sejak prenatal, polihidramnion, prematur, gagal tumbang Mutasi Transport malabsorbsi Pengurangan luas permukaan usus  short bowel Perubahan gerakan usus

Pengurangan luas permukaan usus  short bowel Soenarto Y. Diare kronis dan diare persisten. Dalam: Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Jakarta: UKK-Gastroenterologi-hepatologi IDAI. 2009; 125-40. Sekretoris Osmotik Mutasi Transport Pengurangan luas permukaan usus  short bowel Hipomotilitas usus akibat berbagai kondisi seperti malnutrisi, skleroderma, obstruksi usus dan diabetes mellitus, mengakibatkan pertumbuhan bakteri berlebih di usus  dekonjugasi garam empedu  cAMP meningkat  = diare sekretorik Perubahan gerakan usus

Pasien ini Diare sejak 1 bulan, memberat 1 minggu BAB >4x/hari, cair (hanya air saja), ampas (-), lendir (-), darah (-)  sekretorik busa (+), kuning-coklat, cucian beras (-)  infeksi bakteri Tetap diare meski makan dihentikan  sekretorik Nyeri perut (-), mules (-)  bukan osmotik Demam (+) 1 minggu SMRS, tidak diukur  infeksi dari mana? Muntah (+), mual (-) PF Abdomen: Inspeksi: datar, lemas, tidak terdapat venektasi Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae, tepi tajam, permukaan rata, kenyal. Lien tidak teraba. Perkusi: shifting dullness (-) Auskultasi: bising usus (+) normal

Pemeriksaan Feses 17/3/14 Hasil Rujukan Makroskopik Konsistensi Lunak Warna Kuning Kuning-coklat Bau Normal pH 8 7-8 Unsur lain Cacing Negatif Nanah Lendir Positif Darah Mikroskopik Leukosit 0-1 <10/LPB Eritrosit <3/LPB Lemak E. coli E. Histolytica Amilum Jamur Serat Otot Serat Tumbuhan Telur Cacing Kimia Gula Darah Samar Pemeriksaan Bakteriologi Bakteri batang gram negatif (+)

Smith PB, Benjamin DK. Infection in immunocompetent children and adolescent. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Elsevier. 2011 IDAI. Pedoman pelayanan medis IDAI. Jilid II. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2011; 53-9. Oral thrush : normal pada usia 7-10 hari, namun pada anak usia lebih besar  immunocompromised? HIV testing keganasan?

Diare prolonged malnutrisi Diare semakin parah + Oral thrush Gizi kurang (18 kg) Diare

Follow up 19 Maret 2014 S: mual (-), muntah (-), diare sudah tidak O: komposmentis, TSS HR 108x/m RR 20x/m S 36,6o BB: 14 kg Kepala: normocephal, wajah tua (+) Mata: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) Mulut: mukosa bibir kering, stomatitis (-), leukoplakia (-) Leher: KGB membesar (-) Paru: ves/ves, rh (-), wh (-), iga gambang (+) Jantung: S1 S2 normal, murmur (-), gallop (-) Abd: datar, supel, hepar dan limpa tidak teraba, shifting dullness (-) bising usus normal Eks: akral hangat, edema (-), baggy pants (-), kulit kering, wasting (+) Lab: analisis feses : bakteri gram negatif Kultur urin : (-) A: diare persisten dd/ diare kronik Gizi buruk marasmik fase transisi H1 Kandidosis oral Intake sulit tanpa dehidrasi P: F100 8 x 200 ml Asam folat 1 x 1 mg Zinc 1 x 20 mg Mycostatin 3x2 ml Cefotaxime 3 x 500 mg Metronidazole 3 x 150 mg IVFD KaEN 3B + KCl 10 mg 1000 cc/24 jam

Follow up 20 Maret 2014 S: mual (-), muntah (-), diare sudah tidak O: komposmentis, TSS HR 100x/m RR 20x/m S 36,8o BB: 14 kg Kepala: normocephal, wajah tua (+) Mata: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) Mulut: mukosa bibir kering, stomatitis (-), leukoplakia (-) Leher: KGB membesar (-) Paru: ves/ves, rh (-), wh (-), iga gambang (+) Jantung: S1 S2 normal, murmur (-), gallop (-) Abd: datar, supel, hepar dan limpa tidak teraba, shifting dullness (-) bising usus normal Eks: akral hangat, edema (-), baggy pants (-), kulit kering, wasting (+) Lab: Hb/Ht/Leu/Trom/Eri: 10,4/30/3,1/271/4,08 LED : 88 (↑) VER/HER/KHER/RDW: 74/ 25/34/15 Hitung jenis 0/0/70/20/9/1/0,3 Anti HIV reaktif A: diare persisten dd/ diare kronik Gizi buruk marasmik fase transisi H2 Kandidosis oral perbaikan Intake sulit tanpa dehidrasi P: F100 8 x 200 ml Asam folat 1 x 1 mg Zinc 1 x 20 mg Mycostatin 3x2 ml Cefotaxime 3 x 500 mg Metronidazole 3 x 150 mg IVFD KaEN 3B + KCl 10 mg 1000 cc/24 jam