oleh DIDIT WAHYU KUNCORO pembimbing dr rivan danuaji, mkes, sp s Perempuan 40th dengan keluhan cefalgia kronik progresif dan gangguan fungsi hormonal ec suspek Adenoma hipofisis DD Meningioma, Kraniofaringioma oleh DIDIT WAHYU KUNCORO pembimbing dr rivan danuaji, mkes, sp s

ANAMNESIS IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. S Umur : 40 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam Alamat : Joyontakan 4/5 Serengan Solo Tgl pemeriksaan : 21 Februari 2015, jam 11.00 No CM : 01-06-20-55

Nyeri kepala cekot cekot KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA Pandangan kabur, pandangan menyempit, kelemahan anggota gerak kanan, sering merasa panas, wajah bengkak, berat badan bertambah, rambut jadi kasar dan kaku, mudah lelah, lemah, tidak bergairah untuk berhubungan, mudah emosi, berat badan naik, mual, tangan gemeteran, pucat, jari jari tangan membesar, tidak menstruasi, muncul bercak bercak hitam di perut dan punggung

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Nyeri kepala dirasakan hilang timbul semakin memberat Dirasakan setiap hari bertambah berat saat bangun tidur pagi Diseluruh kepala terutama kepala bagian kanan Nyeri cekot cekot tetapi tidak berputar Berkurang jika pasien minum obat antinyeri dari apotek Mual (+), Muntah pagi hari tanpa didahului rasa mual (-) Kejang (-),pelupa (-) dan daya ingat masih baik 5 bulan yang lalu

Pandangan dikeluhkan semakin menyempit Kabur, tidak dobel, dan jika berjalan tidak menabrak benda-benda disekitarnya Sering merasa kepanasan/gerah Kedua pipi tembem Badan bengkak Rambut menjadi kasar dan kaku Mudah lelah dan lemah Tidak bergairah untuk berhubungan intim Mudah emosi Nyeri otot Tangan gemetaran untuk memegang sesuatu Jari jari tangan semakin membesar

3 bulan yang lalu Perut terasa sakit dan tidak nyaman (mbeseseg) Sudah tidak mentruasi sejak usia 37th (th 2012) Muncul bercak bercak kecoklatan di perut dan punggung Suara bindeng/sengau Berobat ke poliklinik THT karena suara bindeng dan nyeri kepala terutama di dahi dan pipi kanan Dilakukan CT scan kepala fokus sinus dan dikatakan sakit sinusitis dan tulang hidung bengkok 3 bulan yang lalu

1 bulan yang lalu Diberi obat tetapi keluhan tidak berkurang Dikonsulkan ke poli gigi dan mulut dan di foto panoramik, dikatakan harus cabut gigi Keluhan tidak berkurang  kontrol ke poli saraf Wajahnya melebar, bengkak, rahang yang membesar dan nyeri pada wajah (+) Gangguan penciuman dan pendengaran (-) Gampang lelah dan kelemahan anggota gerak (+) 1 bulan yang lalu

Berat badannya semakin naik (+), perubahan ukuran sepatu ataupun baju (+), lidah membesar (-),dan kulit wajah kasar (+) Produksi keringat dbn, kulit gatal (-), kering (-) merah (-) dan bertambah hitam (+) Rambut rontok (-), tumbuh rambut berlebihan pada wajah dan alat kelamin (-) Sudah tidak menstruasi sejak 3th yll Tidak pernah KB, anak satu usia 20th

Keluar air susu dari payudara (-) Berkurangnya frekuensi dalam berhubungan dengan suami (+) dan mengeluh berkurangnya gairah seksual Nafsu makan bertambah dan berat badan bertambah Tidak mengkonsumsi makanan berpenyedap, makanan yang dibakar maupun yang digoreng secara berebihan

RIWAYAT PENYAKIT dahulu Riwayat sakit serupa : (-) Riwayat mondok : (+) 3x operasi mioma uteri dan kista ovarium th 2012 dan operasi saraf terjepit di leher dan sarat terjepit di pergelangan tangan kiri th 2013 Riwayat tumor atau keganasan : (-) Riwayat batuk lama : (-) Riwayat menstruasi : dismenorrhoe

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat Serupa : (-) Riwayat batuk lama : (-) Riwayat tumor dan keganasan : (-) Pasien merupakan ibu rumah tangga, memiliki suami, dengan satu orang anak, berobat dengan menggunakan fasilitas BPJS PBI KEADAAN SOSIAL EKONOMI

RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Riwayat olahraga : tidak pernah Riwayat merokok : disangkal Riwayat minum alkohol : disangkal Riwayat makan makanan berlemak : disangkal Keadaan gizi : kesan cukup

PEMERIKSAAN FISIK (21 Februari 2015) STATUS INTERNA Kesan umum : kesadaran kompos mentis, gizi kesan cukup Tanda vital : tensi : duduk 120/80 mmHg, berdiri 140/90 nadi : 96 kali/menit, reguler, simetris, kuat angkat respirasi : 20 kali/menit suhu : 36,7 o C (axilla) VAS : 6 Kepala dan leher : kepala : dalam batas normal leher : JVP dalam batas normal, buffalo hump (+)

Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-) Paru & dada Inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-) Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, hiperpigmentasi (+), striae (+) Palpasi : supel, hepar,lien dan massa tak teraba Perkusi : timphani Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

STATUS PSIKIATRI Emosi : mudah emosi Proses berpikir : dbn Kecerdasan: Daya ingat : dbn Menghitung : dbn Pengertian : dbn Persamaan : dbn Perhatian : dbn

STATUS NEUROLOGI Kesan Umum dan Fungsi Luhur Kepala : dbn Kesadaran/GCS : CM / E4 V5 M6 Cara bicara : dbn Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik (-) agnosia visual (-) Fungsi psikomotorik : dbn

Tanda Rangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk : (-) Tanda Brudzinski I : (-) Tanda Lasegue : (-) Tanda Brudzinski II : (-) Tanda Kernig : (-) Tanda Brudzinski III : (-) Tanda Brudzinski IV : (-) Kelainan bentuk : (-) Nyeri tekan/ketok lokal : (-) Tanda Patrick : (-) Tanda Anti Patrick : (-) Gerakan vertebrae cervikal : fleksi, ekstensi dan rotasi pasif : dbn Gerakan tubuh :membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral : dbn Kolumna Vertebralis

Saraf Cranialis Nervus I Anosmia : - - Parosmia : - - Halusinasi : - - Kanan Kiri Anosmia : - - Parosmia : - - Halusinasi : - -

Lapang Pandang: dbn dbn Warna : dbn dbn Funduskopi : dbn dbn Nervus II Kanan Kiri Visus : 6/6 6/6 Kacamata : (-) (-) Lapang Pandang: dbn dbn Warna : dbn dbn Funduskopi : dbn dbn

Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata : simetris simetris Posisi bola mata : ditengah ditengah Gerak bola mata : dbn dbn Pupil : ukuran : 3 mm 3 mm Bentuk : bulat,reguler bulat,reguler R. cahaya langsung : (+) (+) R. cahaya tidak langsung : (+) (+) Konvergensi : dbn dbn Akomodasi : dbn dbn

Nervus V Kanan Kiri Sensorik I : dbn dbn Sensorik II : dbn dbn Sensorik III : dbn dbn Otot kunyah : dbn dbn Refleks masseter: dbn dbn Refleks kornea: + +

Nervus VII Saat diam saat gerak Kanan kiri kanan kiri Otot dahi : simetris simetris Tinggi alis : simetris simetris Sudut mata : simetris simetris Sudut mulut : simetris simetris Lipatan nasolabial: simetris simetris Memejamkan mata :simetris simetris Meringis : simetris simetris Sekresi air mata : dbn Pengecap lidah : dbn

Nervus VIII Kanan kiri Pendengaran : dbn dbn Hiperakusis : (-) (-) Vertigo : (-) Nistagmus : (-)

Nervus IX dan Nervus X Kanan Kiri Refleks muntah : dbn dbn Pengecapan : dbn dbn Posisi uvula : ditengah Arkus faring : dbn dbn Menelan : dbn Bersuara : dbn Fenomena Vernet Rideau : simetris

Nervus XI Nervus XII Kanan Kiri Bentuk otot : dbn dbn Mengangkat bahu : dbn dbn Berpaling : dbn dbn Nervus XII Atrofi lidah : (-) (-) Kekuatan : dbn dbn Gerak spontan : (-) Posisi diam : dbn dbn Posisi dijulurkan : dbn dbn

Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas Kanan Kiri Gerakan abnormal : (-) (-) Uji jari-jari tangan : dbn dbn Uji pronasi dan supinasi : dbn dbn Uji hidung-jari-hidung : dbn dbn Tapping jari-jari tangan : dbn dbn Uji tumit lutut : dbn dbn Tapping jari-jari kaki : dbn dbn Cara berjalan : dbn Uji Romberg : (-)

Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Kanan Kiri kanan kiri Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superficial : dbn dbn dbn dbn Rasa suhu : dbn dbn dbn dbn Rasa raba ringan : dbn dbn dbn dbn Rasa proprioseptif Rasa getar : dbn dbn dbn dbn Rasa tekan : dbn dbn dbn dbn Rasa nyeri tekan : dbn dbn dbn dbn Rasa gerak dan posisi : dbn dbn dbn dbn Rasa kortikal Stereognosis : dbn dbn Barognosis : dbn dbn Pengenalan 2 titik : dbn dbn

Pemeriksaan Sistem Otonom Miksi : dbn Defekasi : dbn Salivasi : dbn Sekresi keringat : dbn

Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks Ekstremitas superior Lengan Atas bawah tangan Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : normal normal normal normal normal normal Tonus : normal normal normal normal normal normal Kekuatan Fleksi : 5- 5 5- 5 5- 5 Ekstensi : 5- 5 5- 5 5- 5 Reflek fisiologis Bisep : (+2/+2) Trisep : (+2/+2) Reflek patologis Hoffman : (-/-) Tromner : (-/-)

Ekstremitas Inferior Tungkai atas bawah kaki Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : normal/normal normal/normal normal/normal Tonus : normal/normal normal/normal normal/normal Kekuatan : Fleksi : 5 5 5 5 5 5 Ekstensi : 5 5 5 5 5 5 Klonus : Lutut : (- / -) Kaki : (-/ -)  

Refleks kanan kiri Refleks patella : +2 +2 Refleks Achilles : +2 +2 Reflkes Babinski : (-) (-) Refleks Chaddock : (-) (-) Refleks Openheim : (-) (-) Refleks Gordon : (-) (-) Refleks Stransky : (-) (-) Refleks Gonda : (-) (-) Refleks Schaeffer : (-) (-) Refleks Mendel B : (-) (-) Refleks Rosolimo : (-) (-) Refleks dinding perut : (+) (+)  Refleks Primitif Refleks memegang : (-) Refleks snout : (-) Refleks menghisap : (-) Refleks palmo-mental : (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Haemoglobin 13.3 g/dl Haematokrit 41% Leukosit 5.6 ribu/ul Trombosit 240 ribu/ul Eritrosit 4.59 juta/ul GDP 86 mg/dl GD 2 jam pp 163 mg/dl Ureum 15 mg/dl Kreatinin 0.6 mg/dl Natrium 139 mmol/l Kalium 3.9 mmol/l Klorida 109 mmol/l Kolestrol tot 139 mg/dl Uric acid 3.3 mg/dl LDL 72 mg/dl HDL 38 mg/dl Trigliserida 96 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang lain Rontgen cranium fokus sella alignment baik trabekulasi tulang normal bentuk dan ukuran sella tursica dalam batas normal tak tampak tanda tanda peningkatan tekanan intracranial calvaria intak tak tampak proses osteolitik/blastik ukuran sella : diameter anteroposterior : 10,6 mm (N : 5-16mm) dept : 8,1 mm (N : 4-12mm) kesimpulan : dari foto ini ukuran sella relatif masih normal belum terlihat adanya tanda tanda balloning sella

MRI kepala dengan kontras Tampak lesi solid batas tegas tepi irreguler ukuran 50,6 x 21,3 x 24,9mm ekstra axial intrasella meluas sampai supra sella yang hipointens pada T1W1 menjadi hiperintens pada T2W1 dengan dilatasi sella tursica, diameter AP 25,3mm (normal 5-16mm), diameter vertical 13,4mm (normal 4-12 mm) serta menyebabkan deviasi midline ke kiri sejauh 8,5 mm Sulci dan gyri di luar lesi tampak baik Sistem ventrikel dan cysterna tampak baik Pons, cerebellum dan cerebellopintin tak tampak kelainan Tak tampak kalsifikasi abnormal Sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan Orbita, nervus opticus dan musculus extraoculli tampak baik Craniocerebral space dalam batas normal Calvaria intake Kesan : Lesi solid extraaxial intrasella yang hipointense pada T1W1 menjadi hiperintens pada T2W1 yang menyebabkan dilatasi sella dan deviasi midline sejauh 8,5mm ke kiri DD Makroadenoma Meningioma craniopharyngioma 

Axial T1W1 Axial T2W1

Coronal T2w1 dan dwi

Wajah dan leher

punggung

abdomen

RESUME Anamnesis : Penderita mengeluh nyeri kepala cekot cekot sejak kira kira lima bulan yang lalu Pandangan kabur Pandangan menyempit Slight hemiparase dekstra mual Tidak tahan hawa yang panas Tremor saat memegang benda Badan tambah gemuk Pipi tambah besar Rambut menjadi kasar dan kaku Mudah merasa lelah Lemah Libido menurun Nyeri otot Mudah emosi Perut sering merasa tidak enak dan nyeri Hiperpigmentasi (+) di perut dan punggung Striae di abdominal Amenorrhea Jari jari tangan membesar

Kejang (-), pelupa(-) dan daya ingat masih baik, wajah melebar (+), bengkak (+), rahang membesar dan nyeri pada wajah (+), gangguan penciuman dan pendengaran (-), gampang lelah dan kelemahan anggota gerak (+) Berat badannya semakin naik (+), perubahan ukuran sepatu ataupun baju (+), kulit wajah kasar (+), lidah membesar (-) Produksi keringat tidak ada gangguan, kulit tidak terasa gatal, kering, tidak memerah dan bertambah hitam (+) Rambut rontok dan rambut berlebihan pada wajah dan alat kelamin (-), keluhan keluar air susu dari payudara (-) Tidak haid sejak 3th yll (th 2012) Berkurangnya frekuensi dalam berhubungan dengan suami (+), berkurangnya gairah seksual (+)

Status interna : TD : duduk 120/80 mmHg, berdiri 140/90 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Status interna : TD : duduk 120/80 mmHg, berdiri 140/90 Status neurologis : Kesadaran : GCS E4 V5 M6, kompos mentis Fungsi luhur : dbn Tata bicara : dbn Fungsi sensoris : dbn Fungsi motorik : dbn Fungsi Koordinasi/Keseimbangan : dbn Refleks Fisiologis : Refleks Bisep : +2/+2, Refleks Trisep +2/+2, Refleks patella +2/+2, refleks achiles +2/+2 Refleks Patologis : Refleks hoffman (-/-), tromner (-/-), babinski (-/-) Nervi craniales : dbn

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : Rontgen kepala fokus sella Lateral : ukuran sella relatif masih normal, belum terlihat adanya tanda tanda balloning sella MRI kepala dengan kontras : Lesi solid extraaxial intrasella yang hipointense pada T1W1 menjadi hiperintens pada T2W1 yang menyebabkan dilatasi sella dan deviasi midline sejauh 8,5mm ke kiri DD 1.Makroadenoma 2.Meningioma 3.Craniopharyngioma

DIAGNOSIS Diagnosis klinis Diagnosis topis Diagnosis etiologi Cefalgia kronik progesif, pandangan kabur, pandangan menyempit, slight hemiparase dekstra, mual, tidak tahan hawa yang panas, badan tambah gemuk, pipi tambah besar, tremor saat aktivitas, rambut menjadi kasar dan kaku, mudah merasa lelah, lemah, libido menurun, nyeri otot, mudah emosi, perut sering merasa tidak enak dan nyeri, hiperpigmentasi (+) di perut dan punggung, striae di abdominal, amenorrhoe, jari jari tangan membesar Diagnosis topis Sella tursika Diagnosis etiologi SOP ec susp adenoma hipofisis DD meningioma, kraniopharingioma

PENATALAKSANAAN Medika mentosa Non medikamentosa MST 10mg 0-0-0-1 Ranitidine 2x 150mg Dexamethasone 0,5mg 2-1-0 Metochlopramid 10mg 3x1 k/p Sohobion 1x1 Non medikamentosa Edukasi keluarga dan rutin kontrol

TS Bedah Saraf : Pro op transphenoidal microsurgery KONSULTASI PLAN TS Mata : Perimetri TS Bedah Saraf : Pro op transphenoidal microsurgery PROGNOSIS Ad vitam : dubia Ad sanam : dubia Ad fungsionam : dubia

Pemeriksaan kadar hormon : Prolaktin, Kortisol dan FT4 USULAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan kadar hormon : Prolaktin, Kortisol dan FT4

terimakasih