Laki-Laki 30 tahun dengan Left Ophtalmoplegi Total ec susp Laki-Laki 30 tahun dengan Left Ophtalmoplegi Total ec susp. Syndroma Tolosa Hunt dd Sinus Cavernous Trombosis   HANINDIA RIANI P PEMBIMBING dr. Subandi Sp. S, FINS

IDENTITAS Nama : Tn. P Umur : 30 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : konveksi Agama : Islam Alamat : Ngadisono, banjarsari, Surakarta, Jawa Tengah Tgl MRS : 26 Mei 2014, jam 10.00 WIB Tgl pemeriksaan : 14 Juni 2014, jam 09.00 WIB No CM : 01255978

ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri kepala Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama : pandangan dobel, pandangan mata sebelah kiri kabur, kelopak mata tidak bisa membuka, mual, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien rujukan dari RSUD Ponorogo dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala sudah dirasakan pasien sejak 2 tahun SMRS, nyeri terasa seperti dituuk-tusuk di kepala sebelah kiri terutama di daerah sekitar mata, nyeri biasanya berkurang dengan obat dari dokter, tetapi tidak lama kambuh lagi. Nyeri diperberat dengan aktivitas, bila terkena cahaya dan bila mendengar suara yang terlalu keras. Sebelumnya pasien tidak mengeluh demam, mual (-), Muntah (-), nyeri tidak disertai dengan mata merah, air mata atau yang keluar terus menerus. Nyeri bisa bertahan hingga lebih dari 1 minggu.

Satu Tahun SMRS  nyeri kepala di sekitar mata semakin berat dan disertai juga dengan pandangan mendadak hilang pada mata sebelah kiri  pasien sembuh dalam waktu seminggu, nyeri kepala saat itu sudah berkurang. 2 bulan setelah pasien berobat ke dokter mata, mendadak pandangannya menjadi dobel, dan nyeri kepala dirasakan memberat lagi, akhirnya pasien mondok di RS Ponorogo dikatakan oleh dokter bahwa saraf keenamnya melambat.  pandangan kabur membaik setelah 1 minggu

2 bulan SMRS pasien merasakan nyeri kepalanya kambuh lagi, masih di lokasi yang sama, pasien juga merasakan pandangannya dobel lagi, dan menurut istrinya mata sebelah kiri lebih menutup daripada yang sebelah kanan. Pasien juga merasa wajahnya yang sebelah kiri terutama yang disekitar mata terasa tebal, dan kebas oleh keluarga pasien di bawa ke RS Ponorogo lagi. Demam (-), muntah, kelemahan anggota gerak (-)  dirujuk ke RSUD dr. Moewardi.

Saat di RSUD dr. Moewardi setelah dirawat 1 minggu kelopak mata yang sebelah kiri semakin menutup, nyeri kepala masih dirasakan tetapi sedikit berkurang. Pasien masih bisa melihat tetapi pandangannya dobel. Wajah sebelah kiri terutama yang di sekitar mata masih terasa tebal. Pasien tidak mengeluh lemah atau kesemutan di sebagian anggota tubuhnya.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien tidak mengeluh bicara pelo, sulit menelan, ataupun sulit jika berbicara Pasien masih bisa membedakan macam bau-bauan, tidak mengeluh pandangan kabur, tidak mengeluh penglihatan dobel, dan masih dapat melihat dengan jelas. Penderita masih bisa merasakan asam, asin, manis dan pahit. Penderita tidak mengeluh ada gangguan pendengaran pada salah satu telinganya, tidak mengeluh telinga berdenging, tidak keluar cairan dari salah satu telinganya.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa : (+) nyeri kepala di sebelah kiri 2 tahun yang lalu Riwayat herpes zooster : (-) Riwayat hipertensi : (-) disangkal Riwayat DM : (-) disangkal Riw. trauma / Cedera kepala : (-) disangkal Riwayat penyakit tumor sebelumnya : (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat infeksi telinga : (-) Riawayat infeksi hidung : (+) sinusitis, hidung berbau, keluar lendir Riwayat sakit gigi : (+) saat ini gigi yang sebelah kanan terasa sakit dan gusinya bengkak Riwayat penurunan berat badan : (-) Riwayat mondok : (+) Pasien 1 tahun yang lalu dirawat di RS Ponorogo, karena nyeri kepala, dan pandangan kabur.

Keadaan Sosial Ekonomi Pasien tinggal serumah dengan istrinya dan seorang anaknya, pasien berobat dengan fasilitas layanan BPJS. Pasien bekerja di pabrik konveksi  

Riw. Kebiasaan dan Gizi Riwayat olahraga : jarang Riwayat merokok : (-) Riwayat minum-minuman keras : (-) Keadaan gizi : kesan cukup BB : 65 kg TB : 165 cm BMI : 23,87 kg/m2

Pemeriksaan Fisik STATUS INTERNA Kesan umum : kesadaran COMPOS MENTIS gizi kesan cukup Tanda vital : tensi : 130/80 mmHg nadi : 88 kali/menit, reguler, simetris, kuat angkat respirasi : 20 kali/menit suhu : 36,8 o C (axilla) VAS : 6-7 Kepala,leher dan ketiak : kepala : dalam batas normal (dbn) leher : JVP dbn Pembesaran KGB : (-) Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi : kesan batas jantung tidak melebar Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-)

Paru & dada : Inspeksi : pengembangan simetris, Palpasi : fremitus raba kanan dan kiri sde Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-) Abdomen : Inspeksi : cembung, vena tidak tampak Palpasi : supel, hepar,lien dan massa tak teraba Perkusi : timphani Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

Status psikiatri Emosi : dbn Proses berpikir : dbn Kecerdasan : Daya ingat : dbn Menghitung : dbn Pengertian : dbn Persamaan : dbn Perhatian : dbn

Status Neurologi Kesan Umum dan Fungsi Luhur Kepala : dbn Kesadaran/GCS : compos mentis / E4V5M6 Cara bicara : dbn Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik (dbn) agnosia visual (dbn) Fungsi psikomotorik : dbn Tanda Rangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk : (-) Tanda Brudzinski I : (-) Tanda Lasegue : (-) Tanda Brudzinski II : (-) Tanda Kernig : (-) Tanda Brudzinski III : (-) Tanda Brudzinski IV : (-)

Kolumna vertebralis Kelainan bentuk : (-) Nyeri tekan/ketok lokal : (-) Tanda Patrick : (-) Tanda Anti Patrick : (-) Gerakan vertebrae cervikal : fleksi, ekstensi dan rotasi pasif : dbn Gerakan tubuh : membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral : dbn

Saraf Cranialis Nervus I Kanan Kiri Anosmia : - - Parosmia : - - Halusinasi : - - B. Nervus II Kanan Kiri Visus : > 3/60 <3/60 Kacamata : (-) (-) Lapang Pandang : dbn sde Warna : dbn dbn Funduskopi : dbn papil edema

SARAF CRANIALIS C. Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata : tidak simetris Posisi bola mata : ditengah ditengah Gerak bola mata : dbn terganggu Pupil : ukuran : 3 mm 6 mm Bentuk : bulat bulat R. cahaya langsung: (+) (-) R. cahaya tdk langsung: (+) (-) Konvergensi : (+) (-) Akomodasi : (+) (-)

SARAF CRANIALIS D. Nervus V Kanan Kiri Sensorik I : dbn dbn Sensorik II : dbn dbn Sensorik III : dbn dbn Otot kunyah : dbn dbn Refleks masseter: dbn dbn Refleks kornea: + +

SARAF CRANIALIS E. Nervus VII Saat diam saat gerak Kanan kiri kanan kiri Otot dahi : simetris simetris Tinggi alis : simetris simetris Sudut mata : simetris simetris Sudut mulut : simetris simetris Lipatan nasolabial : simetris simetris Memejamkan mata : simetris Meringis : - simetris Sekresi air mata : dbn Pengecap lidah : dbn

SARAF CRANIALIS F. Nervus VIII Kanan kiri Pendengaran : dbn dbn Hiperakusis : (-) (-) Vertigo : (-) Nistagmus : (-)   G. Nervus IX dan Nervus X Kanan Kiri Refleks muntah : dbn dbn Pengecapan : dbn dbn Posisi uvula : dbn Arkus faring : dbn Menelan : dbn Bersuara : dbn Fenomena Vernet Rideau : -

SARAF CRANIALIS H. Nervus XI Kanan Kiri Bentuk otot : dbn dbn Mengangkat bahu : dbn dbn Berpaling : dbn dbn   I. Nervus XII Atrofi lidah : (-) (-) Kekuatan : simetris Gerak spontan : (-) Posisi diam : di tengah Posisi dijulurkan : di tengah

Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas Kanan Kiri Gerakan abnormal : (-) (-) Uji jari-jari tangan : dbn dbn Uji pronasi-supinasi : dbn dbn Uji hidung-jari-hidung : dbn dbn Uji tumit lutut : dbn dbn Tapping jari-jari tangan : dbn dbn Uji tumit lutut : dbn dbn Tapping jari-jari kaki : dbn dbn Cara berjalan : dbn Uji Romberg : (-)

Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Kanan Kiri kanan kiri Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superficial : dbn dbn dbn dbn Rasa suhu : dbn dbn dbn dbn Rasa raba ringan : dbn dbn dbn dbn Rasa proprioseptif Rasa getar : dbn dbn dbn dbn Rasa tekan : dbn dbn dbn dbn Rasa nyeri tekan : dbn dbn dbn dbn Rasa gerak dan posisi : dbn dbn dbn dbn Rasa kortikal Stereognosis : dbn dbn Barognosis : dbn dbn Pengenalan 2 titik : dbn dbn

Pemeriksaan Sistem Otonom Miksi : dbn Defekasi : dbn Salivasi : dbn Sekresi keringat : dbn

Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks Ekstremitas superior Lengan Atas bawah tangan Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : normal normal normal normal normal normal Tonus : normal normal normal normal normal normal Kekuatan Fleksi : 5 5 5 5 5 5 Ekstensi : 5 5 5 5 5 5 Reflek fisiologis Bisep : (+2/+2) Trisep : (+2/+2) Reflek patologis Hofmann (-/-) Trommer (-/-)

Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks Ekstremitas Inferior Tungkai atas bawah kaki Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : normal/normal normal/normal normal/normal Tonus : normal/normal normal/normal normal/normal Kekuatan Fleksi : 5 5 5 5 5 5 Ekstensi : 5 5 5 5 5 5 Klonus : Lutut : (- / -) Kaki : (-/ -)

Refleks kanan kiri Refleks patella : +2 +2 Refleks Achilles : +2 +2 Reflkes Babinski : (-) (-) Refleks Chaddock : (-) (-) Refleks Openheim : (-) (-) Refleks Gordon : (-) (-) Refleks Stransky : (-) (-) Refleks Gonda : (-) (-) Refleks Schaeffer : (-) (-) Refleks Mendel B : (-) (-) Refleks Rosolimo : (-) (-) Refleks dinding perut (+) (+)

Refleks Primitif Refleks memegang : (-) Refleks snout : (-) Refleks menghisap : (-) Refleks palmo-mental : (-)

Pemeriksaan Penunjang (28/5/2014) Haemoglobin 12,8 g/dl GDS  101 mg/dl Haematokrit 39% SGOT  320 u/l Leukosit 13,7 ribu/ul SGPT 653 u/l Trombosit 407 ribu/ul Eritrosit 5,09 juta/ul Eosinofil  0,10% Netrofil  88,70% Basofil 0,10 Limfosit  7,9% Monosit 2,80%

Lab (31/5/2014) Pemeriksa an Gamma GT 189 u/l Protein total 5,5 g/dl Alkali fosfatsse 89 u/l Albumin 3,2 g/dl Bilirubin total 0,29 mg/dl Globulin 2,3 g/dl Bilirubin direk 0,12 mg/dl Anti HBC total negatif Bilirubin indirek 0,17 mg/dl Anti HCV Non reactive

2 Juni 2014 4 Juni 2014 SGOT SGPT 31 u/l 231 u/l Creatinin Ureum 0,6 mg/dl 28 mg/dl 9 Juni 2014 10 Juni 2014 SGOT SGPT 217 u/l 457 u/l 202 u/l 561 u/l

Pemeriksaan Penunjang Rontgen thorax (tanggal 26Mei 2014) Cor : CTR < 50% Pulmo: tak tampak infiltrat di kedua lapang paru Kesan : dbn EKG (tanggal 26 Mei 2014) : irama sinus, HR 88x/mnt

CT scan kepala dengan kontras

CT Angiografi

RESUME Anamnesis : cephalgia kronis progressif, terasa tertusuk-tusuk di kepala sebelah kiri, terutama daerah sekitar mata diplopia pandangan mata sebelah kiri lebih kabur daripada sebelah kanan riw. Pandangan hilang mendadak nausea, muntah Riwayat sakit serupa : (+) nyeri kepala di sebelah kiri 2 tahun yang lalu Riwayat infeksi hidung : (+) sinusitis, hidung berbau, keluar lendir

Anamnesis Riwayat sakit gigi : (+) saat ini gigi yang sebelah kanan terasa sakit dan gusinya bengkak Riwayat penurunan berat badan: (-) Riwayat mondok : (+) Pasien 1 tahun yang lalu dirawat di RS Ponorogo, karena nyeri kepala, dan pandangan kabur.

RESUME Pemeriksaan Fisik Status interna : TD : 130/90 Status neurologis : Kesadaran : GCS E4 V5 M6 Fungsi luhur : dbn Tata bicara : dbn Fungsi sensoris : dbn Fungsi motorik : dbn Nervi craniales : N II: visus OS < 3/60, OS papiledema parese N. III, IV, VI

Leukositosis, Peningkatan enzim transaminase, penurunan kadar albumin RESUME Leukositosis, Peningkatan enzim transaminase, penurunan kadar albumin Foto thoraks PA: dbn EKG : dbn CT scan kepala kontras : dbn CT angiografi : dbn

Diagnosis Diagnosis Klinis: Cephalgia kronis proggressif, ophtalmoplegia total, diplopia, OS papiledema, visus OS <3/60, riw. sinusitis Diagnosa Topis : sinus cavernous Diagnosa Etiologis : susp. syndroma tolosa hunt dd sinus cavernous trombosis

Umum : prinsip 6 B PENATALAKSANAAN Breathing : menjaga patensi jalan nafas Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolit Brain : memantau tekanan intra kranial Bladder : memantau miksi dan mencegah ISK Bowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasi Bone and Skin : mencegah dekubitus dan kontraktur

PENATALAKSANAAN Medika mentosa : Inf NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam Inj. Metoklopramid 10 mg/12 jam Inj dexametason 5 mg/6 jam Inj. Vit B12 5000 mcg/12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/12 jam k/p Paracetamol 2 x 1000 mg Codein 3 x 10 mg

Konsultasi Rawat Bersama TS Interna TS mata PLANNING MRI PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad malam

Terima kasih