Laki-Laki 40 tahun dengan SOP ec susp Laki-Laki 40 tahun dengan SOP ec susp. Astrocytoma High Grade dd Multiple Abcess dd Metastase HANINDIA RIANI P PEMBIMBING dr. Rivan Danuaji Sp. S, M. Kes

IDENTITAS Nama : Tn. R Umur : 40 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : tukang plafon Agama : Islam Alamat : Ngadisono, banjarsari, surakarta,Jawa Tengah Tgl MRS : 13 Mei 2014, jam 10.00 WIB Tgl pemeriksaan : 23 Mei 2014, jam 09.00 WIB No CM : 01241095

ANAMNESIS Keluhan Utama : Kejang Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama : Nyeri kepala, kelemahan anggota gerak tubuh sebelah kiri, kesemutan dan kebas pada anggota gerak sebelah kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Di IGD Pasien kejang 3 jam SMRS, 2 hari SMRS pasien sudah mengeluh kejang tapi tidak segera dibawa ke RS Sebelum Kejang pasien awalnya sadar, nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), perut mual (-) tangan seperti kesetrum dan kesemutan Saat kejang, kejang dimulai dari tangan kiri,kemudian kejang seperti menjalar hingga bahu, pasien merasakan tubuhnya seperti ditarik-tarik dan terasa panas,durasi kejang kurang dari 5 menit Setelah kejang pasien sadar, terasa kebas pada tangan sebelah kiri.

1 bulan SMRS Pasien dirawat di RSUD dr. Moewardi sebanyak 2 kali karena keluhan yang sama 4 Bulan SMRS Pasien mengeluh demam, meriang(+) 2 minggu disertai nyeri kepala, batuk berdarah (+), sesak nafas (+), nyeri dada (+) oleh keluarga dibawa ke RSUD dr. moewardi ditangani oleh TS sejawat jantung,kemudian dikatakan menderita penyakit jantung bawaan. Pasien dirawat di icvcu, selama perawatan hari ke 3 pasien kejang.

Dikonsulkan oleh TS jantung ke bag. Saraf Sebelum kejang pasien merasakan tangan sebelah kirinya terasa kesemutan. Saat kejang, menurut pasien kejang kemudian menyebar dari tangan menuju kaki sebelah kiri, menjalar ke tengkuk kemudian ke seluruh tubuh, mata melirik ke atas, pasien tidak sadar. Setelah kejang pasien sempat tertidur kemudian ketika bangun ia tampak bingung dan lemas, tangannya menjadi sangat kebas dan tidak terasa bila disentuh. Menurut istrinya lama kejang sekitar 5 menit Selain kejang pasien mengeluh tangan sebelah kiri terasa berat bila digerakkan, kaki sebelah kiri awalnya tidak terasa berat, tetapi saat ini agak terasa lebih berat. Muntah (-), nyeri kepala (+) memberat sejak januari 2014

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien tidak mengeluh bicara pelo, sulit menelan, ataupun sulit jika berbicara Tidak ada gangguan perubahan perilaku  pasien hanya merasakan tubuhnya menjadi cepat lelah Pasien masih bisa membedakan macam bau-bauan, tidak mengeluh pandangan kabur, tidak mengeluh penglihatan dobel, dan masih dapat melihat dengan jelas. Penderita masih bisa merasakan asam, asin, manis dan pahit. Penderita tidak mengeluh ada gangguan pendengaran pada salah satu telinganya, tidak mengeluh telinga berdenging, tidak keluar cairan dari salah satu telinganya.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat penyakit jantung : (+) sejak bulan januari 2014 (ASD) Riwayat hipertensi : (-) disangkal Cedera kepala : tidak pernah Riwayat penyakit cancer sebelumnya : (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat penyakit jantung : (+) sejak bulan januari 2014 Riwayat hipertensi : (-) disangkal Cedera kepala : tidak pernah Riwayat penyakit cancer sebelumnya : (-) Pengobatan TB sebelumnya : (-) Riwayat infeksi telinga : (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit gigi : (-) Riwayat batuk darah/sesak : (+) Riwayat berak darah/lendir : (-) Riwayat penurunan berat badan: (-) Riwayat mondok : (+) Pasien 4 bulan yang lalu dirawat di RS Dr Moewardi, masuk ke bagian jantung dengan keluhan utama sesak nafas.  

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa : (-) Riwayat penyakit TB : (+) istri pasien Riwayat cancer : (-)

Keadaan Sosial Ekonomi Pasien tinggal serumah dengan istrinya dan dua orang anaknya, pasien berobat dengan fasilitas layanan BPJS. Pasien bekerja sebagai tukang plafon selama 10 tahun  

Riw. Kebiasaan dan Gizi Riwayat olahraga : jarang Riwayat merokok : (+) 1-3 batang perhari sejak usia muda Riwayat minum-minuman keras : (+) Riwayat terpapar radiasi : (-) Riwayat terpapar bahan kimia : (+) terpapar asbes (berkaitan dengan pekerjaannya) Keadaan gizi : kesan cukup BB : 65 kg TB : 165 cm BMI : 23,87 kg/m2

Pemeriksaan Fisik STATUS INTERNA Kesan umum : kesadaran COMPOS MENTIS gizi kesan cukup Tanda vital : tensi : 120/80 mmHg nadi : 88 kali/menit, reguler, simetris, kuat angkat respirasi : 20 kali/menit suhu : 36,8 o C (axilla) VAS : 1 Kepala,leher dan ketiak : kepala : dalam batas normal (dbn) leher : JVP dbn Pembesaran KGB : (-) Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi : kesan batas jantung MELEBAR Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-)

Paru & dada : Inspeksi : pengembangan simetris, Palpasi : fremitus raba kanan dan kiri sde Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-) Abdomen : Inspeksi : cembung, vena tidak tampak Palpasi : supel, hepar,lien dan massa tak teraba Perkusi : timphani Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

Status psikiatri Emosi : dbn Proses berpikir : dbn Kecerdasan : Daya ingat : dbn Menghitung : dbn Pengertian : dbn Persamaan : dbn Perhatian : dbn

Status Neurologi Kesan Umum dan Fungsi Luhur Kepala : dbn Kesadaran/GCS : compos mentis / E4V5M6 Cara bicara : dbn Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik (dbn) agnosia visual (dbn) Fungsi psikomotorik : dbn Tanda Rangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk : (-) Tanda Brudzinski I : (-) Tanda Lasegue : (-) Tanda Brudzinski II : (-) Tanda Kernig : (-) Tanda Brudzinski III : (-) Tanda Brudzinski IV : (-)

Kolumna vertebralis Kelainan bentuk : (-) Nyeri tekan/ketok lokal : (-) Tanda Patrick : (-) Tanda Anti Patrick : (-) Gerakan vertebrae cervikal : fleksi, ekstensi dan rotasi pasif : dbn Gerakan tubuh : membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral : dbn  

Saraf Cranialis Nervus I Kanan Kiri Anosmia : - - Parosmia : - - Halusinasi : - - B. Nervus II Kanan Kiri Visus : > 3/60 >3/60 Kacamata : (-) (-) Lapang Pandang : dbn dbn Warna : dbn dbn Funduskopi : dbn dbn

C. Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata : simetris simetris Posisi bola mata : ditengah ditengah Gerak bola mata : dbn Pupil : ukuran : 3 mm 3 mm Bentuk : bulat bulat R. cahaya langsung: (+) (+) R. cahaya tdk langsung: (+) (+) Konvergensi : (+) (+) Akomodasi : (+) (+)

SARAF CRANIALIS D. Nervus V Kanan Kiri Sensorik I : dbn dbn Sensorik II : dbn dbn Sensorik III : dbn dbn Otot kunyah : dbn dbn Refleks masseter: dbn dbn Refleks kornea: + +

SARAF CRANIALIS E. Nervus VII Saat diam saat gerak Kanan kiri kanan kiri Otot dahi : simetris simetris Tinggi alis : simetris simetris Sudut mata : simetris simetris Sudut mulut : simetris simetris Lipatan nasolabial : simetris simetris Memejamkan mata : simetris Meringis : - simetris Sekresi air mata : dbn Pengecap lidah : dbn

SARAF CRANIALIS F. Nervus VIII Kanan kiri Pendengaran : dbn dbn Hiperakusis : (-) (-) Vertigo : (-) Nistagmus : (-)   G. Nervus IX dan Nervus X Kanan Kiri Refleks muntah : dbn dbn Pengecapan : dbn dbn Posisi uvula : dbn Arkus faring : dbn Menelan : dbn Bersuara : dbn Fenomena Vernet Rideau : -

SARAF CRANIALIS H. Nervus XI Kanan Kiri Bentuk otot : dbn dbn Mengangkat bahu : dbn dbn Berpaling : dbn dbn   I. Nervus XII Atrofi lidah : (-) (-) Kekuatan : simetris Gerak spontan : (-) Posisi diam : di tengah Posisi dijulurkan : di tengah

Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas Kanan Kiri Gerakan abnormal : (-) (-) Uji jari-jari tangan : dbn sde Uji pronasi-supinasi : dbn sde Uji hidung-jari-hidung : dbn sde Uji tumit lutut : dbn sde Tapping jari-jari tangan : dbn sde Uji tumit lutut : dbn dbn Tapping jari-jari kaki : dbn dbn Cara berjalan : dbn Uji Romberg : (-)

Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Kanan Kiri kanan kiri Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superficial : dbn ↓ dbn ↓ Rasa suhu : dbn ↓ dbn ↓ Rasa raba ringan : dbn ↓ dbn ↓ Rasa proprioseptif Rasa getar : dbn ↓ dbn ↓ Rasa tekan : dbn ↓ dbn ↓ Rasa nyeri tekan : dbn ↓ dbn ↓ Rasa gerak dan posisi : dbn dbn dbn dbn Rasa kortikal Stereognosis : dbn sde Barognosis : dbn sde Pengenalan 2 titik : dbn sde

Pemeriksaan Sistem Otonom Miksi : dbn Defekasi : dbn Salivasi : dbn Sekresi keringat : dbn

Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks Ekstremitas superior Lengan Atas bawah tangan Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : normal normal normal normal normal normal Tonus : normal spastik normal spastik normal spastik Kekuatan Fleksi : 5 4- 5 4- 5 4- Ekstensi : 5 4- 5 4- 5 4- Reflek fisiologis Bisep : (+2/+3) Trisep : (+2/+3) Reflek patologis Hoffman : (-/-) Tromner : (-/-)

Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks Ekstremitas Inferior Tungkai atas bawah kaki Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : normal/normal normal/normal normal/normal Tonus : normal/spastik normal/spastik normal/normal Kekuatan Fleksi : 5 4+ 5 4+ 5 4+ Ekstensi : 5 4+ 5 4+ 5 4+ Klonus : Lutut : (- / -) Kaki : (-/ -)

Refleks kanan kiri Refleks patella : +2 +3 Refleks Achilles : +2 +3 Reflkes Babinski : (-) (-) Refleks Chaddock : (-) (-) Refleks Openheim : (-) (-) Refleks Gordon : (-) (-) Refleks Stransky : (-) (-) Refleks Gonda : (-) (-) Refleks Schaeffer : (-) (-) Refleks Mendel B : (-) (-) Refleks Rosolimo : (-) (-) Refleks dinding perut : (+) (+)

Refleks Primitif Refleks memegang : (-) Refleks snout : (-) Refleks menghisap : (-) Refleks palmo-mental : (-)

Pemeriksaan Penunjang Haemoglobin 14,1 g/dl GDS  101 mg/dl Haematokrit 39% SGOT  37 u/l Leukosit 16,7 ribu/ul SGPT  19 u/l Trombosit 237 ribu/ul Ureum  1,0 mg/dl Eritrosit 4,38 juta/ul Creatinin  45 mg/dl Eosinofil  0,40% Natrium  134 mmol/l Netrofil  84,20% Klorida  105 mmol/l Basofil 0,20 % Kalium 3,9 mmol/l Limfosit  11,0% HbSAg Non reaktif Monosit 3,80%

Laboratorium Pemeriksaan 21-05-2014 PSA 0,42 ng/ml CEA 3,11 ng/ml AFP 2,15 IU/ml

Pemeriksaan Penunjang Rontgen thorax (tanggal 13 Mei 2014) Cor : membesar dengan CTR > 50%, apex grounded, pinggang jantung bulging, inverted coma sign (+) Pulmo: tak tampak infiltrat di kedua lapang paru Kesan : cardiomegaly dengan konfigurasi LVH, dan LAH

EKG (tanggal 13 Mei 2014) : irama sinus, HR 88x/mnt, global iskemik Echocardiografi (22 Januari 2014) : ASD secundum L to R shunt, PH moderate dan TR mild

CT scan kepala dengan kontras

CT scan kepala dengan kontras

MRI Brain T1W aksial

MRI Brain T1W aksial dgn kontras

MRI Brain T1W aksial dgn kontras

MRI Brain T1W sagital dgn kontras

MRI Brain T2W aksial

MRI Brain T2W koronal

MRI Brain FLAIR aksial

RESUME Anamnesis : Anamnesis Bangkitan partial simpleks kelemahan anggota gerak kiri, kebas dan kesemutan terutama pada tangan cephlagia kronis Febris 2 minggu SMRS bulan januari 2014 trauma kepala (-), sakit gigi (-), gangguan pendengaran atau sakit telinga Riwayat batuk darah dan sesak napas Anamnesis Riwayat opname 4 kali di RS Dr Moewardi karena kejang Memiliki riwayat penyakit jantung bawaan Didapatkan riwayat merokok, terpapar bahan kimia Riw TB (istri pasien)

RESUME Status interna : TD : 120/80 Status neurologis : GCS E4 V5 M6 Fungsi luhur : dbn Tata bicara : dbn Fungsi sensoris :hemihipestesi sinistra, hemiparestesi sinistra Fungsi motorik : lateralisasi sinistra Reflek fisiologi : bisep 2/3, trisep 2/3, patella 2/3, achilles 2/3 Nervi craniales : dbn Status psikiatrik : dbn

RESUME Laboratorium : lekositosis, peningkatan kadar netrofil, penurunan kadar limfosit, trombositosis,hiponatremi ringan CT scan kepala polos : menyokong astrositoma dd metastase MRI kepala dengan kontras :menyokong gambaran Multipel abses dd metastasis Rontgen thorax AP/lat : cardiomegaly dengan konfigurasi LVH, dan LAH EKG : irama sinus, HR 88x/mnt, global iskemik

Diagnosis Diagnosis Klinis: Bangkitan parsial simpleks, cephalgia kronis, hemiparese sinistra, hemihipestesi sinistra, hemiparestesi sinistra, sesak napas, nyeri dada Diagnosa Topis : corteks lobus parietal, temporal Diagnosa Etiologis : SOP ec susp. High grade astrocytoma dd multiple abcess cerebri dd metastase

PENATALAKSANAAN Umum : prinsip 6 B Breathing : menjaga patensi jalan nafas Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolit Brain : memantau tekanan intra kranial Bladder : memantau miksi dan mencegah ISK Bowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasi Bone and Skin : mencegah dekubitus dan kontraktur

PENATALAKSANAAN Pengobatan Spesifik ( Saat diperiksa, tanggal 23 Mei 2014) Medika mentosa : Inf NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam Inj dexametason 5 mg/24 jam Paracetamol 2 x 1000 mg k/p Asam folat 1 x 1 tab Depakote 2 x 250 mg Nonmedikamentosa : Fisioterapi

KONSULTASI/RAWAT BERSAMA TS Rehabilitasi Medik TS Jantung TS Bedah Saraf VCT : hiv non reaktif TS Paru PLANNING MSCT thorax contras Bronkoskopi Biopsi eksisi PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad malam Ad sanam : malam Ad fungsionam : dubia ad malam

FOLLOW UP tanggal 13/5/2014 14/5-17/5 2014 18/5-21/5 2014 2/3/2014 23/5/2014 DPH 1-4 5-8 9 10 Subjektif nyeri kepala >>, kejang partial simpleks Kejang, nyeri kepala < pandangan ganda (+) nyeri kepala<< nyeri kepala << nyeri kepala (-) TD 140/80 110/80 110/70 120/80 Nadi 84 x/mnt 80 x/mnt 88 x/mnt RR 24x/ mnt 18x/ mnt 16x/ mnt 20x/ mnt Suhu 36,4 36,8 36,9,1 Vas 5 2 1 Fx Kesadaran E4V5M6 Fx luhur dbn Fx Sensorik Hemihipestesi sinistra Hemihipestesi sin Fx motorik 5 4- 5 4+ Assesment SOP dd Tumor Primer otak Dd abcess ss metastase Terapi Inf NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam Inj dexametason 5 mg/8 jam Paracetamol 2 x 1000 mg k/p Asam folat1 x 1 tab Depakote 2 x 250 mgInf Depakote 2 x 250 mg Inj dexametason 5 mg/12 jam Inj dexametason 5 mg/24 jam FOLLOW UP