Wanita 38 tahun Dengan Susp Greater Occipital Neuralgia Presentasi Kasus 2 poliklinik Wanita 38 tahun Dengan Susp Greater Occipital Neuralgia Kaulana Kaulan Pembimbing : dr. Rivan Danuaji, M. Kes, Sp. S

I. IDENTITAS Nama : Ny. S Umur : 38 tahun Jenis kelamin : perempuan Pekerjaan : ibu rumah tangga Agama : Islam Alamat : Canden Sukoharjo Jawa Tengah Tgl MRS : 30 Mei 2014 jam 10.50 WIB Tgl pemeriksaan : 30 Mei 2014 jam 17.00 WIB No CM : 01254833

II. ANAMNESA A. Keluhan Utama : Nyeri Kepala Kronik Keluhan yang menyertai : Mual, muntah

Satu setengah tahun yang lalu Penderita mengeluh nyeri kepala, hilang timbul sejak satu setengah tahun yang lalu. Nyeri kepala di bagian belakang kepala. Nyeri kepala tidak berpindah-pindah, penderita merasakan nyeri kepala seperti dipukul. Nyeri kepala dirasakan memberat sewaktu aktifitas. Berkurang bila istirahat. Nyeri kepala berlangsung sekitar 6 jam. Didapatkan adanya mual dan muntah saat terjadinya nyeri kepala.

Penderita tidak mengeluh pandangan kabur. Tidak melihat dobel. Penderita tidak mengeluh adanya penurunan tajam pendengaran. Penderita tidak mengeluh telinganya berdenging. Penderita tidak mengeluhkan adanya gangguan dalam pembauan. Tidak di dapatkan adanya kelemahan anggota gerak sesisi

Tiga minggu yang lalu Pasien melahirkan anak kelima nya di RS Karanganyar. Pasien melahirkan secara sectio cesaria dikarenakan saat itu pasien demam, sehingga menyebabkan denyut jantung bayi terlalu cepat. Setelah itu pasien istirahat di rumah selama dua hari. Selama 2 hari itu pasien semakin sering mengeluh nyeri kepala. Karena tidak kunjung membaik, maka oleh keluarga penderita dibawa ke RS dr. moewardi.

Pasien dirawat di RSDM selama 10 hari dan sudah di CT Scan kepala dengan hasil bacaan masih dalam batas normal. Kemudian pasien diperbolehkan pulang. Setelah dirumah, pasien mengeluh nyeri kepala lagi dngan disertai mual dan muntah. Kemudian oleh keluarga, penderita dibawa ke RS dr. moewardi. Penderita mengeluh badannya sedikit demam sejak 10 hari SMRS, pelo tidak ada. Riwayat kejang , penurunan kesadaran , penurunan berat badan tidak didapatkan. Penderita tidak mempunyai riwayat trauma kepala.

Buang air kecil dan buang air besar normal. Penderita tidak merot Buang air kecil dan buang air besar normal. Penderita tidak merot. Penderita masih bisa makan minum, tidak tersedak, tidak ada gangguan menelan. Penderita masih bisa membedakan rasa asam, asin, manis, dan pahit. Tidak memiliki kebiasaan minum alkohol. Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi / KB. Penderita tidak mengeluh batuk pilek atau sakit gigi. Penderita tidak memiliki benjolan yang tidak normal di leher, dada, maupun ketiak. Dalam keluarga, hanya penderita yang mengalami hal seperti ini. Tidak ada riwayat pernah mendapat terapi radiasi.

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat trauma kepala : tidak ada Riwayat penggunaan kontrasepsi pil : tidak ada Riwayat nyeri kepala saat mau datang bulan : tidak ada Riwayat demam : ada Riwayat stroke : tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat tumor : tidak ada Riwayat batuk lama : tidak ada Riwayat peny. yang sama : tidak ada

KEADAAN SOSIAL EKONOMI Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan 5 orang anak, berobat dengan fasilitas bpjs RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Keadaan gizi : kesan cukup Riwayat konsumsi obat : (-)

Kesan Umum : Kesadaran komposmentis, gizi kesan cukup III. PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA Kesan Umum : Kesadaran komposmentis, gizi kesan cukup 2. Tanda Vital : Tensi : 130/90 mmHg nadi : 80 kali/menit respirasi : 18 kali/menit suhu : 36,6o C VAS : 7 McGill : 56

3. Kepala dan Leher Kepala : dalam batas normal Leher : pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat, bruit (-) 4. Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat Perkusi : kesan normal Auskultasi : BJ I-II, regular, isi cukup

Paru Inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-) Abdomen Inspeksi : cembung, vena tidak tampak Palpasi : supel, hepar, lien tak teraba Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus menurun

STATUS PSIKIATRI Emosi : dbn Proses berpikir : dbn Kecerdasan : dbn Perhatian : dbn

Kesan Umum dan Fungsi Luhur STATUS NEUROLOGIS Kesan Umum dan Fungsi Luhur Kepala : dbn Kesadaran/GCS : composmentis / E4V5M6 Bahasa : dbn c. Cara berbicara : dbn d. Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik : (-) agnosia visual : (-) e. Fungsi psikomotorik : dbn

2. Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk : (-) Tanda Brudzinki I : (-) Tanda Brudzinki II : (-) Tanda Brudzinki III : (-) Tanda Brudzinki IV : (-) Lasegue : (-) Tanda Kernig : (-)

3. Kolumna Vertebralis Kelainan Bentuk : (-) Nyeri Tekan/Ketok Lokal : dbn Tanda Patrick : dbn Tanda Kontra Patrick : dbn Gerakan Vertebra Cervical : dbn Gerakan Tubuh : dbn

4. Saraf Otak a. Nervus Olfaktorius Kanan Kiri Anosmia (-) (-) Parosmia (-) (-) Halusinasi (-) (-) Nervus Optikus Kanan Kiri Visus >3/60 >1/60 Kacamata (-) (-) Lapang Pandang dbn tde Warna dbn tde Funduskopi dbn tde

Nervus III, IV, V Kanan Kiri Celah mata simetris simetris Posisi bola mata tengah tengah Gerak bola mata dbn dbn Pupil: Ukuran 3mm 3mm Bentuk bulat bulat R. Cahaya langsung (+) (+) R. Cahaya tak langsung (+) (+) Konvergensi dbn Akomodasi dbn

d. Nervus V Kanan Kiri Sensorik I dbn dbn Sensorik II dbn dbn Sensorik III dbn dbn Otot kunyah dbn dbn Reflek Masseter (-) Reflek Kornea (+) (+) Sensorik Lidah dbn dbn

Nervus VII Saat Diam Saat Gerak Kanan Kiri Kanan Kiri Otot dahi simetris simetris Tinggi alis simetris simetris Sudut mata simetris simetris Sudut mulut simetris simetris Nasolabial simetris simetris Memejamkan mata simetris Meringis simetris Sekresi air mata dbn Pengecap lidah dbn

Kanan Kiri Pendengaran dbn dbn Hiperakusis dbn dbn Vertigo (-) f. Nervus VIII Kanan Kiri Pendengaran dbn dbn Hiperakusis dbn dbn Vertigo (-) Nistagmus (-)

g. Nervus IX dan X Kanan Kiri Reflek muntah positif positif Pengecapan dbn dbn Posisi uvula dbn Arkus faring dbn Menelan dbn Bersuara dbn Fenomena vernet rideau dbn

Nervus XI Kanan Kiri Bentuk Otot dbn dbn Angkat bahu dbn dbn Berpaling dbn dbn

Nervus XII Kanan Kiri Atrofi lidah dbn dbn Kekuatan dbn dbn Posisi diam dbn Posisi dijulurkan dbn

5. Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas Kanan Kiri a. Gerakan Abnormal : dbn dbn b. Uji Jari-jari Tangan : dbn dbn c. Uji Jari-Hidung : dbn dbn d. Uji Pronasi dan Supinasi : dbn dbn e. Uji hidung-jari-hidung : dbn dbn f. Tapping jari-jari tangan : dbn dbn Uji Tumit-lutut : dbn dbn h. Tapping jari-jari kaki : dbn dbn i. Cara berjalan : dbn j. Uji Romberg : dbn

6. Pemeriksaan Sistem Sensorik Tangan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri a. Rasa Eksteroseptik Rasa nyeri superficial dbn dbn dbn dbn Rasa suhu dbn dbn dbn dbn Rasa raba ringan dbn dbn dbn dbn

Tangan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri b. Rasa Proprioseptik Rasa getar dbn dbn dbn dbn Rasa tekan dbn dbn dbn dbn Rasa nyeri tekan dbn dbn dbn dbn Rasa gerak dan posisi dbn dbn dbn dbn

c. Rasa Kortikal kanan kiri Stereognosis dbn dbn Barognosis dbn dbn Pengenalan 2 titik dbn dbn

7. Pemeriksaan Sistem Otonom a. Miksi : dbn b. Defekasi : dbn c. Salivasi : dbn d. Sekresi Keringat : dbn

8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek a. Lengan Atas Bawah Tangan Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan Fleksi 5 5 5 5 5 5 Ekstensi 5 5 5 5 5 5 Reflek Fisiologis Bisep +2 +2 Trisep +2 +2 Reflek Patologis Hoffman (-) (-) Tromer (-) (-)

b. Tungkai Atas Bawah Kaki Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan Fleksi 5 5 5 5 5 5 Ekstensi 5 5 5 5 5 5 Klonus Lutut (-) (-) Kaki (-) (-)

c. Refleks Kanan Kiri Refleks Patela +2 +2 Refleks Achiles +2 +2 Refleks Babinski (-) (-) Refleks Chaddok (-) (-) Refleks Openheim (-) (-) Refleks Gordon (-) (-) Refleks Schaefer (-) (-) Refleks Mendel B (-) (-) Refleks Rosolimo (-) (-) Refleks Dinding Perut (-) (-)

Reflek Primitif Reflek Memegang (-) Reflek Snout (-) Reflek Menghisap (-) Reflek Palmo Mental (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN Foto thorax CTR 50%, tak tampak infiltrat di edua lapangan paru, corakan bronkovaskular normal, sudut costophrenicus kanan kiri tajam, diafragma kanan dan kiri normal, trakea di engah, sisterna tulang baik Kesan : cor dan pulmo tidak ada kelainan

CT Scan Kepala Kontras ( 24 Mei 2014 di RSDM) calvaria intake cranioserebral space dalam batas normal sulcus dan girus tidak tampak kelainan tidak terdapat lesi hipodense, hiperdense pada brain parenkim. Pada post kontras tidak dijumpai adanya kontras enhancement midline shift tidak dijumpai orbita, dan sinus paranasal, os sphenoid dan os mastoid dextra dan sinistra tidak didapatkan kelainan pons, cerebellum, cerebellum pontine angle tidak didapatkan kelainan kesan : gambaran MSCT kontras tidak ditemukan kelainan

EKG jantung ( tanggal 30 Mei 2014 ) : irama sinus 80x/menit

V. RESUME Resume Anamnesis Nyeri kepala kronik Mual Muntah Nyeri kepala seperti dipukul Nyeri kepala tidak berpindah-pindah Nyeri kepala memberat sewaktu aktivitas Nyeri kepala berkurang bila istirahat Nyeri kepala berlangsung selama 6 jam

Resume Pemeriksaan Fisik STATUS INTERNA 1. Kesan Umum : kesadaran compos mentis, gizi cukup 2. Tanda Vital : TD : 130/90 mmHg RR : 18 x/menit Nadi : 80 x/menit T : 36,6°C VAS: 7 McGill: PRI: 56 PPI:3 STATUS NEUROLOGIS 1. Kesadaran : GCS E4V5M6 2. Fungsi luhur : dbn 3. Cara bicara : dbn 4. Fungsi sensoris : dbn 5. Fungsi motorik : dbn 6. Nervi craniales : dbn

Resume Pemeriksaan Fisik STATUS NEUROLOGIS 7. reflek fisiologis : +2 8 Reflek patologis :- 9. Reflek batang otak: dalam batas normal

Foto thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal Resume Pemeriksaan Penunjang Foto thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal EKG jantung : irama sinus 80 x/menit Laboratorium: dbn Ct6 Scan Kepala Polos: tidak ditemukan kelainan

VI. DIAGNOSIS DIAGNOSIS NEUROLOGIS Diagnosis Klinis : cephalgia kronik, nausea, vomit Diagnosis Topis : Greater Occipital Nerve Diagnosis Etiologis: susp Greater Occipital Neralgia DD Cervicogenic neuralgia  

VIII. PENATALAKSANAAN ● Medikamentosa IVFD NaCl 20 tetes / menit Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam Inj. Metochlopramide 10mg jika muntah Inj. Ketorolac 30mg/12jam Pasien dirawat selama 3 hari di bangsal, selama dirawat nyeri kepala mulai berkurang dan pasien dipulangkan.

KONTROL POLI 6 JUNI 2014

KONSULTASI / RAWAT BERSAMA Obsgyn monitoring post partum

Plan EEG Rehab medik Roentgent cervical

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanam : dubia ada bonam Ad fungsionam: dubia ad bonam

Terima Kasih