Cerebral Venous Thrombosis Post Splenektomi Oleh: Indah Ningtyas Dwi P Pembimbing: dr.Rivan Danuaji,Sp.S MKes

IDENTITAS Nama : Ny. Meila Mayasari Umur : 29 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam Alamat : Pasar Kliwon Surakarta Tgl Pemeriksaan: 4 Juli 2014 No CM : 00916419

Keluhan utama: Nyeri kepala Keluhan yang berhubungan dg keluhan utama: Riwayat kejang, post splenektomi

Riwayat penyakit sekarang: 3 hari post splenektomi penderita kejang saat kondisi sedang terjaga, diawali dari tangan kiri saat penderita masih sadar berlangsung kurang dari 1 menit, kemudian diikuti kelonjotan kedua anggota gerak, mata melirik ke atas, tidak ada mulut merot ke satu sisi, lidah tidak tergigit dan kondisi tidak sadar, yang berlangsung kurang lebih 4 menit. Setelah kejang, penderita tertidur, dan saat sadar penderita lupa kejadian setelah tangan kiri mengalami kejang, tidak ada kelemahan ataupun kebas dan kesemutan pada anggota gerak sesisi setelah kejang. Kejang hanya terjadi satu kali.

Penderita mengalami nyeri kepala hebat di seluruh kepala dan terasa seperti terikat sehingga tidak bisa melakukan aktivitas. Tidak ada periode bebas nyeri pada penderita, hanya berkurang hingga nyeri yang minimal. Namun dapat timbul periode eksaserbasi nyeri dengan intensitas sedang hingga berat, dan dapat timbul sekurangnya sehari hingga dua hari sekali.

Saat nyeri, mata penderita tidak merah dan berair, hidung tidak pilek dan buntu, wajah sebelah kanan tidak berkeringat. Saat ini penderita mengeluh nyeri di seluruh kepala, sudah berkurang banyak dan penderita bisa melakukan kegiatan sehari-hari..

Penderita masih bisa membedakan macam bau-bauan, tidak mencium bau-bauan yang tidak biasa. Tidak mengalami pandangan kabur ataupun dobel. Tidak mengalami bicara pelo maupun bibir merot. Penderita masih bisa membedakan rasa asam, asin, manis, dan pahit. Tidak ada keluhan pendengaran, baik telinga berdenging maupun penurunan tajam pendengaran.

Penderita masih bisa makan minum, tidak tersedak, dan tidak ada gangguan menelan. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat penyakit serupa : (-) Trauma : disangkal Keganasan : (-) Thalasemia mayor : (+) Riwayat kejang sblmnya : (-) Riwayat operasi : splenektomi (+) tgl 5 Juni 2014 Riwayat infeksi : (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat penyakit yang sama : (-) KEADAAN SOSIAL EKONOMI Penderita dalam kesehariannya bekerja sebagai ibu rumah tangga, dan berobat dengan BPJS.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Keadaan gizi : kesan cukup

Pemeriksaan fisik Status interna Kesan Umum : kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup Tanda Vital : Tensi : 110/80 mmhg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,5˚C Respirasi : 20 x/menit VAS : 2 Kepala dan Leher Kepala : Bentuk kepala normal Leher : pembesaran KGB (-), bruit (-)

Jantung. : Inspeksi. : ictus cordis tidak tampak. Palpasi . Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis kuat angkat Perkusi : batas kesan melebar Auskultasi : BJ I-II, regular bising (-) Paru : Inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-) ronki basah kering (-/-), wheezing(-)

Abdomen : Inspeksi : cembung, vena tak tampak Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba Perkusi : timpanik Auskultasi : bising usus normal

Status psikiatri Proses berpikir: dbn Kecerdasan : Daya ingat : dbn Menghitung : dbn Pengertian : dbn Persamaan : dbn Perhatian : dbn

Status Neurologis Kesan umum dan fungsi luhur Kepala : dbn Kesadaran/GCS : compos mentis / E4 V5 M6 Cara berbicara : dbn Fungsi psikosensorik agnosia sensorik : dbn agnosia visual : dbn Fungsi psikomotorik: dbn

Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk : (-) Lasseque : (-)/(-) Tanda Kernig : (-)/(-) Tanda Brudzinki I : (-) Tanda Brudzinki II : (-) Tanda Brudzinki III : (-) Tanda Brudzinki IV : (-)

Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk : (-) Nyeri tekan/ketok lokal : dbn Tanda Patrick : dbn Tanda Anti Patrick : dbn Gerakan vertebra servikal: dbn Gerakan tubuh : dbn

Saraf otak Nervus Olfaktorius Kanan Kiri Anosmia (-) (-) Parosmia (-) (-) Halusinasi (-) (-)   Nervus Optikus Kanan Kiri Visus >3/60 >3/60 Kacamata (-) (-) Lapang pandang dbn dbn Warna dbn dbn Funduskopi dbn dbn

Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata simetris simetris Posisi bola mata ditengah ditengah Gerak bola mata dbn dbn Pupil : ukuran 3 mm 3 mm bentuk bulat bulat R. cahaya langsung (+) (+) R. cahaya tak langsung (+) (+) Konvergensi dbn dbn Akomodasi dbn dbn

. Nervus V Kanan Kiri Sensorik I dbn dbn Sensorik II dbn dbn Sensorik III dbn dbn Otot kunyah dbn dbn Reflek masseter dbn dbn Reflek kornea (+) (+)

Nervus VII Saat Diam Saat Gerak Kanan Kiri Kanan Kiri Otot dahi Simetris Simetris Tinggi alis Simetris Simetris Sudut mata Simetris Simetris Sudut mulut Simetris Simetris Nasolabial Simetris Simetris Pejam mata Simetris Simetris Meringis Simetris Simetris Sekresi air mata dbn dbn Pengecap lidah manis dbn asam dbn asin dbn

Nervus VIII Kanan Kiri Pendengaran dbn dbn Hiperakusis (-) (-) Vertigo (-) Nistagmus (-) (-) Nervus IX dan X Kanan Kiri Reflek muntah (+) (+) Pengecapan dbn dbn Posisi uvula ditengah Arkus faring simetris Menelan dbn Bersuara dbn Fenomena Vernet Rideau dbn

Nervus XI Kanan Kiri Bentuk otot dbn dbn Angkat bahu dbn dbn Berpaling dbn dbn Nervus XII Kanan Kiri Atrofi lidah (-) (-) Kekuatan dbn dbn Gerak spontan (-) (-) Posisi diam simetris Posisi dijulurkan simetris

Sistem koordinasi ekstremitas Kanan Kiri a. Gerakan abnormal (-) (-) b Sistem koordinasi ekstremitas Kanan Kiri a. Gerakan abnormal (-) (-) b. Uji jari-jari tangan dbn dbn c. Uji jari-hidung dbn dbn d. Uji pronasi dan supinasi dbn dbn e. Uji hidung-jari-hidung sde sde f. Tapping jari-jari tangan dbn dbn g. Uji tumit-lutut dbn dbn h. Tapping jari-jari kaki dbn dbn i. Cara berjalan dbn j. Uji Romberg dbn

Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri a. Rasa Exteroseptik Rasa nyeri superfisial dbn dbn dbn dbn Rasa suhu dbn dbn dbn dbn Rasa raba ringan dbn dbn dbn dbn b. Rasa Proprioseptik Rasa getar dbn dbn dbn dbn Rasa tekan dbn dbn dbn dbn Rasa nyeri tekan dbn dbn dbn dbn Rasa gerak dan posisi dbn dbn dbn dbn c. Rasa Kortikal kanan kiri Stereognosis dbn dbn Baragnosis dbn dbn Pengenalan 2 titik dbn dbn

Pemeriksaan Sistem Otonom a. Miksi : dbn b. Defekasi : dbn c. Salivasi : dbn d. Sekresi keringat : dbn

Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek a. Lengan Atas Bawah Tangan Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan Fleksi 5 5 5 5 5 5 Ekstensi 5 5 5 5 5 5 Reflek Fisiologis Bisep +2 +2 Trisep +2 +2 Reflek Patologis Hoffman (-) (-) Tromner (-) (-)

b. Tungkai Atas Bawah Kaki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Pertumbuhan N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan Fleksi 5 5 5 5 5 5 Ekstensi 5 5 5 5 5 5 Klonus kanan kiri Lutut (-) (-) Kaki (-) (-)

Refleks kanan kiri Refleks Patela +2 +2 Refleks Achiles +2 +2 Refleks Babinski (-) (-) Refleks Chaddock (-) (-) Refleks Oppenheim (-) (-) Refleks Gordon (-) (-) Refleks Schaefer (-) (-) Refleks Mendel B (-) (-) Refleks Rosolimo (-) (-) Refleks Dinding Perut (+) (+) d. Reflek Primitif Reflek Memegang (-) Reflek Menghisap (-) Reflek Snout (-) Reflek Palmo Mental (-)

Hasil laboratorium Tanggal 16 Juni 2014 Tanggal 16 Agustus 2014 Hasil Hb 10,8 g/dl Hematokrit 35% Leukosit 11.700/ul Trombosit 1.186.000/ul Eritrosit 4.380.000/ul GDS 66 mg/dl SGOT 41 u/l SGPT 78 u/l creatinine 0,4 mg/dl ureum 17 mg/dl natrium 134 mmol/L kalium 3,3 mmol/L calsium 1,19 mmol/L Hasil Hb 10.7 g/dl Hematokrit 35% Leukosit 19.900/ul Trombosit 585.000/ul Eritrosit 4.200.000/ul

Pemeriksaan penunjang CT Scan kepala polos - Calvaria intak - Cranioserebral space tak tampak kelainan - Sulci dan gyri tak tampak kelainan - Tampak lesi hiperdens di lobus parietal, dengan edema perifokal disekitarnya bentuk menjari, dengan volume perdarahan ± 5cc - Mid line shift (-) - Pons, cerebellum, cerebellopontine angle tak tampak kelainan - Kedua orbita, sinus ethmoidalis, sphenoidalis, dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan

TCD - Peningkatan peak flow velocity MCA kanan yang mengarah/mendukung pada hardening pembuluh darah (atheroskelosis) - Aliran ACA dan PCA dalam batas normal - Bone window kiri menutup - Sistem sirkulasi posterior dalam batas normal

Resume ANAMNESIS Nyeri kepala sejak post operasi splenektomi hari ketiga yang dirasakan di seluruh kepala, tidak ada dominan ke satu sisi kiri atau kanan, dan terasa seperti diikat kuat, dan sekarang nyeri kepala sudah berkurang. Kejang post splenektomi hari ketiga diawali dari tangan kiri saat penderita masih sadar berlangsung kurang dari 1 menit, kemudian diikuti kelonjotan kedua anggota gerak, mata melirik ke atas, tidak ada mulut merot ke satu sisi, lidah tidak tergigit dan kondisi tidak sadar, yang berlangsung kurang lebih 4 menit.   PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA 1. Kesan Umum : kesadaran compos mentis, gizi cukup 2. Tanda Vital : Tensi : 140/90 mmhg Nadi : 84 x/menit Suhu : 36,5˚C Respirasi : 20 x/menit VAS : 2

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran / GCS : kompos mentis / E4 V5 M6 Fungsi luhur : dbn N.cranialis : dbn PEMERIKSAAN PENUNJANG CT scan kelapa polos: perdarahan lobaris di lobus parietal, dengan edema perifokal disekitarnya bentuk menjari, dengan volume perdarahan ± 5cc

DIAGNOSIS NEUROLOGIS Diagnosis Klinis : sefalgia, riwayat kejang fokal secondary generalized, riwayat splenektomi Diagnosis Topis : lobus parietal Diagnosis Etiologis : cerebral venous thrombosis  

Penatalaksanaan Medikamentosa Ibuprofen 2x400mg KONSULTASI / RAWAT BERSAMA - Anak Terapi: - asam folat 1x1 - vit B6 2x1 - feriprox 3x1000mg - aspilet 1x100mg

Ad Vitam : dubia ad bonam PLAN CT Venografi PROGNOSIS Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Fungtionam : dubia ad bonam Ad Sanam : dubia ad bonam

Terima kasih