PEREMPUAN 30 TAHUN DENGAN NEURINOMA Oleh: Igor Hermando Pembimbing: dr. Suratno, Sp.S.(K). dr. Agus Sudomo, Sp.S.(K).

IDENTITAS Nama : Ny. Z Umur : 30 Tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Alamat : Blora, Jawa Tengah No CM : 01-10-58-89 Tgl Pemeriksaan : 12 Oktober 2013

ANAMNESIS Keluhan Utama Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama Kelumpuhan wajah bagian kiri Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama Gangguan pendengaran telinga kiri

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh lumpuh wajah kiri sejak 1,5 tahun yang lalu. Keluhan ini terjadi setelah operasi tumor otak. Pasien juga mengeluh mata kiri tidak bisa menutup rapat bila dipejamkan. Alis kiri tertinggal bila dinaikkan & wajah perot ke arah kanan. Pada waktu mencucukan bibir, bibir bagian kiri lebih tertinggal atau lemah, kesulitan untuk menggembungkan pipi sebelah kiri. Mata nrocos (-). Menurut keluarga, cara berbicara pasien menjadi pelo.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasa tidak nyaman bila mengunyah makanan pada mulut sebelah kiri & makanan menumpuk pada pipi kiri tetapi masih bisa makan minum tanpa tersedak. Pasien tidak mengeluh lidah kiri lebih kering & lebih mati rasa dalam merasakan rasa asam, asin,dan manis makanan dibanding lidah kanan. Keluhan mudah haus, sering lapar, sering kencing, dan penurunan berat badan dibantah oleh pasien.

RPS cont… ● Sejak 2,5 tahun yang lalu pasien merasakan pendengaran telinga kiri berkurang. Keluhan tersebut memberat setelah operasi sehingga saat ini telinga kiri sudah tidak dapat mendengar sama sekali. ● Tidak pernah keluar cairan dari telinga, tidak ada infeksi pada telinga, telinga berdenging (-), nyeri pada telinga (-).

RPS cont… ● Hampir bersamaan dengan gangguan telinga itu, muncul rasa tebal pada wajah sebelah kiri. Hal tersebut juga dirasakan terus-menerus. Tetapi saat ini (setelah operasi) keluhan tersebut hilang. ● Pasien mengeluh bila turun dari mobil ada perasaan goyang ke arah kiri sehingga harus berpegangan supaya tidak jatuh dan saat berjalan terasa sempoyongan seperti mau jatuh ke arah kiri juga.

RPS cont… Pasien tidak merasakan nyeri kepala & tidak ada muntah. Tidak ada kelemahan anggota gerak. Pasien tidak mengeluh rasa kebas maupun kesemutan pada separuh tubuh.

RPS cont… ● Pasien tidak mengeluh ganda / dobel bila melihat dengan kedua mata. ● Pandangan kabur (-) ● Pasien tidak mengeluh adanya kejang, panas badan, batuk, pilek, maupun sakit gigi. ● Tidak ada keluhan BAK & BAB. ● Menurut keluarga tidak ada perubahan perilaku pada pasien.

● Tidak ada cedera kepala sebelumnya RPS cont… ● Tidak ada cedera kepala sebelumnya ● Pasien masih bisa makan & minum, tidak ada keluhan tersedak. Masih bisa merasakan asin, asam, manis dan pahit. ● Pasien juga tidak pernah mengeluhkan pusing berputar.

Riwayat Penyakit Dahulu Batuk lama : (-) Pengobatan 6 bulan : (-) Trauma kepala : (-) Nyeri kepala kronis progresif : (+) → 2,5 tahun yang lalu; sebelah kiri; saat pagi & mengejan; tidak hilang dengan istirahat atau minum obat Penglihatan kabur : (+) → 2 tahun yang lalu; mata kiri Muntah tanpa mual : (+) → 2 tahun yang lalu

TIME LINE Nyeri kepala sebelah kiri ↓ Pendengaran telinga kiri

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit yang sama : (-) Riwayat tumor : (-) Riwayat batuk lama : (-) Riwayat penyakit jantung : (-) Riwayat kencing manis : (-) Riwayat darah tinggi : (-)

Keadaan Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, mempunyai 2 orang anak dan berobat dengan menggunakan fasilitas Umum

Riwayat Kebiasaan dan Gizi Olah raga : jarang Riw. merokok : tidak ada Riw. minum alkohol : tidak ada Keadaan gizi : kesan cukup Merokok: Meningkatkan koagulbilitas, fibrinogen, agregasi platelet, tekanan darah, hematokrit, LDL Menurnkan HDL Obesitas 16-18,5 underweight 18,5-25 normal 25-30 overweigt 30-35 obese1 35-40 obese2 >40 obese3

PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA Kesan Umum : CM, gizi kesan cukup BB: 60 Kg TB: 160 cm BMI: 23,4 Kg/m2 Tanda Vital : Tensi : 130/70 mmHg Nadi : 80 x/mnt reguler Suhu : 36,6 ˚ C Respirasi : 18 x/mnt VAS : 0 16-18,5 under 18,5-25 normal 25-30 overweight 30-35 obeseI 35-40 obeseII

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak PF cont… Kepala dan Leher Kepala : dalam batas normal Leher : bruit carotis (-), dalam batas normal Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V Perkusi : batas kesan tidak melebar Auskultasi : BJ I-II, regular bising (-)

PF cont… Paru Inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-)

PF cont… Abdomen Inspeksi : DP//DD, vena tidak tampak Palpasi : supel, hepar lien tak teraba Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus normal

PF cont… STATUS PSIKIATRI Emosi : dbn Proses berpikir : dbn Kecerdasan : dbn Perhatian : dbn Emosi: mood (yang diutarakan pasien), afek yang disimpulkan pmx Proses pikir arus: koheren (nyambung) ato inkoheren (tidak nyambung) Isi: waham Bentuk: realistik ato non Kecerdasan: -orientasi OTW -memory panjang or pendek atensi

Kesan Umum dan Fungsi Luhur PF cont… STATUS NEUROLOGIS Kesan Umum dan Fungsi Luhur Kepala : bentuk dbn Kesadaran : CM, E4 V5 M6 Cara Berbicara : disartria Fungsi Psikosensorik : Agnosia sensorik : (-) Agnosia visual : (-) Fungsi Psikomotorik : dbn

Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak PF cont… Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk : (-) Tanda Brudzinki I : (-) Tanda Brudzinki II : (-) Tanda Brudzinki III : (-) Tanda Brudzinki IV : (-) Lassegue : (-)/(-) Tanda Kernig : (-)/(-)

PF cont… Kolumna Vertebralis Kelainan Bentuk : (-) Nyeri Tekan/Ketok Lokal : (-) Tanda Patrick : (-) Tanda Kontra Patrick : (-) Gerakan Vertebra Cervical : dbn Gerakan Tubuh : dbn

PF cont… Saraf Otak a. Nervus Olfaktorius Kanan Kiri Anosmia (-) (-) Parosmia (-) (-) Halusinasi (-) (-)

PF cont… Nervus Optikus Kanan Kiri Visus >3/60 >3/60 Kacamata (-) (-) Lapang Pandang dbn dbn Warna dbn dbn Funduskopi dbn dbn

PF cont… Kanan Kiri Celah mata simetris simetris c. Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata simetris simetris Posisi bola mata di tengah di tengah Gerak bola mata dbn dbn Pupil: Ukuran 4 mm 4 mm Bentuk bulat bulat R. Cahaya langsung (+) (+) R. Cahaya tak langsung (+) (+) Konvergensi dbn Akomodasi dbn

PF cont… d. Nervus V Kanan Kiri Sensorik I dbn dbn Sensorik II dbn dbn Sensorik III dbn dbn Otot kunyah dbn dbn Reflek Masseter (-) (-) Reflek Kornea (+) (↓)

PF cont… e. Nervus VII Saat Diam Saat Gerak Kanan Kiri Kanan Kiri Otot dahi simetris kiri tertinggal Tinggi alis simetris kiri lebih rendah Sudut mata simetris kiri lebih rendah Sudut mulut simetris tertarik ke kanan Nasolabial simetris mencong ke kanan Pejam mata lebih lemah kiri Meringis tertarik ke kanan Sekresi air mata dbn dbn Pengecap lidah dbn Hiperakusis (-) (-)

PF cont… f. Nervus VIII Kanan Kiri Pendengaran 1) Weber lateralisasi kanan 2) Rinne (+) (+) 3) Schawbach a) Tulang (dbn) (dbn) b) Udara (dbn) (memendek) Vertigo (-) Nistagmus (+) horisontal bidirectional dengan frekuensi ke kiri lebih lambat dibanding ke kanan Tinitus (-) (-)

PF cont… g. Nervus IX dan X Kanan Kiri Reflek muntah positif positif Pengecapan dbn dbn Posisi uvula ditengah Menelan dbn Bersuara dbn Fenomena vernet rideau simetris

PF cont… Nervus XI Kanan Kiri Bentuk otot dbn dbn Angkat bahu dbn dbn Berpaling dbn dbn

PF cont… Nervus XII Kanan Kiri Atrofi lidah (-) (-) Kekuatan ↓ dbn Posisi diam tertarik ke kiri Posisi dijulurkan terdorong ke kanan

Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas PF cont… Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas Gerakan Abnormal : (-) Uji Jari-Hidung : dbn / dbn Uji Pronasi dan Supinasi : dbn / dbn Uji hidung-jari-hidung : dbn / dbn Tapping jari-jari tangan : dbn / dbn Uji Tumit-lutut : dbn / dbn Walking test : mata terbuka&tertutup terganggu (ke arah kiri) Uji Romberg : mata terbuka&tertutup normal Uji Romberg dipertajam : mata terbuka&tertutup terganggu

PF cont… 6. Pemeriksaan Sistem Sensorik Tangan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri a. Rasa Eksteroseptik Rasa nyeri superficial dbn dbn dbn dbn Rasa suhu dbn dbn dbn dbn Rasa raba ringan dbn dbn dbn dbn

PF cont… Tangan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri b. Rasa Proprioseptik Rasa getar dbn dbn dbn dbn Rasa tekan dbn dbn dbn dbn Rasa nyeri tekan dbn dbn dbn dbn Rasa gerak dan posisi dbn dbn dbn dbn

PF cont… c. Rasa Kortikal Kanan Kiri Stereognosis dbn dbn Barognosis dbn dbn Pengenalan 2 titik dbn dbn

PF cont… 7. Pemeriksaan Sistem Otonom a. Miksi : dbn b. Defekasi : dbn c. Salivasi : dbn d. Sekresi Keringat : dbn

PF cont… 8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek a. Lengan Atas Bawah Tangan Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan Fleksi 5 5 5 5 5 5 Ekstensi 5 5 5 5 5 5 Reflek Fisiologis Bisep +2 +2 Trisep +2 +2 Reflek Patologis Hoffman (-) (-) Tromer (-) (-)

PF cont… b. Tungkai Atas Bawah Kaki Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan Fleksi 5 5 5 5 5 5 Ekstensi 5 5 5 5 5 5 Klonus Lutut (-) (-) Kaki (-) (-) Refleks Patella : +2 +2 Refleks Achilles: +2 +2

PF cont… c. Refleks Patologis Refleks Babinski (-) (-) Kanan Kiri Refleks Babinski (-) (-) Refleks Chaddok (-) (-) Refleks Stransky (-) (-) Refleks Gonda (-) (-) Refleks Openheim (-) (-) Refleks Gordon (-) (-) Refleks Schaefer (-) (-) Refleks Mendel B (-) (-) Refleks Rosolimo (-) (-) Refleks Dinding Perut (+) (+)

PF cont… Reflek Primitif Reflek Memegang (-) Reflek Snout (-) Reflek Menghisap (-) Reflek Palmo Mental (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (6 Januari 2012) Hb : 14,6 g/dl Ureum : 16,5 mg/dl Leukosit : 10,0 . 103 µl Creatinin : 0,98 mg/dl Hct : 41 % Natrium : 138 mg/dl Trombosit : 305 . 103 µl Kalium : 3,8 mg/dl GDS : 172 mg/dl Klorida : 105 mg/dl SGOT : 22 u/L SGPT : 35 u/L HbsAg : Non reaktif

Ro thorax (2 Januari 2012) Kesan : Dalam batas normal Penunjang, cont... Ro thorax (2 Januari 2012) Kesan : Dalam batas normal

Cerebrocranial space tak tampak melebar CT scan kepala 2 Januari 2012 Calvaria intak Cerebrocranial space tak tampak melebar Sulci dan Gyri tampak merapat, terutama kanan Tampak lesi hipodens multipel batas kurang tegas di substansia alba regio temporal kanan & pons, setelah pemberian kontras tak tampak abnormal kontras enhancement Sistem ventrikel & cysterna dalam batas normal Midline shift (-) Cerebellum & cerebelopontine angle tak tampak kelainan Orbita, sinus paranasalis, dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan Kesan : Menyokong gambaran early cerebritis dengan edema cerebri Penunjang, cont...

Penunjang, cont...

Motorik : Penurunan NCV n.facialis kiri Blink Penunjang, cont... EMG 28 September 2013 Motorik : Penurunan NCV n.facialis kiri Blink Stimulasi kanan : No response pada R2 kontralateral, R1 & R2 ipsilateral normal Stimulasi kiri : No response pada R1 & R2 ipsilateral, R2 kontralateral Kesan : Lesi N. VII kiri komplit

RESUME Anamnesis Wajah kiri merot Mata kiri tidak bisa menutup rapat Bila menaikkan alis, alis kiri tertinggal Bila mencucukan bibir, bibir bagian kiri lebih tertinggal atau lemah Sulit menggembungkan pipi kiri Makanan menumpuk pada pipi kiri Pelo Gangguan pendengaran telinga kiri

...RESUME Anamnesis Riwayat nyeri kepala kronis progresif Riwayat muntah tanpa didahului mual Riwayat rasa tebal pada wajah kiri Riwayat operasi tumor otak Tidak ada riwayat trauma Tidak ada riwayat infeksi

Resume cont.. Pemeriksaan Fisik Status interna Dalam batas normal

Status Neurologi Kesadaran : CM / E4V5M6 Fungsi luhur : dbn (MMSE : 27; CDT : 4) Cara bicara : disartria Fungsi sensoris : dbn Fungsi motorik : dbn Nervi craniales : parese N V sinistra, parese N VII sinistra LMN, parese N VIII sinistra, parese N XII dextra UMN Sistem otonom : dbn

Resume cont.. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Dalam batas normal Rontgen thorax Tak tampak proses metastase pada kedua lapang paru CT scan kepala M EMG Lesi N. VII kiri komplit

DIAGNOSIS Diagnosis Klinis : Diagnosis Topis : Diagnosis Etiologis : Parese N VII sinistra LMN, tuli sensorineural kiri, parese N V sinistra, parese N XII dextra UMN, bruns nystagmus, gangguan keseimbangan, riwayat cephalgia kronis progresif, riwayat muntah proyektil Diagnosis Topis : Sudut serebelopontin Diagnosis Etiologis : Neurinoma

PENATALAKSANAAN Mecobalamine 3 x 500 mcg Breathing : menjaga patensi jalan nafas Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolit Brain : memantau tanda peningkatan tekanan intra kranial Bladder : memantau miksi Bowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasi

KONSULTASI EMG (28 September 2013) Motorik : Penurunan NCV n.facialis kiri Blink Reflex Stimulasi kanan : No respon pada R2 kontralateral, R1 & R2 ipsilateral normal Stimulasi kiri : No respon pada R1 & R2 ipsilateral, R2 kontralateral normal Kesan : Lesi N. VII kiri komplit

PLAN Konsultasi ke Bagian Rehabilitasi Medik

PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad sanam : bonam Ad fungsionam : malam

TERIMA KASIH