Dr. Ratih Puspita RSUD Tangerang, 21 Maret 2014 TERAPI antibiotik Dr. Ratih Puspita RSUD Tangerang, 21 Maret 2014

Antibiotik Sama manfaatnya pada penderita yg immunocompetent. (membunuh populasi kuman) Bakterisid (aminoglikosida, fluorokuinolon) concentration-dependent killing (β-lactam, makrolida, Klindamisin,Azitromisin, Tetrasiklin, vancomisin) time-dependent killing (menghambat multiplikasi kuman) Bakteriostatik Sama manfaatnya pada penderita yg immunocompetent. Bakterisid lebih manfaat pada immunocompromised, meningitis, endocarditis, dan sepsis. Aminoglikosida: gentamisin, amikasin, tobramisin

Cara Kerja Antibiotika Nama Antibiotik Sifat Hambat sintesis dinding sel kuman penicillin, sefalosporin, vancomycin, teicoplanin, bacitracin Bakterisid Hambat sintesis protein (ireversibel) aminoglikosida Hambat sintesis protein (reversibel) tetrasiklin, kloramfenikol, makrolid, ketolide, linezolide, muciprocin Bakteriostatik Hambat metabolisme kuman Ko-trimoksazol Hambat sintesis asam inti kuinolon, rifampin, nitrofurantoin, metronidazole Merusak membran sel kuman polymixin, gramicidin, daptomicyn

Concentration-Dependent KILLING Intensitas bakterisid ditentukan oleh tinggi kadarnya dalam darah/jaringan. SEMAKIN TINGGI KADARNYA di atas MIC maka daya bunuh kuman semakin meningkat Makin besar rasio free(f) Cmax/MIC gentamicin, makin tinggi intensitas bakterisidnya. f Cmax/MIC>8 hasilkan 91% kesembuhan klinis; rasio<4 hasilkan 12,5% kesembuhan klinis. Pemberian 2X sehari sama/lebih efektif dari pemberian 3X. Untuk fluorokinolon digunakan f AUC/MIC utk nyatakan bakterisidnya; makin besar rasionya, makin tinggi daya bunuhnya. Rasio 125 merupakan breakpoint utk ramalkan efek klinisnya utk kuman gram negatif dan rasio 40 utk kuman gram positif.

Untuk antibiotika “concentration dependent killing” parameter : AUC/MIC dan C-Max/ MIC “semakin besar dosis, semakin baik daya bunuh kumannya” “semakin besar AUC/MIC dan C-Max/MIC, semakin baik daya bunuh kuman

CONCENTRATion-DEPENDENT KILLING Bila kita ingin meningkatkan daya bunuh kuman maka kita harus meningkatkan dosis (walaupun itu berarti mengurangi frekuensi pemberian antibiotika) Contoh : Gentamisin 2 x 40 mg IV Bila ingin mengoptimalkan daya bunuh kuman maka seharusnya dosis dirubah menjadi: Gentamisin 1 x 80 mg Memberikan gentamisin 3 x 40 (meningkatkan frekuensi) tidak akan meningkatkan daya bunuh kuman

Time-Dependent Killing Intensitas bakterisid ditentukan oleh lama kadar diatas MIC Infus kontinus merupakan pilihan pemberian

Daya bunuh kuman berdasarkan MIC: TIME DEPENDENT KILLING “semakin lama dosis berada di atas MIC, semakin baik daya bunuh kumannya” ATAU “semakin lama atau semakin sering T above MIC, semakin baik daya bunuh kuman

TIME DEPENDENT KILLING Bila kita ingin meningkatkan daya bunuh kuman maka kita harus mempertahankan konsentrasi selama /sesering mungkin berada di atas MIC Misal: Cefotaxime : 2 x 500 mg iv Bila ingin mengoptimalkan daya bunuh kuman maka seharusnya dosis dirubah menjadi: Cefotaxim 4x 250 mg atau 3x500mg Memberikan Cefotaxim1 x 1000 mg atau 2x750 mg (meningkatkan dosis), tidak akan meningkatkan daya bunuh kuman

Beberapa golongan antibiotik Beta laktam Aminoglikosida Makrolida Tetrasiklin Kuinolon Sulfonamid Vankomisin Linezolid Tigesiklin

B-Lactams: Penicillins coccus, N. meningitidis, syphilis, listeria, leptospirosis Amoxicillin  penicillin + gram (-) -- E.coli, Proteus,H. influenza, H. pylori, N. meningitidis, shigella, klebsiella Spiroceta + Klavulanat  + anaerob (bacteroides) Oxacillin/Nafcillin/Dicloxacillin Coccus Piperacillin and Ticarcillin Coccus, gram negatif termasuk pseudomonas. MRSA (-) Key take away for Beta Lactams: -Remember that Pipercillin covers Pseudomonas (Zosyn is Pipercillin with Tazobactam)

B-Lactam: SeFalosporin Generasi I Cefazolin: Staph, non-enterococal strep; prophylactic in clean surgeries, cellultis, folliculitis Generasi II Cefuroxime: Infeksi respiratorik: Strep pneumoniae, H.influenza, M.cattarhalis Meningitis ec pneumococcus, H.influenza, N.meningitidis Cefoxitin/Cefotetan: Infeksi intra-abdominal, khususnya anerob Key take away for Cephalosporins: -Increasing gram negative coverage with progression from 1st gen to 4th gen

B-Lactam: SeFalosporin Generasi III Cefotaxime & Ceftriaxone: Staph and non-enterococcal strep; spektrum luas untuk gram negatif SSP, parum, endovascular, sal cerna (bukan anaerob), sinusitis, otitis TIDAK untuk Pseudomonas, TIDAK untuk infeksi bilier Ceftazidime: Gram negative termasuk Pseudomonas; febrile neutropenia; infeksi SSP Potensi untuk gram positif berkurang Generasi IV Cefepime & Cefpirome: Enterobacter, Citrobacter, Serratia; Pseudomonas; gram positif; febrile netropeni, infeksi SSP

Beta-Lactam: Carbapenem Imepenem: Sedikit lebih poten untuk gram (+) daripada meropenem atau ertapenem Ertapenem: Gram (-) aerobic TIDAK untuk pseudomonas ,E. faecalis, nocardia Meropenem: Doripenem: SSP, pseudomonas Key take away for Carbapenems: -Ertapenem has poor coverage of Pseudomonas!

MaKROLIDA Eritromisin, klaritromisin, Azitromisin Spektrum luas untuk gram (+) termasuk MRSA Bakteri atipik: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella N.gonorrhea, H influenza, Legionella Key point: Remember QT prolongation!

LinKosamid: Clindamycin Lincomycin: Gram positif terutama S aureus Clindamycin: Gram positif aerobik (strep, staph termasuk MRSA) Necrotizing fascitis Anaerobik (tapi tidak sebaik metronidazole) Indikasi: profilaksis infeksi katup jantung pada ektraksi gigi Key Point: Remember C. diff!

KUINOLON Ciprofloxacin: Gram (-) aerobik, termasuk Pseudomonas. SSP, prostat, paru Terbatas untuk staph Non-ciprofloxacin: Ofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin, Gemifloxacin Patogen sistem respiratorik, gram (-) enterik Levofloxacin: pseudomonas Beberapa bakteri atipik: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella Key point for Quinolones: Levofloxacin has excellent lung penetration!

Kloramfenikol & Tiamfenikol Spektrum luas, aerobik dan anaerobik, chlamydia, rickettsia, mycoplasma Indikasi: typhoid fever, meningitis bakterialis, infeksi anerobik, rickettsiosis, brucellosis.

Vancomycin Indikasi: peroral untuk kolitis pseudomembranosa IV untuk infeksi MRSA pengganti penicillin pd profilaksis bedah jantung dan bedah gigi; infeksi streptococci, enterococci, H influenzae, proteus spp.

Trimetoprim-Sulfametoksazol (Ko-trimoksazol) spektrum gram luas, resistensi lebih sukar daripada sulfa saja. Indikasi: infeksi kemih, kelamin, cerna termasuk tifoid, nafas termasuk Pneumocystis carinii.

Penggunaan antibiotik secara klinis

Infeksi berat Pneumonia Sepsis Meningitis bakterialis Febrile neutropenia

pneumonia Penyebab Pilihan Antibiotika 1 bulan – 10 tahun Ringan Streptococcus pneumonia Haemophilus influenza Neonatus & imunokompromais Staphylococcus aureus Bakteri Gram negatif Infeksi nosokomial Pilihan Antibiotika Ringan ampisilin, amoksisilin Berat sefalosporin gen.ketiga Nosokomial sefalosporin gen.ketiga/ penisilin + aminoglikosid

SEPSIS Penyebab Pilihan Antibiotika Haemophilus influenza tipe b Streptococcus pneumonia Streptococcus grup B Staphylococcus aureus Neonatus bakteri enterik Gram negatif Pilihan Antibiotika Sefalosporin / penisilin + aminoglikosid Kadang-kadang + vankomisin Antibiotik sesuai hasil uji resistensi

meningitIS bakterialis Penyebab Haemophilus influenza tipe b Streptococcus pneumonia Neonatus Streptococcus grup B Bakteri enterik Gram negatif (E.coli, Klebsiela pneumonia) Listeria monocytogenes Pilihan Antibiotika Bayi Ampisilin + kloramfenikol Sefotaksim Seftriakson Anak yang lebih besar Ampisilin

Febrile netropenia Aminoglikosid + betalaktam antipseudomonas Kombinasi 2 betalaktam Vankomisin + aminoglikosid + betalaktam antipseudomonas Monoterapi sefalosporin gen.ketiga atau karbapenem Vankomisin + sefalosporin gen.ketiga

Infeksi lainnya Demam tifoid Diare akut Infeksi Saluran Kemih ISPA Pioderma

Demam tifoid Durasi Antibiotik: 7-14 hari Pilihan: Kloramfenikol 100mg/kg/hari : 4, max 2 g  masih pilihan pertama  (+) efikasi terbaik (demam turun H+4)  (-) relaps  ES: aplasia, Gray baby syndrome

Amoksisilin/Ampisilin 100 mg/kg/hari : 4  Demam turun H+5 Kotrimoksazol 10 mg/kg/hari : 3  Demam turun H+6 Sefiksim 15-20 mg/kg/hari : 2  lini II  kekambuhan rendah Seftriakson (60 mg/kg/hari), Sefotaksim (80mg/kg/hari)  bila ada komplikasi

DIARE AKUT 70% e.c. virus Indikasi ANTIBIOTIK: Etiologi sudah teridentifikasi Pasien imunokompromais Kolera Disertai gejala septikemia Darah dalam feses*

Sindrom Disentri  Shigella: Kotrimoksazol, Sefiksim  Amuba: Metronidazol Kolera  Tetrasiklin, Kotrimoksazol, Eritromisin, Kloramfenikol

INFEksi saluran kemih Oral: Intravena: 7-14 hari Amoksisilin 20-40 mg/kg/hari Kotrimoksazol 6-8 mgTMP/kg/hari Sefiksim 8 mg/kg/hari Intravena: Gentamisin Amikasin Sefotaksim Seftriakson Seftazidim 7-14 hari

ISPA: Tonsilofaringitis Streptococcus beta hemolyticus grup A Nyeri menelan, demam, sakit kepala Tonsil membesar dengan eksudat kuning, detritus Petekie pada faring atau palatum molle Uvula bengkak dan merah Pembesaran KGB Pilihan: Amoksisilin 50 mg/kg/hari : 3 Eritromisin 20-40 mg/kg/hari : 4 (10 hari)

PIOderma Furunkel, karbunkel, impetigo (krustosa, bulosa) erisipelas, selulitis Penisilin, makrolida  Kloksasilin, Amoksisilin, Klindamisin

Gunakan aku secara bijak ya...! Q Gliko peptid Quino lones Amino glikosid Beta Laktam Terima Kasih