KARSINOMA SEL SKUAMOSA RONGGA MULUT PRESENTASI KASUS Azmil B Atiman Benjamin Ngatio Bernardus Sandi P

ILUSTRASI KASUS

Ilustrasi Kasus Nama : Tn. NS Usia : 39 thn Alamat : Bogor Pekerjaan : karyawan Pendidikan : SLTA Ras/Suku : Sunda

Anamnesis Pasien dengan keluhan udah ada luka dan terasa ada pembengkakan. Bila menelan terasa sakit kira-kira 2 bln. Di bawah lidah ada bengkak, bag leher ada bengkak. Kalau minum air sakit di daerah leher. Lidah juga merasa gatal. Benjolan leher sudah kira2 1 bln terakhir. Baru minum obat antibiotik. Saat ini antibiotik sudah tidak diminum slm 1 mggu. Awalnya spt sariawan di lidah sblh kanan, sdh pakai obat kumur betadine + abothyl. Sariawan pernah sembuh, muncul lagi, kmdn tjd p’bengkakan di lidah kanan. Sariawan awal sembuhnya 1 bln.

Bila makan makanan manis menetap lama rasanya Bila makan makanan manis menetap lama rasanya. Mati rasa (-), rasa nyut2 (+) di bwh lidah, nyut2 bisa sampai daerahh di bwh telinga, riw lidah tgigit (-), riw keluarga dgn sakit yg sama (-0, bleeding gusi (-). Ludah lbh bnyk terutama malam hari hingga terbangun dr tdr sbnyk 4 – 5x utk meludah. Rasa haus btambah (-). Non smoker 4 bln ini. Dulu merokok 2 bks/hr slm 18 thn. Riw sariawan sblmnya (-). Riwayat pakai obat kumur Listerine (1 hari 3x slama 1 thn  utk mendapat efek segar, kdg beli kdg tdk/ tdk selalu bkesinambungan). Abothyl dipakai ½ botol.

Riwayat Sosial Menikah thn 2001 2 anak ( 6 thn dan 4 thn) Riw penyakit Sistemik disangkal

Pemeriksaan Ekstra Oral Kelenjar limfe: Submandibula (-) Submental (-) Servikal kanan (+), kenyal sakit (-) kiri (-) Bibir tdk ada kelainan, fordyce granule (+) Wajah asimetri kanan > kiri Kel ludah lingualis teraba keras fluktuatif, pembsran kira2 3 cm, sakit (-)

Pemeriksaan Intra Oral Kebersihan mulut Kalkulus sub gingiva (+), supra gingiva (+) Stain (+), debris (+) Gingiva pigmentasi susp merokok Kel parotid pembsran, difus, nyeri (-) Mulut kering, ludah kental, berbuih Gigi geligi missing di gigi 8 kanan atas dan gigi 8 kiri bawah

Mukosa bukal, mukosa labial, Palatum durum dan Palatum Mole tdk ada kelainan Lidah dorsum Pgerakan lidah: nyeri (+), protraksi terhambat/terfiksasi Pgerakan lidah ke kanan tdk bs oleh karena sakit Lidah ventral Lateral kanan ulserasi p x l = 3 x 1 cm kedalaman kira2 1 cm; 0,5 cm, nekrotik area (-), daerah ulserasi sampai dasar mulut, indurasi (+), nyeri tekan (+) Dasar mulut ada keterlibatan ulserasi pd dasar mulut kanan Perabaan muara kel parotid scr 10 (+)

Diagnosis Susp KSS Rencana perawatan KIE : utk kontrol ke OM bila perlu selama masa perawatan konsul ke bedah onkologi

PEMBAHASAN UMUM

EPIDEMIOLOGI Kanker rongga mulut merupakan salah satu kanker yang paling banyak prevalensinya di berbagai belahan dunia, dan merupakan satu dari sepuluh penyebab kematian yang paling sering. Di Amerika Serikat, tiap tahun terdiagnosis lebih dari 1 juta penderita baru kanker, penderita baru kanker mulut dan orofaring terdiagnosis mendekati 3% dari keseluruhan penderita baru.

Pada laki-laki, kanker mulut menempati 4% dari seluruh kanker yang ada di tubuh dan 2% kematian akibat kanker. Sedangkan pada wanita, kanker mulut menempati 2% dari seluruh kanker yang ada di tubuh dan 1% kematian akibat kanker.

Kanker mulut merupakan kanker yang dihubungkan dengan peningkatan usia Kanker mulut merupakan kanker yang dihubungkan dengan peningkatan usia. 95% kasus muncul pada orang-orang dengan usia lebih dari 40 tahun, dengan rata-rata terjadi pada usia 60 tahun. Pada umumnya kanker mulut melibatkan lidah, orofaring, dan dinding mulut. Lidah, gusi, lidah bagian dorsal, dan palatum jarang menjadi lokasi kanker mulut. Jenis kanker mulut yang paling sering yaitu kanker sel skuamosa.

Etiologi dan faktor resiko Usia > 40 tahun penurunan imunitas akumulasi perubahan genetik durasi terekspos oleh inisiator dan promoter (termasuk iritan kimia, fisika, virus, efek hormon, penuaan sel, penurunan imunitas)

Tembakau (rokok ataupun dikunyah) Karsinogen : a. Nitrosamin (nikotin) b.Hidrokarbon aromatik polisiklik c. Nitrosodicthanolamine d.Nitrosoproline e.Polonium Alkohol Alkohol + tembakau  EFEK SINERGISTIK

Patogenesis Sel normal  displasia  lesi maligna Lesi displasia (kriteria histomorfologi) Ringan: sel yang mengalami displasia ringan terbatas pada lapisan basal epitelium Sedang dan Parah perubahan morfologi seluler

Karsinoma in situ : lesi yang meliputi seluruh lapisan epitel dengan sel-sel abnormal, tapi tanpa invasi ke membran basal Karsinoma didiagnosis jika lesi telah menginvasi membran basal dan menginvasi jaringan penyambung.

TUMOR JINAK ATAU GANAS ? Biopsi : Pada tumor jinak  gambaran berupa parakeratosis, ortokeratosis, hyperkeratosis, akartosis, hiperplasipedo, epitekomatus dan sel-sel radang akut serta kronis. Tumor jinak yang cenderung berubah ke arah keganasan  gambaran sel epitel yang abnormal, mengalami perubahan ukuran, morfologi, orientasi dan kematangan. Karsinoma in situ  bila sel mengenai membrane basal Tumor ganas atau kanker  adanya sel-sel abnormal pada seluruh bagian epithelium dan sel abnormal ini sampai melewati membrane basal menembus jaringan di bawahnya.

Secara klinis, tumor ganas dapat memiliki gambaran : Gambaran tumor tidak uniform, kasar, bergranul. Penyebaran ke kelenjar limfe regional, membesar, keras, sulit digerakkan. Gejala sistemik berat, dapat terjadi kaheksia. Metastasis

Kanker mempunyai karakteristik berbeda dengan tumor jinak karena : Kanker / neoplasma ganas tidak berkapsul, mengadakan invasi dan merusak jaringan asalnya. Mempunyai kemampuan yang tidak terkendali untuk berkembang tidak wajar/abnormal dibanding pertumbuhan sel normal. Sel kehilangan sifat berdiferensiasi dan cenderung menjadi sel primitif/muda. Dapat terjadi metastasis pada lokasi yang jauh dari tumor induknya/primernya.

Lesi Pre kanker Lesi pre kanker pada bahasan disini terbagi menjadi: Leukoplakia Eritriplakia Keadaan/kondisi pra kanker Liken planus Fibrosis submukosa

Lesi Pra Kanker Deteksi : Toluidine blue  nilai jaringan Penilaian tergantung dari penglaman dan pengetahuan penilai dan klinis. Minimal, diketahui area yang akan dibiopsi Hasil positif  lesi inflamasi dan ulseratif Hasil negatif palsu tidak umum Kontrol 14 hari beri waktu pada lesi untuk mengecil atau menghilang.

Leukoplakia Lesi putih pada mukosa mulut, tidak hilang dengan digosok dan tidak dapat diklasifikasikan sebagai lesi lain. Biasanya di mukosa bukal pola plak multipel Leukoplakia halus  penggunaan tembakau. Oral Hairy Leukoplakia sering di pinggir lateral lidah pada pasien dengan imunosupresi kronik, infeksi virus Epstein- Barr.

Eritroplakia Analog leukoplakia, beda warna Risiko lebih besar untuk menjadi displasia/ keganasan (4-7 kali)

Keadaan/ Kondisi Pra Kanker Liken Planus Merupakan penyakit mukokutaneus yang dimediasi secara imun, Biasanya terjadi pada dewasa dan lebih sering pada wanita. Kronik liken planus menunjukkan resiko kanker yang rendah namun dapat diukur dan kanker mulut telah diidentifikasi sebagai peninggian dari area liken planis atropik yang kemerahan.

Keadaan/ Kondisi Pra Kanker Fibrosis submukosa merupakan penyakit dari mukosa mulut, ditandai dengan atrofi epitelial dan fibrosis dari submukosa. Etiologi dari fibrosis submukosa tidak diketahui.

Tanda dan Gejala Asimptomatik, teridentifikasi setelah parah Massa di mulut dan leher, pembesaran KGB Disfagia, bahkan odinofagia, otalgia Gerakan mulut terbatas,gangguan/hilangnya fungsi  lidah, pengaruhi bicara, menelan dan makan. Perdarahan di mulut (jarang) Perubahan jaringan : warna, ulserasi

Klasifikasi Tumor Rongga Mulut dan Orofaring (WHO) Tumor epitel ganas Lesi Prekusor Epitelial Tumor jinak epithelial Tumor kelenjar ludah Tumor jaringan lunak Tumor hematolimfoid Melanoma mukosa ganas Tumor sekunder

Tumor epitel ganas 1.Karsinoma sel skuamosa 2.Karsinoma Limfoepitelial Karsinoma verukosa Karsinoma sel skuamosa basaloid Karsinoma sel skuamosa papiler Karsinoma sel spindel Karsinoma sel skuamosa akantoliltik Karsinoma adenoskuamosa Karsinoma kunikulatum 2.Karsinoma Limfoepitelial

Karsinoma Sel Skuamosa

Karsinoma Sel Skuamosa

Tumor jinak epithelial 1. Papiloma Papiloma sel skuamosa dan veruka vulgaris Kondiloma akuminatum Hyperplasia epithelial fokal 2. Tumor sel granular 3. Keratoakantoma

Tumor kelenjar ludah 1. Karsinoma kelenjar ludah Karsinoma sel asinus Karsinoma mukoepidermoid Karsinoma kistik adenoid Adenokarsinoma polimorfus low-grade Adenokarsinoma sel basal Karsinoma epithelial-myoepitelial Karsinoma clear sel Kistadenokarsinoma Adenokarsinoma musinus Karsinoma onkositik Karsinoma duktus kelenjar ludah

Tumor kelenjar ludah 2. Adenoma kelenjar ludah Adenoma pleomorfik Myoepithelioma Adenoma sel basal Adenoma kanalikular Papiloma duktus Kistadenoma

Tumor jaringan lunak Sarkoma Kaposi Limfangioma Tumor kondromiksoid ektomesenkimal Musinosis oral fokal Epulis sel granular congenital

Tumor hematolimfoid 1. Limfoma sel B besar difus 2. Limfoma sel mantle 3. Limfoma folikular 4. Tipe MALT dari limfoma sel ekstranodal zona marginal sel B 5. Limfoma Burkitt 6. Limfoma sel T 7. Plasmasitoma ekstramedular 8. Histiositosis sel Langerhans 9. Sarcoma ekstrameduler myeloid 10. Tumor/sarcoma sel dendritik folikular

STAGING

KLASIFIKASI STAGING

DIAGNOSIS Prinsip utamanya adalah dengan menegakkan diagnosis kanker secara histopatologi dan menentukan apakah ada keganasan juga di tempat lain Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan terpenting dan diagnostiknya adalah dengan biopsi.

BIOPSI Pada awal dapat dilakukan toluidin blue, pemeriksaan ini juga dipakai untuk membantu menentukan lokasi biopsi. Pengambilan jaringan harus adekuat Jaringan yang adekuat untuk pemeriksaan harus sampai ke jaringan di bawah membran basal dan mengikutsertakan jaringan normal. Displasia atau atipia menggambarkan sejumlah kelainan seluler yang termasuk perubahan morfologi dan ukuran sel, peningkatan gambaran mitosis, hiperkromatisme, perubahan dari orientasi dan maturasi sel normal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah termasuk : Tes fungsi hati, Darah Perifer Lengkap, Ureum-creatinine dan elektrolit, Serum kalsium, Serum ferritin, alpha-antitrypsin, dan alfa-antiglikoprotein Radiografi intraoral & dental, untuk membantu melihat keterlibatan tulang di sekitar tumor. Computed Tomography (CT) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) digunakan untuk membantu evaluasi klinis dan proses staging tumor primer dan kelenjar limfe regional (perluasan lokal dari penyakit dan mengidentifikasi metastasis ke kelenjar limfe) CT scanning untuk mengevaluasi keterlibatan tulang kortikal, sedangkan MRI untuk mengevaluasi perluasan ke jaringan lunak dan keterlibatan neurovascular bundle. Radiografi dada untuk melihat metastasis ke paru, karena merupakan tempat metastasis yang sering

DIAGNOSIS BANDING Keratosis Aktinik Kandidiasis Oral Leukoplakia Oral Lichen Planus Dan lain-lain sesuai gambaran klinisnya (plak/ulkus/massa)

Tatalaksana Modalitas terapi : Terapi pembedahan tunggal Terapi radiasi tunggal Terapi kemoterapi tunggal Kombinasi diantara modalitas tersebut Indikasi : Kanker stadium I & II  1 modalitas (pembedahan/radioterapi) Kanker stadium III & IV  kombinasi modalitas (pembedahan&radioterapi/pembedahan&kemoterapi/kombinasi 3 modalitas)

Pembedahan Terapi utama Indikasi : Tumor yang menginvasi jaringan tulang Jika ES pembedahan < radioterapi Tumor yang tidak sensitif terhadap radioterapi Tumor rekuren pada daerah yang telah menerima radioterapi dengan dosis maksimal Terapi paliatif Diseksi leher radikal dapat merupakan bagian dari reseksi pada tumor yang mengalami metastasis ke kGB dan dapat dikombinasi radioterapi ketika tumor primer diobati dengan radioterapi

Diseksi leher radikal dapat merupakan bagian dari reseksi pada tumor yang mengalami metastasis ke kGB dan dapat dikombinasi radioterapi ketika tumor primer diobati dengan radioterapi Kemajuan dlm pembedahan  rekonstruksi (penutupan vaskularisasi dan rekonstruksi mikrovaskular bebas). Rekonstruksi dengan penggunaan implant osseointegrated menawarkan kemampuan untuk memberikan prostesis yang stabil dan meningkatkan hasil fungsional

Kemoterapi Cara kerja obat : memisahkan sel kanker tersebut secara cepat, menghambat pertumbuhan sel kanker, menghancurkan sel kanker tersebut. Efek obat tersebut bersifat sistemik  digunakan untuk kanker sengan stadium lanjut(metastasis)

Macam kemoterapi : Agen alkylating (contohnya : cisplatin) Antimetabolite (contohnya : 5-Fluorouasil/5FU) Antibiotik sitotoksik (contohnya : bleomisin) Alkaloid vinca (contohnya : vinblastin) Hormon steroid (contohnya : tamoxifen) Kemoterapi yang biasa digunakan  cisplatin & 5FU

Kemoterapi Efek samping Lemah, mual, muntah, Diare atau konstipasi, Hilangnya rambut, Mukositis, dan Kemungkinan terjadinya infeksi

Radioterapi Radiasi yang digunakan : Sinar eksternal photon megavoltase. Sinar yang ideal digunakan yaitu cobalt 60 (60Co) 4- hingga 6- akselerator linear. Sinar x-ray memberikan dosis yang relatif rendah pada permukaan kulit dan memberikan dosis pengeluaran yang tinggi. Sinar electron memberikan dosis yang realtif tinggi pada kulit dan jaringan subkutan dan memberikan dosis pengeluaran yang rendah. Sinar x-ray orthovoltase memberikan dosis yang maksimal pada permukaan kulit.

Radioterapi Brakiterapi  Terapi primer untuk tumor yang terlokalisir pada dua pertiga anterior rongga mulut, Tambahan dosis dari radiasi pada letak spesifik, atau Pengobatan pada tumor yang rekurensi. Isotop yang digunakan meliputi cesium, iridium, dan emas Keuntungan  dosis yang tinggi dapat dibatasi pada volume jaringan yang kecil dan pengobatan diberikan pada waktu yang singkat

Penelitian Terapi gen EFGR inhibitor : EGFR spesifik untuk antibodi monoklonal (contohnya cetuximab), small molecule tyrosine kinase inhibitors (TKIs) yang spesifik untuk EGFR (contohnya iressa), imunotoksin (toksin yang berikatan dengan antibodi atau growth factor) dan strategi antisense

Komplikasi Reaksi akut : Reaksi kronik : mukositis ulserasi, Kandidiasis, Karies Reaksi kronik : Perubahan suplai vaskular, Fibrosis jaringan ikat dan jaringan otot, Perubahan selularitas dari jaringan

Prognosis Tumor yang terlokalisir : 70% Persentase 81% pada pasien yang melakukan terapi pembedahan, Persentase 70% pada pasien yang melakukan terapi kombinasi pembedahan dan radiasi, Persentase sekitar 55% pada pasien yang hanya melakukan radioterapi. Tumor bersifat regional : 46%. Persentase 60% pada pasien yang melakukan terapi pembedahan, Persentase kelangsungan hidup sebesar 58% pada pasien yang melakukan terapi kombinasi pembedahan dan radioterapi, Persentase kelangsungan hidup sebesar 39% pada pasien yang melakukan radioterapi. Pada pasien kanker rongga mulut yang telah mengalami metastasis persentase kelangsungan hidup secara keseluruhan sebesar 33%

DEFINISI Kanker mulut adalah kanker yang berlokasi di mulut. Bisa merupakan lesi primer ataupun lesi sekunder dari ekstensi kanker dari daerah (seperti kavum nasal atau sinus maksilaris) sekitar atau metastasis dari lokasi kanker yang jauh.

PEMBAHASAN KHUSUS

PENEGAKAN DIAGNOSIS Susp. KSS Ditegakkan atas dasar : Anamnesis : keluhan luka dan pembengkakan disertai sakit bila menelan sejak 2 bulan yll, dirasakan bengkak di bawah lidah dan di leher. Benjolan muncul sejak 1 bulan yll. Luka awalnya seperti sariawan di lidah kanan, tidak sembuh. Sebelumnya tidak ada riwayat sariawan. Riwayat merokok 2 bgks/hr selama 18 tahun, obat kumur listerine 1 hr 3x selama 1 thn.

Pemeriksaan fisik : KGB servikal kanan teraba, kenyal, tidak nyeri Wajah asimetri kanan > kiri Kel. Parotid pembesaran, difus, tdk nyeri Pergerakan lidah terhambat, sakit, tdk bisa gerak ke kanan Ventral lidah : ulserasi ± 3 cm x 1 cm x 1cm, nekrotik area (-), daerah ulserasi sampai dasar mulut, indurasi (+), nyeri tekan (+) Dasar mulut kanan terdapat keterlibatan ulserasi

TATALAKSANA Rencana diagnosis : Biopsi lesi : untuk memastikan jenis lesi secara histopatologis. Biopsi KGB servikal : untuk memastikan apakah ada infiltrasi ke KGB atau adakah penyebab lain pembesaran. Biopsi kelenjar parotis : untuk memastikan apakah ada infiltrasi ke kelenjar parotis atau adakah penyebab lain pembesaran.

Radiografi intraoral dan dental : melihat keterlibatan tulang di sekitar tumor. DPL : melihat kondisi hematologis pasien Fungsi Hati : melihat apakah ada kemungkinan metastasis ke hati Ro thorax : melihat apakah ada kemungkinan metastasis ke paru

Rencana terapi : Selagi menunggu biopsi dan hasil pemeriksaan, pasien dapat diberikan obat kumur minosep untuk mencegah infeksi sekunder di mulut. Untuk nyeri pada pasien dapat diberikan analgesik lokal. Dianjurkan pada pasien untuk makan makanan dengan gizi seimbang yang lunak/ di-blender Hentikan pemakaian albothyl.

Daftar Pustaka Joel BE,DMD,MSD,FRCD. Oral Cancer. In: Burket’s Oral Medicine:Diagnosis, & Treatment. 10th ed. Greenberg Martin S, Glick M, editors. New Jersey : BC Decker Inc;2003.p195-227 Oliver RJ, Clarkson JE, Conway D, Glenny AM, Macluskey M, Pavitt S, Sloan P, The CSORC Expert Panel, Worthington HV. Interventions for the treatment of oral cancer : chemotherapy. (Protocol) Cochrane Database of SystematicReviews 2007. Issue 1,January 24th, 2007. Availbale in : www.thecochranelibrary.com. Cited : December 15th 2008. Arlene AF,MD, Kie-Kian Ang,MD, David B,MD, Bruce E,MD, Barbara A,MD, Anthony J,MD, Alexander D,MD, Frank D,MD, David W,MD, Helmuth G,MD, Wesley L,MD, Merril S,MD, William M,MD, Ellie M,MD, Renato M,MD, Thomas M,MD, Bharat B,MD, David G,MD, Harlan A,MD, Marshall R,MD, John A,MD, Sandeep S,MD, David E,MD, Jatin P,MD, Sharon S,MD, Andy T,MD, Randal S,MD, Gregory T,MD, Frank W,MD. Head and Neck Cancers. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Volume 2,2008. Available in : www.nccn.org. Cited : December 15th 2008. Muller, Susan. Oral Precancer. In: Oral cancer diagnosis, management, and rehabilitation. Werning John W. New York: Thieme medical publisher; 2007. hal 8-16 Oral cavity and Oropharynxs. In: World Health Organization Classification of Tumours : Pathology ang Genetics of Head and Tumours. Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. IARC Press : Lyon 2005.p163-175