Miller Fisher Syndrome Mimicking Ocular Myasthenia Gravis Scott A Miller Fisher Syndrome Mimicking Ocular Myasthenia Gravis Scott A. Anthony, OD, FAAO, Matthew J. Thurtell, MBBS, and R. John Leigh, MD NIH Public Access Author Manuscript Optom Vis Sci. 2012 December ; 89. Oleh : Retno Tunjungsari Pembimbing : dr. Agus Sudomo Sp.S(K)

ABSTRAK Sindrom Miller Fisher ( MFS )→ neuropati berhubungan dgn kekebalan tubuh yg langka→diplopia diikuti onset akut oftalmoplegia eksternal lengkap bilateral . Oftalmoplegia sering disertai dengan defisit neurologis lain seperti ataksia dan areflexia →ciri MFS . Diagnosis klinis MFS→ konfirmasi serologis identifikasi antibodi anti - GQ1b.

Gambaran klinis dominan okuler MFS → optalmoplegia external bilateral lengkap, MFS→ berhubungan dengan gangguan penutupan mata dan disfungsi pupil yang bervariasi → Mengacaukan gambaran klinis neurooftalmik mirip →riwayat menyeluruh, pemeriksaan neurologis, neuroimaging dan pengujian serologis untuk antibodi anti - GQ1b →diagnosis MFS

SINDROM MILLER FISHER Sindrom Miller Fisher ( MFS ) →varian sindrom Guillain - Barré → neuropati langka berhubungan imunitas → trias akut→ ophthalmoplegia , ataksia , dan areflexia. MFS timbul →infeksi menular menginisiasi proses mimikri molekuler →serangan imunologi humoral pd agen infeksi dan induk mirip→ ganglion GQ1b ditemukan di perifer dan saraf kranial . Konfirmasi serologis MFS →dapat dilakukan selama fase akut →antibodi IgG anti - GQ1b ditemukan >90% pasien . Kondisi neurologis lain dapat muncul dengan gejala klinis yang sama →antibodi anti - GQ1b → konfirmasi MFS. Pasien MFS dg gejala klinis mimikri okular myasthenia gravis →jarang dilaporkan

LAPORAN KASUS Pria,81 tahun RPS Pria,81 tahun 3 minggu sebelumnya saat berkebun ,akut diplopia binokuler konstan Ptosis kiri berfluktuasi , memburuk gangguan keseimbangan, Tidak ada kesulitan berbicara , mengunyah , atau menelan , gejala sensorik ( mati rasa atau parestesia ), Sesak napas beberapa bulan sebelum diplopia dan ptosis dan tidak ada perubahan pada akhir- akhir ini. RPD Penyakit gastrointestinal (1 minggu sebelum diplopia), Okuler :dry macular degeneration (-) Penyakit arteri koroner(-) Hipotiroidisme(-) Dislipidemia(-) Hipertensi (-) Stenosis arteri ginjal(-) Pleura efusi (-) Demam rematik saat usia 20 tahun (-) Obat →aspirin , hydralazine , atenolol , levothyroxine , albuterol , dan tiotropium

PEMERIKSAAN Ketajaman visual →20 /60 (kanan) ,20/50 (kiri) , tanpa perbaikan dengan pinhole. Refraksi 2,00 -0.75 × 090 (kanan),2,00 -1.50 × 090 (kiri), Pupil bulat,isokor reflek cepat cahaya (+) dan gangguan aferen pupil(-). ophthalmoplegia eksternal bilateral komplit ,tidak bisa diatasi dgn refleks vestibulo - okular . Tes Hirschberg : exotropia Ptosis kiri →ptosis bilateral , kiri lebih berat dari kanan pd prolong upgaze. Fenomena cogan(berkedut bilateral saat tutup mata )ditandai kelopak mata atas overshooting sementara selama tatapan refixasi dari bawah lurus ke depan →spesifik miastenia okular gravis. Kedua mata menonjol agak proptotic , exophthalmometry masih dlm batas normal. Tekanan intraokular →18mmHg. Fundus melebar →signifikan pd drusen makula bilateral , terjadi karena berkurangnya ketajaman visual.

EVALUASI Kelemahan m.orbicularis oculi bilateral Kelemahan ringan wajah sisi kiri . Refleks ekstremitas atas(↓),refleks tungkai bawah(+) Ataksia tungkai(-),berjalan langkah lebar dan kesulitan berjalan tandem Diagnosis awal okuler myasthenia gravis →temuan klinis . Sesak napas kronis , keterlibatan bulbar tidak dicurigai berhubungan dengan gejala pernafasan yg tdk berubah sejak onset diplopia Antibodi reseptor asetilkolin(-)→sekitar 50 % myasthenia gravis okular akan seronegative. Tes ice pack →peningkatan ringan jangka pendek ptosis kiri →mendukung diagnosis sementara .

Cont..evaluasi Penyakit mata tiroid →proptosis ringan , tp MRI tidak menunjukkan pembesaran otot ekstraokular ,lesi sistem saraf pusat (-)→ dimulai pyridostigmine oral 30mg t.i.d. 1 bulan follow-up →sedikit perbaikan dengan pyridostigmine →uji serologis antibodi anti - GQ1b IgG . 2 minggu kemudian → perbaikan spontan hasil tes serologi antibodi anti - GQ1b (+) → mendukung diagnosis MFS MRI kontras tidak menunjukkan enhancemen kontras pada saraf kranial → MFS. Dikelola → konservatif ,ada perbaikan spontan bertahap dalam duksi beberapa bulan . Namun, ada residual defisit berupa abduksi mata kanan dengan kacamata prisma 6 dioptri esotropia berhasil diperbaiki

PEMBAHASAN Sindrom Miller Fisher →trias neurologis(ophthalmoplegia , ataksia areflexia ) → 5 -10% GBS →1-2 kasus/100.000 penduduk/thn,MFS →0,09 kasus/100.000 laki-laki > perempuan ,mempengaruhi segala usia ,rata-rata onset berada di dekade ke 5 MFS →dipicu penyakit yg sebelumnya →mimikri molekuler ganglion GQ1b pada saraf kranial dan perifer , molekuler lipo - oligosakarida sama pada permukaan agen infeksi. riwayat gangguan GIT dan gangguan saluran pernafasan atas (infeksi pendahulu) → respon imun terhadap ganglion induk saraf →isolasi serologis agen infeksius selama fase akut penyakit , Campylobacter jejuni , Haemophilus influenzae , Mycoplasma pneumoniae , dan cytomegalovirus

MFS→ self limitting dan mirip dengan fase akut respon imun primer , di mana diawali respon humoral →perbaikan spontan Waktu rata –rata onset infeksi → gejala neurologis →10 hari. Varian GBS → memiliki kecenderungan pembentukan autoantibodi glikolipid berbeda gangliosida, seperti GQ1b , GM1 , GM2 , GD1a , dan GD1b. GQ1b ganglioside kompleks →glikolipid paling sering terlibat MFS →Uji serologi antibodi anti - GQ1b positif > 90 % MFS dan tidak ada pada orang normal. MFS memiliki autoantibodi untuk antigen ganglioside lain (misalnya , GM1 , GM2 , GD1a , atau GD1b ) →panel gangliosida antibodi → untuk skrining kecurigaan klinis tinggi MFS dan GQ1b autoantibodi tidak terdeteksi . GQ1b autoantibodi dapat timbul →GBS dgn ophthalmoplegia →mendukung hubungan MFS dan GBS. Ganglioside GQ1b dapat ditemukan pada saraf perifer dan kranial → N. III , IV , dan VI →tingginya insiden ophthalmoplegia.

Ataksia , ditandai jalan sempoyngan dan tidak mampu berjalan tandem →diduga keterlibatan cerebellar , meskipun hal ini tidak terbukti. Ataksia sering gejala yang tampak dari MFS. Arefleksia atau hiporefleksia →hilangnya refleks tendon dalam , akibat disfungsi saraf perifer yaitu lower motor neuron Areflexia adalah fitur biasanya dari GBS , tidak selalu muncul pd MFS antibodiAnti - GQ1b tidak khas MFS , dapat timbul pada kondisi lain →sindrom pembentukan antibodi anti - GQ1b →MFS , GBS dengan ophthalmoplegia , Bickerstaff ‘s brainstem encephalitis , ophthalmo paresis akut tanpa ataxia. Fitur umum sindrom antibodi anti - GQ1b →respon humoral ganglioside GQ1b → mengarah disfungsi saraf kranial →menjelaskan mengapa oftalmoplegia adalah manifestasi dari semua kondisi dalam sindrom antibodi anti - GQ1b . GBS dapat berkembang ophthalmoplegia , tapi biasanya tidak terjadi sampai setelah kelemahan ekstremitas dan klemahan pernafasan. Ensefalitis Bickerstaff di batang otak memiliki gambaran klinis yang sama dengan MFS ( ophthalmoplegia dan ataksia ) , gangguan kesadaran ( misalnya , koma ) dan disfungsi saluran piramidal (hyperreflexia atau refleks patologis ) , ophthalmoparesis akut tanpa ataksia ditandai dengan onset cepat oftalmoplegia ( paling sering bilateral ) tanpa ataksia atau areflexia , tapi anti - GQ1b antibodi(+)

Paling umum keluhan utama MFS → diplopia (akibat onset acut opthalmoplegia external)→ unilateral atau bilateral dan komplit atau tidak komplit. Defisit motorik okuler →isolated N. III , IV , dan VI→ ophthalmoplegia eksternal bilateral komplit Gangguan motorik okular supranukleus kadang-kadang dapat dilihat di MFS termasuk oftalmoplegia internuclear dan vertikal gaze palsy ,kelainan pupil ( intern ophthalmoplegia ) dan fungsi penutupan mata abnormal. Kelainan pupil → midriasis , anisocoria , dan respon cahaya langsung lamban ,Ptosis (sering parsial dan dapat unilateral atau bilateral). Kelainan penutupan mata lain yang dilaporkan termasuk retraksi penutupan mata, upper lid jerk dan nistagmus.→sekitar 30 % pasien →mengakibatkan kelemahan orbicularis oculi→lagopthalmus Jalur visual aferen tidak terlibat dalam MFS, lagophthalmos dapat berkembang menjadi penurunan tajam penglihatan akibat keratopati eksposur → profilaksis tetes mata.

Myasthenia gravis okular Mengganggu fungsi otot extraokuler melalui pemblokiran reseptor antigen asetilkolin pada neuromuskularjunction MFS dan okular myasthenia gravis Menghasilkan tanda-tanda neurologis sama dan gejala dapat mengacaukan diagnosis awal → timbul akut gejala diplopia Oftalmoplegia eksternal Bervariasi ptosis asimetris , Kedutan tutup mata Cogan, Kelemahan orbicularis oculi , dan bulbar .

ocular myasthenia gravis PERBEDAAN ocular myasthenia gravis Diplopia dan ptosis sering memburuk setelah beberapa hari Terjadi karena penularan neuromuskuler normal pada pasien MFS Tanda-tanda klinis sugestif myasthenia gravis okular → 1. eksternal ophthalmoplegia 2. ptosis bervariasi 3.kelemahan orbicularis oculi 4. kedutan saat tutup mata Cogan. Pasien memiliki respon pupil normal MFS Diplopia dan ptosis →tidak memburuk setelah bbrp hari→karena ophthalmoplegia bilateral dan lengkap Keterlibatan neuromuskuler junction MFS →perubahan struktural neuromuskuler junction dan elektrofisiologi →transmisi abnormal pada neuromuskuler junction. Antibodi GQ1b mengikat erat neuromuskuler junction otot ekstraokular Model eksperimental → cedera neuromuskuler junction melalui aktivasi komplemen → pembentukan dan deposisi membran kompleks ( C5b - 9) di terminal presinap saraf motorik Diagnosis MFS pasien →adanya antibodi anti - GQ1b serum dan perbaikan spontan tanpa pengobatan . Presentasi onset akut optalmoplegia external lengkap harus hati-hati evaluasi→ membutuhkan konsultasi neurologi secepatnya → mengevaluasi gejala dan tanda-tanda neurologis lainnya . Tergantung pada temuan neurologis → pemeriksaan lebih lanjut MRI otak , pungsi lumbal , studi konduksi saraf , dan pengujian serologis untuk reseptor asetilkolin dan antibodi GQ1b .

PROGNOSIS DAN PENGOBATAN MFS self limitting dan defisit neurologis membaik dalam beberapa pekan - bulan, dimulai awal 2 minggu setelah onset gejala Setelah 1 tahun → pemulihan ophthalmoplegia dan ataksia biasanya lengkap , dengan hanya sebagian kecil memilikiresidual defisit neurologis. MFS →penyakit monophasic , tetapi bisa jarang akan recurrent. Penghambatan aktivasi komplemen →eculizumab antibodi monoklonal →meminimalkan gangguan neuromuscular junction dari anti - GQ1b antibodi, tetapi belum dievaluasi pada MFS. Pengobatan → immunogloblulin intravena dan plasmapheresis telah diusulkan ,efek menguntungkan blm dilaporkan.

KESIMPULAN MFS jarang timbul dengan tanda-tanda sugestif okular myasthenia gravis Terdapatnya antibodi anti-GQ1b dapat membantu untuk menetapkan diagnosis yang benar

TERIMAKASIH

LAPORAN KASUS Pria kulit putih 81 tahun ,onset akut diplopia diikuti penyakit pencernaan ringan . Pemeriksaan klinis →ophthalmoplegia eksternal lengkap bilateral dan ptosis sisi kiri . Berkembang lebih berat → ptosis bilateral , kiri lebih berat dari kanan, dengan prolong attempted upgaze . Riwayat kedutan cogan saat tutup mata→hari yang sama evaluasi →kelemahan ringan wajah sebelah kiri dan otot orbicularis bilateral. Tidak mengeluh ataksia tungkai , tetapi tampak saat berjalan langkahnya lebar-lebar kesulitan berjalan jinjit. Diagnosis awal dari okuler myasthenia gravis dibuat dan Terapi inhibitor antikolinesterase diberikan → gejala tidak membaik dan pengujian serologis (+) antibodi anti - GQ1b IgG → mendukung diagnosis MFS