Nella Lusti W Pembimbing : dr. Risono,Sp.S(K) PEREMPUAN 38 TAHUN DENGAN SUSPEC SOP METASTASE ET CAUSA CA MAMMAE DEXTRA Nella Lusti W Pembimbing : dr. Risono,Sp.S(K)

I. ANAMNESIS IDENTITAS : Nama : Ny. Wiji Umur : 38 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam Alamat : Mojoroto RT/RW : 3/6 Temon Baturetno Wonogiri jawa tengah Tanggal pemeriksaan : 3 Desember 2013 Tanggal Masuk : 26 November 2013 No CM : 01-22-54-60

KELUHAN Keluhan yang menyertai : Keluhan Utama : Nyeri kepala Keluhan yang menyertai : Pandangan dobel, muntah, kelemahan separuh anggota tubuh sebelah kiri, kesemutan anggota tubuh sebelah kiri.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1,5 BULAN SMRS - Penderita di konsulkan ke bagian neurologi dengan keluhan nyeri kepala. - Nyeri kepala awalnya mereda dengan minum obat yang dibeli diwarung, keluhan nyeri kepala dirasakan semakin memberat. - Nyeri kepala bersifat berdenyut, rasa penuh ,terutama paling berat pada saat pagi hari. - Nyeri kepala dirasakan penderita pada kepala sebelah kanan.

Lanjutan….. - Nyeri kepala bertambah berat apabila penderita batuk atau kalau lagi mengejang atau aktifitas berat. - Pada saat nyeri kepala, keluhan disertai dengan muntah secara tiba-tiba, mual (-), muntahnya bersifat muncrat. - Penderita juga mengeluhkan pandangan dobel, yang dirasakan berangsur angsur semakin memberat. - Penderita masih bisa melihat dengan jelas. - Sebelum MRS penderita sempat mengeluh telinganya berdenging pada telinga keduanya, tapi keluhan ini Cuma dikeluhkan sekitar 3 hari dan kemudian menghilang.

Lanjutan…. - Penderita mengeluh kesemutan yang kemudian disusul dengan separuh tubuh kanan lemas. - Keluhan lemas itu dirasakan penderita berlahan lahan semakin bertambah berat. Penderita belum pernah mengalami kejang. Penderita juga tidak mengalami perubahan perilaku dalam kehidupan sehari-hari dan tidak ada gangguan memori.

Lanjutan……. 3 TAHUN SMRS : - Mengeluh adanya benjolan pada payudara sebelah kanan. - Awalnya pada saat itu penderita tidak mengeluhkan nyeri, sehingga penderita tidak pernah berobat. - Kondisi tersebut dirasakan penderita makin lama makin terasa nyeri. - Karena kondisi ekonomi, pada saat itu penderita tidak berobat ke dokter atau ke puskesmas - Dan penderita pada saat itu hanya mengkonsumsi obat herbal.

Lanjutan...... - Karen keluhan dirasakan tambah memberat, kemudian penderita berobat ke puskesmas terdekat. - Dan oleh pihak puskesmas penderita dirujuk ke RSDM. BAB dan BAK penderita tidak ada masalah. Penderita pernah punya riwayat menggunakan pil KB sekitar 2 tahun dan sampai sekarang penderita tidak KB. Menstruasi pertama pada usia 16 tahun.

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat penyakit serupa : tidak ada Riwayat hipertensi : tidak ada Riwayat trauma : tidak ada Riwayat stroke : tidak ada

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Menurut penderita tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama

G. KEADAAN SOSIAL EKONOMI Penderita adalah seorang ibu rumah tangga dengan dua orang anak, yang berobat dengan fasilitas jamkesmas.

H. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Riwayat olah raga : (-) Riwayat konsumsi makanan berpengawet : (-) Riwayat terpapar radiasi : (-) Keadaan gizi : kesan cukup Riwayat kebiasaan makan berlemak : (-)

PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNA 1. Kesan Umum : Compos Mentis, gizi kesan cukup 2. Tanda Vital : Tensi : 130/80 mmhg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,5˚ C Respirasi : 20 x/menit VAS : 3

Lanjutan……. 3. Kepala dan Leher : Kepala : bentuk kepala normal Leher : pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat, bruit (-) 4. Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis kuat angkat Perkusi : kesan normal Auskultasi : BJ I-II, regular bising (-)

Lanjutan…… 5. Paru : Inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Lanjutan…… 6. Abdomen : Inspeksi : cembung, vena tak tampak Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba Perkusi : timpanik Auskultasi : bising usus normal

Payudara Inspeksi : Tampak massa di mama D, skin dimping (+), retraksi papil (+), pus (-), darah (-) Palpasi : teraba masa ukuran = 16x13x4 cm, mobile keras. Teraba masa ukuran = 4x4x2 cm,mobile Keras. Didapatkan pembesaran KGB axiler dan KGB supraclavicula. Karnoffsky = 60 %

B. PSIKIATRI Emosi : dbn Proses berpikir : dbn Kecerdasan : Daya ingat : dbn Menghitung : dbn Pengertian : dbn Persamaan : dbn Perhatian : dbn  

C. STATUS NEUROLOGI a. Kepala : dbn STATUS NEUROLOGIS 1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur a. Kepala : dbn b. Kesadaran/GCS : compos mentis E4V5M6 c. Cara berbicara : dbn d. Fungsi psikosensorik : Agnosia sensorik : (-) Agnosia Visual : (-) e. Fungsi psikomotorik : dbn

Lanjutan…… Kaku Kuduk : (-) Lasseque : (-)/(-) Tanda Kernig : (-)/(-) 2. Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk : (-) Lasseque : (-)/(-) Tanda Kernig : (-)/(-) Tanda Brudzinki I : (-) Tanda Brudzinki II : (-) Tanda Brudzinki III : (-) Tanda Brudzinki IV : (-)

Lanjutan…… Kelainan bentuk : (-) Nyeri tekan/ketok lokal : (-) 3. Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk : (-) Nyeri tekan/ketok lokal : (-) Lasseque : (-) Tanda Patrick : (-) Tanda Anti Patrick : (-) Tanda Nafzinger : (-) Gerakan vertebra servikal : dbn Gerakan tubuh : dbn

Lanjutan…… a. Nervus Olfaktorius Kanan Kiri Anosmia (-) (-) 4. Saraf Otak a. Nervus Olfaktorius Kanan Kiri Anosmia (-) (-) Parosmia (-) (-) Halusinasi (-) (-)  

Lanjutan….. b. Nervus Optikus Kanan Kiri Visus > 3/60 > 3/60 Kacamata ( - ) ( - ) Lapang pandang dbn dbn Warna dbn dbn Funduskopi papiledema papiledema  

Lanjutan….. c. Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata simetris simetris Posisi bola mata ditengah ditengah Gerak bola mata dbn dbn Pupil : Ukuran 5 mm 5 mm Bentuk bulat bulat  

Lanjutan…… Konvergensi gangguan konvergensi Akomodasi dbn dbn Cahaya langsung (+)/(+) Cahaya tak langsung (+)/ (+) Konvergensi gangguan konvergensi Akomodasi dbn dbn

Lanjutan…… Kanan Kiri Sensorik I dbn dbn Sensorik II dbn dbn d. Nervus V Kanan Kiri Sensorik I dbn dbn Sensorik II dbn dbn Sensorik III dbn dbn Otot kunyah dbn dbn Reflek masseter dbn dbn Reflek kornea (+) (+) Sensorik lidah dbn dbn  

Lanjutan…… e. Nervus VII Saat Diam Saat Gerak Kanan Kiri Kanan Kiri Otot dahi Simetris Simetris Tinggi alis Simetris Simetris Sudut mata Simetris Simetris

Lanjutan……. Lipat nasolabial kiri tertinggal Pejam mata simetris Sudut mulut kiri tertinggal Lipat nasolabial kiri tertinggal Pejam mata simetris Meringis kiri tertinggal Sekresi air mata dbn Pengecap lidah manis (dbn) asam (dbn) asin (dbn) pahit (dbn)  

Lanjutan……. Kanan Kiri Pendengaran dbn dbn Hiperakusis (-) (-) f. Nervus VIII Kanan Kiri Pendengaran dbn dbn Hiperakusis (-) (-) Vertigo (-) Nistagmus (-) (-)

Lanjutan……. g. Nervus IX dan X Kanan Kiri Refleks muntah (+) (+) Pengecapan dbn Posisi uvula ditengah Arkus faring dbn Menelan dbn Bersuara dbn Fenomena Vernet Rideau simetris

Lanjutan…. h. Nervus XI Kanan Kiri Bentuk otot dbn dbn Angkat bahu dbn dbn Berpaling dbn dbn

Lanjutan….. i. Nervus XII Kanan Kiri Atrofi lidah (-) (-) Kekuatan dbn dbn Gerak spontan (-) (-) Posisi diam belok ke kanan Posisi dijulurkan belok ke kiri

Lanjutan…. 5. Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas kanan kiri a. Gerakan abnormal : (-) (-) b. Uji jari-jari tangan : dbn sde c. Uji jari-hidung : dbn sde d. Uji pronasi dan supinasi : dbn sde e. Uji hidung-jari-hidung : dbn sde f. Tapping jari-jari tangan : dbn sde g. Uji tumit-lutut : dbn sde

Lanjutan……. h. Tapping jari-jari kaki : dbn sde i. Cara berjalan : sde j. Uji Romberg : sde  

Lanjutan…… 6. Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri Rasa Exteroseptik Rasa nyeri superfisial N N Rasa suhu N N Rasa raba ringan N N

Lanjutan…… Rasa Proprioseptik Rasa getar dbn dbn dbn dbn Rasa tekan dbn dbn dbn dbn Rasa nyeri tekan dbn dbn dbn dbn Rasa gerak dan posisi dbn dbn dbn dbn Rasa Kortikal Stereognosis dbn sde Baragnosis dbn sde Pengenalan 2 titik dbn (atas) dbn (bawah)

Lanjutan….. 7. Pemeriksaan Sistem Otonom a. Miksi : dbn b. Defekasi : dbn c. Salivasi : dbn d. Sekresi keringat : dbn

Lanjutan…… 8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek a. Lengan Atas Bawah Tangan Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan : Fleksi 5 4 5 4 5 4 Ekstensi 5 4 5 4 5 4

Lanjutan…… Bisep +2 +2 Trisep +2 +2 Reflek Patologis Hoffman (-) (+) Reflek Fisiologis Bisep +2 +2 Trisep +2 +2 Reflek Patologis Hoffman (-) (+) Tromner (-) (+)

Lanjutan……. b. Tungkai Atas Bawah Kaki Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan : Fleksi 5 4 5 4 5 4 Ekstensi 5 4 5 4 5 4

Lanjutan…… Klonus : Lutut (-) (-) Kaki (-) (-)

Lanjutan…… c. Reflek Reflek Patela +2 +2 Reflek Achiles +2 +2 Reflek Babinski ( - ) ( - ) Reflek Chaddok ( - ) ( - ) Reflek Openheim ( - ) ( - ) Reflek Gordo ( - ) ( - ) Reflek Schaefer ( - ) ( - ) Reflek Mendel B ( - ) ( - ) Reflek Rosolimo ( - ) ( - ) Reflek dinding perut ( - ) ( - )

Lanjutan…….. d. Reflek Primitif Reflek memegang (-) Reflek menghisap (-) Reflek Snout (-) Reflek Palmo Mental (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM (26 November 2013) Hb: 10,3 g/dl GDS : 82 mg/dl Hct: 31 % SGOT : 23 U/L RBC: 4,11 rb/uL SGPT : 16 U/L WBC: 8,2 rb/ul Kreatinin : 0,6 mg/dl PLT : 368 rb/ul Ureum : 24 mg/dl Golongan darah : A HBsAg : nonrektif CEA = 164,93 ng/ml AFP = 0,57 IU/ml

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN 1. Rontgen Thorax PA ( 30 oktober 2013 ) Cor = besar dan bentuk normal Pulmo = tak tampak infiltrat / nodul di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normal. Sinus costophrenicus kanan kiri tajam. Hemidiafragma kanan kiri normal. Trakea di tengah. Tak tampak proses osteolitik/blastik. Kesan : tak tampak proses pulmonum metastase.

Lanjutan….. 2. Hasil PA ( 18 November 2013 ) : Makroskopis : Diterima jaringan kulit 1,5x1x0,5cm Mikroskopis : Biopsi mama D, pada dermis dijumpai tumor dengan gambaran carcinoma ductal infiltrat. Diagnosa PA : Ca ductal infiltrat

Lanjutan…… 3. EKG : Sinus sinus 84x/menit 4. USG Abdomen (Hepar), Lien, Pankreas, Ginjal (30 oktober) Hepar : ukuran normal, intensitas echoparenkim normal, VH/VP normal Sudut tajam, tepi reguler, IHBD/EHBD normal Tampak lesi solid hipoechoic di lobus kanan dengan ukuran 3,09 cm GB : Ukuran normal, intensitas echoparenkim normal, nodul/kista/ Massa (-), batu (-).

Lanjutan….. Lien : Ukuran normal, intensitas echoparenkim normal, tak tampak batu/ Kista/masa. Pankreas : Intensitas echoparenkim normal, nodul/kista/massa (-), batu (-) Ginjal kanan-kiri : Ukuran normal, intensitas echoparenkim normal, batas Sinus korteks tegas, tak tampak ectasis PCS. Tak tampak batu / kista / massa Tak tampak nodul di paraaorta. Kesimpulan : Menyokong gambaran liver metastase. GB, pankreas, Lien, Ginjal kanan-kiri tak tampak kelainan.

Lanjutan…. 5. MSCT Scan kepala dengan kontras (5 Desember 2013) : Calvaria intaks. Craniocerebral space tak tampak melebar. Orbital, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan. Sulci dan gyrus tampak merapat. Tampak lesi hipodens inhomogen, batas tidak tegas di lobus temporoparietalis kanan disertai area nekrotik di dalamnya serta perifokal edema yang luas yang pada post contras tampak inhomogen contras enhancement. Midline shifting (+) minimal.

Lanjutan….. Sisitem ventrikel dan sisterna tampak menyempit. Pons cerebellum dan cerebellopontine angle tak tampak kelainan. Kesan : masa cerebri dengan perifokal edema yang luas di lobus temporoparietal kanan.

Lanjutan…. RAWAT BERSAMA : - Bedah Onkologi : (Tidak ada tindakan operatif, pengobatan berupa kemoterapi) O/ : Xelloda 3x1 - Bedah Saraf : ( Bila TS onkologi ada tindakan, BS pro kraniotomi, bila TS onko tidak ada tindakan operasi,BS konservatif). - Mata (3 November 2013) Didapatkan papiledema ODS Lesi N VI S  

IV. RESUME A. Anamnesis - Nyeri kepala sejak 1,5 bulan SMRS. - Nyeri kepala semakin memberat, bersifat berdenyut, rasa penuh yang berat pada saat pagi hari, batuk atau kalau mengejang atau aktifitas berat. - Nyeri kepala dirasakan pada sebelah kanan. - Nyeri kepala, disertai dengan muntah secara tiba- tiba, tidak diawali dengan rasa mual dan muntahnya bersifat muncrat. - Pandangan dobel, yang semakin memberat. - Penderita masih bisa melihat dengan jelas.

Lanjutan….. - Penderita juga sempat mengeluh telinga keduanya derdenging. - Kelemahan separuh tubuh (berlahan lahan semakin bertambah berat), yang diawali dengan kesemutan. - Kejang (-), perubahan perilaku (-), gangguan memori (-). - Tiga tahun yang lalu mengeluh adanya benjolan pada payudara sebelah kanan. - BAB dan BAK penderita tidak ada masalah. - Riwayat menggunakan pil KB sekitar 2 tahun. - Menstruasi pertama usia 16 tahun.

B. RESUME PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA 1. Kesan Umum : compos mentis, gizi kesan cukup 2. Tanda Vital : Tensi : 130/80 mmhg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,5˚ C Respirasi: 20 x/menit VAS : 3

Lanjutan…. Payudara Inspeksi : Tampak massa di mama D, skin dimping (+), retraksi papil (+), pus (-),darah (-). Palpasi : teraba masa ukuran = 16x13x4 cm, mobile keras. teraba masa ukuran = 4x4x2 cm,mobile keras. Pembesaran KGB axiler dan KGB supraclavicula. Karnoffsky = 60 % STATUS PSIKIATRI : dbn

Lanjutan…… STATUS NEUROLOGIS 1. Kesadaran/GCS : compos mentis/ E4V5 M6 2. Funsi luhur : dbn 3. Cara bicra : dbn 4. Funsi sensorik : hemihipestesi S 5. Fungsi motorik : Hemiparese S UMN 6. Nervus Kranialis : lesi N VI S, lesi N VII S UMN, lesi N XII S UMN, gangguan gerak konvergensi .

RESUME PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : Hb= 10,3 gr/dl, CEA = 164,93 Rontgen Thorax :dbn EKG jantung : dbn MSCT Scan kepala kontras : Kesimpulan : Kesan : masa cerebri dengan perifokal edema yang luas di lobus temporoparietal kanan.

V. DIAGNOSIS NEUROLOGIS Diagnosis Klinis : Cephalgia, hemihipestesi S, hemiparese S UMN, lesi N VI S, lesi N VII S UMN, lesi N XII S UMN, Diplopia, Gangguan konvergensi. Diagnosis Topis : Lobus temporoparietal dextra . Diagnosis Etiologis : Suspec SOP metastase et causa Ca mammae Dextra

DIAGNOSA NONNEUROGENIC Ca ductal infiltratif mama D T4bN3M1

VI. PENATALAKSANAAN Medikamentosa : Infus Nacl 0,9 % 20 tpm Inj Dexametason 5 mg / 6 jam Inj Vit B1 100 mg / 12 jam Inj Ranitidin 50 mg / 12 jam O/ : Carbamazepin 250 mg 2x1 Xelloda 3x1 .

Lanjutan….. VII. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad malam Ad sanam : dubia ad malam Ad fungsionam : dubia ad malam  

Terima Kasih