1 Meningkatkan Efektivitas Asuhan Antenatal Lokakarya MNH Update Jakarta, 30 Agustus-1 September 2002

2 Tujuan Memberikan kajian singkat tentang perkembangan terbaru tentang efektivitas Asuhan Antenatal Mengidentifikasi praktek-praktek Asuhan Antenatal yang terbaik Mengidentifikasi praktek-praktek yang tidak lagi direkomendasikan Mengajukan “langkah-langkah selanjutnya” untuk menerapkan Asuhan Antenatal yang berdasarkan bukti klinik (evidence-based)

3 Intervensi Sektor Kesehatan Esensial pada Safe Motherhood Pasca Keguguran Asuhan Pasca Persalinan Keluarga Berencana Asuhan Antenatal Persalinan Aman/Bersih Asuhan Obstetri Esensail PELAYANAN KESEHATAN DASAR DUKUNGAN EMOSI DAN PSIKOLOGIS KESAMAAN SAFE MOTHERHOOD

4 Tujuan Asuhan Antenatal Mempromosikan dan menjaga kesehatan fisik dan mental ibu dan bayi dengan memberikan pendidikan mengenai gizi, kebersihan diri dan proses kelahiran bayi Mendeteksi dan menatalaksana komplikasi medis, bedah ataupun obstetri selama kehamilan Mengembangkan persiapan persalinan serta rencana kesiagaan menghadapi komplikasi Membantu menyiapkan ibu untuk menyusui dengan sukses, menjalankan puerperium normal, dan merawat anak secara fisik, psikologis dan sosial

5 Seperti Apakah Asuhan Antenatal yang Efektif? Asuhan diberikan oleh petugas yang terampil secara berkesinambungan Persiapan persalinan serta potensi komplikasi Mempromosikan kesehatan dan pencegahan penyakit – Tetanus toksoid, suplemen gizi, konsumsi alkohol dan tembakau, dll Deteksi serta merawat penyakit yang diderita dan perawatannya – HIV, sifilis, tuberkulosis, penyakit medis lain yang diderita (misalnya hipertensi, diabetes) Deteksi dan penatalaksanaan komplikasi secara dini

6 Mengapa Deteksi Penyakit dan Bukan Penilaian Risiko? Pendekatan risiko bukanlah merupakan strategi yang efisien ataupun efektif untuk menurunkan angka kematian ibu: – “Faktor Risiko” tidak dapat memperkirakan komplikasi; biasanya bukan penyebab langsung terjadinya komplikasi – Apa yang akan anda lakukan pada saat mengidentifikasi risiko? Bagaimana dengan “resiko rendah?” – Kematian Ibu secara relatif adalah rendah pada populasi beresiko (semua wanita dalam usia subur); “Faktor risiko” secara relatif umum pada populasi yang sama, “faktor risiko” tersebut bukan merupakan indikator yang baik dimana para ibu mungkin akan mengalami komplikasi – Mayoritas ibu yang mengalami komplikasi sebelumnya dianggap “risiko rendah”. Sebagian besar ibu yang dianggap “risiko tinggi” melahirkan bayinya tanpa mengalami komplikasi

7 Intervensi Terarah Akan Memberikan Kerangka Asuhan Antenatal yang Efektif Deteksi Penyakit Konseling dan promosi kesehatan Persiapan Persalinan Kesiagaan menghadapi komplikasi

8 Asuhan Antenatal Tradisional Berasal dari model yang dikembangkan di Eropa pada awal abad ini Lebih mengarah pada ritual daripada rasional Penekanan kunjungan adalah pada frekuensi dan jumlah, daripada terhadap unsur yang mengarah pada tujuan esensial

9 Source: Bessinger et al, Uganda Quality of Care Survey of FP and ANC Services. Measure/Eval, Pathfinder Supply of ANC:

10 Source: Philippines Safe Motherhood Survey Supply of ANC:

11 Source: M. Rose et al, Maternity Care: A Comparative Report on the Availability and Use of Maternity Services, Measure Evaluation, Macro International

12 Source:Source: M. Rose et al, 2001.

13 Literatur Tentang Efektivitas Asuhan Antenatal, 2001 Kajian yang sudah di- update dalam publikasi WHO tentang efektivitas Asuhan Antenatal tahun 1992 (Carroli, Rooney and Villar, Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2001) Hasil-hasil dari Asuhan Antenatal WHO Pengujian Percobaan secara acak untuk model ANC dengan pengurangan jumlah kunjungan yang berorientasi pada tujuan (Villar et al, The Lancet, 19 May 2001) WHO mengkaji pengujian percobaan secara acak atas asuhan antenatal rutin (Carroli et al, The Lancet, 19 May 2001)

14 Kajian Sistematis WHO Tentang Pengujian Percobaan Secara Acak (RCT) Atas Efektivitas Asuhan Antenatal Rutin Diupayakan karena kurangnya bukti ilmiah yang kuat tentang efektivitas isi, frekuensi dan waktu kunjungan Asuhan Antenatal Terdiri dari meta analisis penelitian penelitian yang dilakukan hingga sekarang Hipotesa: model dengan jumlah kunjungan Asuhan Antenatal yang lebih sedikit, dengan atau tanpa tujuan yang terarah, akan sama efektifnya dengan model Asuhan Antenatal standar dalam hal hasil klinis, biaya dan kepuasan yang dirasakan

15 Kajian Sistematis WHO Tentang Pengujian Percobaan Secara Acak Atas Efektivitas Asuhan Antenatal Rutin Tujuh pengujian percobaan secara acak telah dikaji Tiga di negara berkembang: 2 percobaan di Zimbabwe dan WHO multi-center trial (Argentina, Kuba, Saudi Arabia dan Thailand) Data yang dikumpulkan untuk meta-analisis untuk menjawab pertanyaan: Apakah model yang baru dengan kunjungan yang dikurangi sama efektifnya dengan model standar untuk kondisi yang dapat dibicarakan pada saat Asuhan Antenatal?

16 Hasil Kajian WHO: Efektivitas HasilRasio Kemungkinan yang telah distratifikasi 95% CI BBLR1.04( ) Preeklamsia/Eklamsia0.91( ) Anemia pasca persalinan yang berat* 1.01Tidak tersedia Infeksi saluran kemih*0.93( ) Kematian Ibu*0.91( ) Kematian Perinatal *1.06Tidak signifikan secara statistik * Tidak semua percobaan termasuk dalam analisis Sumber: Carroli et al, The Lancet, Mei 2001.

17 Hasil Kajian WHO (lanjutan) Dua dari percobaan yang dilakukan di negara yang sedang berkembang menunjukkan adanya “ penurunan proporsi yang secara klinis relevan dalam angka rata-rata kunjungan Asuhan Antenatal [dari rata-rata 6 kunjungan menjadi 4 kunjungan di Zimbabwe; dan dari rata-rata 8 kunjungan menjadi 5 kunjungan dalam percobaan yang dilakukan WHO] dengan hasil tidak ada pengaruhnya terhadap ibu dan bayi baru lahir ”

18 Kesimpulan Hasil Kajian WHO Memperkenalkan kunjungan yang lebih sedikit dengan atau tanpa komponen yang berorientasi pada tujuan yang bisa dilakukan tanpa memberikan resiko pada ibu atau anak Khususnya pada negara yang lebih berkembang, ada kemungkinan ketidakpuasan diantara para ibu sehubungan dengan waktu dan jarak kunjungan Asuhan Antenatal

19 Dalam Waktu Kurang dari Satu Dekade Efektivitas Asuhan Antenatal dipertanyakan (Roonayet al 1992) Tujuh percobaan acak terkendali telah dilakukan, tiga percobaan dilakukandi negara yang sedang berkembang Hasil percobaan secara konsisten menunjukkan perlu adanya strategi baru untuk Asuhan Antenatal Namun demikian, hingga saat ini belum ada standar yang sudah diterima secara internasional untuk jumlah (atau kisaran) kunjungan Asuhan Antenatal dan apa yang dilakukan dalam kunjungan tersebut.

20 Yang Tidak Direkomendasikan Melakukan banyak kunjungan rutin – Membebani sistem kesehatan – Berdasarkan studi pengurangan program kunjungan di negara Zimbabwe – Percobaan acak yang dilakukan WHO multisenter

21 Yang Tidak Direkomendasikan Pendekatan Risiko terhadap Asuhan Antenatal – Kasango, studi di Zaire 71% ibu yang mengalami persalinan macet tidak bisa diprediksikan 90% ibu yang diidentifikasi sebagai yang “beresiko” tidak pernah mengalami komplikasi

22 Permasalahan Dengan Pendekatan Risiko Mempunyai nilai prediksi yang buruk – tidak bisa membedakan mereka yang akan mengalami dan yang tidak akan mengalami komplikasi Dari sumber kepustakaan yang banyak, didapatkan banyak ibu yang dimasukkan dalam kelompok “risiko tinggi” tidak pernah mengalami komplikasi tetapi menjadi tetap acuan kepustakaan Keamanan palsu – banyak ibu yang dimasukkan dalam kelompok “risiko rendah” mengalami komplikasi tetapi tidak pernah diberitahu bagaimana cara mengetahui atau cara menangani komplikasi tersebut Bila terpaku pada yang “risiko tinggi” maka pelayanan pada semua wanita hamil yang sebetulnya bisa beresiko akan terabaikan

23 Pelajaran dari Pendekatan Resiko Setiap wanita hamil mempunyai risiko komplikasi dan harus mempunyai akses terhadap asuhan ibu bersalin yang berkualitas. Bahkan wanita yang masuk dalam kelompok dengan risiko rendah bisa saja mengalami komplikasi. Tidak ada jumlah penapisan yang bisa membedakan wanita mana saja yang akan membutuhkan asuhan kegawat daruratan dan mana saja yang tidak memerlukan asuhan semacam itu.

24 Yang Tidak Direkomendasikan Penilaian dan pemeriksaan secara rutin/ritual – Tinggi badan – Edema pergelangan kaki – Posisi janin sebelum 36 minggu

25 Yang Direkomendasikan Kunjungan Asuhan Antenatal yang mempunyai tujuan yang jelas oleh petugas kesehatan terampil Berfokus kepada kualitas kunjungan daripada kuantitas kunjungan

26 Yang Direkomendasikan Persiapan Kelahiran Termasuk Kesiapan Menghadapi Komplikasi Mempersiapkan kelahiran normal – Petugas kesehatan terampil – Tempat melahirkan – Uang – Makanan – Barang-barang penting lainnya Kesiapan Menghadapi Komplikasi – Deteksi dini – Menetapkan orang yang akan membuat keputusan – Biaya gawat darurat – Komunikasi – Transportasi – Donor darah

27 Yang Direkomendasikan Penyuluhan –Tanda-tanda bahaya –Nutrisi/makanan –Keluarga Berencana –ASI –HIV/Penularan dari Ibu-ke-Anak

28 Yang Direkomendasikan Pencegahan Untuk semua wanita: –Tetanus toksoid –Konsumsi zat besi dan folat Pada populasi tertentu: –Malaria – pengobatan preventif secara intermiten –Pengobatan cacing tambang secara rutin –Pemberian yodium –Pemberian vitamin A

29 Yang Direkomendasikan Pendeteksian dan penatalaksanaan penyakit dan kondisi yang dialami –HIV – penyuluhan dan pengujian secara sukarela –Infeksi yang ditularkan secara seksual atau sexually transmitted infections (STIs), termasuk sifilis –Tuberkulosa –Malaria

30 Yang Direkomendasikan Deteksi dan penatalaksanaan komplikasi –Anemia berat –Perdarahan vagina –Pre-eklampsi/eklampsi –Malpresentasi setelah 36 minggu

31 Asuhan Antenatal: Praktek-Praktek Terbaik Tidak Direkomendasikan Melakukan banyak kunjungan rutin Pendekatan resiko tinggi Penilaian rutin : Tinggi badan Posisi janin sebelum 36 minggu Edema pergelangan kaki Direkomendasikan Kunjungan antenatal terfokus oleh petugas kesehatan terampil Perencanaan persiapan kelahiran dan kesiapan menghadapi komplikasi Penyuluhan mengenai keluarga berencana, ASI, tanda-tanda bahaya, HIV/STI, dan nutrisi/makanan Deteksi dan penatalaksanaan kondisi dan komplikasi yang dialami Tetanus toksoid Zat besi dan folat Pada populasi tertentu : Pengobatan preventif Malaria Pengobatan presumtif cacing usus Yodium Vitamin A