Meningioma Pembimbing : dr. Suratno Sp.S(K) PPDS I ILMU PENYAKIT SARAF Presentasi Kasus 2 Ruangan 1 Meningioma Baarid Luqman Hamidi Pembimbing : dr. Suratno Sp.S(K) PPDS I ILMU PENYAKIT SARAF FK UNS-RSUD Dr. Moewardi

identitas Nama : Ny. S Umur : 48 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Alamat : Jetis RT.03/ RW.8 Weru, Sukoharjo, Jwa Tengah Tgl MRS : 27/10/2013, 21.10 WIB Tgl pemeriksaan : 9/11/2013, 10.00 WIB No CM : 01-22-56-26

KELUHAN UTAMA Penurunan Kesadaran KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA Muntah Riwayat Nyeri Kepala Kronis, Perubahan perilaku dan tinitus

Saat diperiksa 5 bulan yang lalu Pasien mengalami penurunan kesadaran pada perawatan hari ke 13 di Rumah Sakit terjadi mulai pagi hari, bertahap, makin lama makin berat disertai muntah-muntah,kejang(-), demam (-) Saat diperiksa dirawat selama 5hari di RSJ di Wedi a.i perubahan perilaku yaitu sering melamun dan penurunan daya ingat seperti lupa mengingat tempat dan orang . Keluarga merasa pasien secara bertahap kaki kiri pasien melemah Pasien kadang bisa diajak komunikasi dengan kalimat terbatas, tapi kadang juga tidak nyambung 5 bulan yang lalu

nyeri kepala menetap, makin lama makin berat, sakit kepala dirasakan cekot-cekot di sebelah kiri , nyeri kepala terutama dirasakan pada pagi hari tidak hilang dengan istirahat, Pusing berputar disangkal, disertai pandangan ganda dan telinga berdenging 1 tahun yang lalu mengeluhkan telinganya berdenging, merasa telinganya mudah penuh dan makin terganggu jika mendengar kebisingan seperti suara gergaji mesin Hampir bersamaan dengan ini pasien mengeluhkan pandangan ganda 3 tahun yang lalu cedera kepala sebelumnya.(-). penderita tidak mengeluhkan rasa kebas maupun kesemutan pada separuh tubuh (-). Kejang (-). pusing berputar(-). gangguan BAKdan BAB (-). penurunan berat badan (-). benjolan yang tidak normal di leher, dada, maupun ketiak(-). Dalam keluarga, hanya penderita yang mengalami hal seperti ini. riwayat pernah terapi radiasi(-). Gejala lain

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa : (-) Riwayat trauma kepala : (-) Riwayat nyeri kepala kronis progresif : (+) 1 tahun yll; nyeri kepala cekot-cekot sebelah kiri, saat bangun tidur pagi, tidak hilang dengan istirahat Riwayat penglihatan ganda : (+) , 3 th yg lalu Riwayat teinga berdenging : (+), 3 th yg lalu Riwayat gangguan perilaku : (+) , 5 bln yll, pasien sering melamun.komunikasi terbatas Riwayat masuk RS : (+), di RSJ wedi, klaten, selama 5 hari

Riwayat penyakit keluarga Riwayat stroke : (-) Riwayat tumor : (-) Riwayat hipertensi : (-) Riwayat DM : (-) Riwayat penyakit jantung : (-)

KEADAAN SOSIAL EKONOMI tinggal dengan suami dan dua anaknya . berobat dengan fasilitas Jamkesmas RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Riwayat olahraga : tidak pernah Riwayat merokok : tidak pernah Riwayat minum alkohol : tidak pernah Keadaan gizi : kesan cukup

PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA Kesan umum : kesadaran kompos mentis, gizi kesan cukup Tanda vital : tensi : 140/100 mmHg nadi : 84 kali/menit, reguler, simetris, kuat angkat respirasi : 18 kali/menit suhu : 36,6 o C (axilla) VAS : 6 Kepala dan leher : kepala : dalam batas normal (dbn) leher : JVP meningkat Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi : kesan batas jantung melebar Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-)

PEMERIKSAAN FISIK Paru & dada : Inspeksi : pengembangan simetris, Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan, Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-) Abdomen : Inspeksi : cembung, vena tidak tampak Palpasi : supel, hepar,lien dan massa tak teraba Perkusi : timphani Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

STATUS PSIKIATRI Emosi : sde Proses berpikir : sde Kecerdasan : Daya ingat : sde Menghitung : sde Pengertian : sde Persamaan : sde Perhatian : sde

STATUS NEUROLOGIS Kesan Umum dan Fungsi Luhur Kepala : dbn Kesadaran/GCS : stupor / E2 V3 M5 Cara bicara : sde Fungsi psikosensorik : sde Fungsi psikomotorik : sde   Tanda Rangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk : (-) Tanda Brudzinski I : (-) Tanda Lasegue : (-) Tanda Brudzinski II : (-) Tanda Kernig : (-) Tanda Brudzinski III : (-) Tanda Brudzinski IV : (-)

STATUS NEUROLOGIS Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk : (-) Nyeri tekan/ketok lokal : (-) Tanda Patrick : (-) Tanda Anti Patrick : (-) Gerakan vertebrae cervikal : tidak dilakukan Gerakan tubuh : tidak dilakukan

SARAF CRANIALIS Nervus I Kanan Kiri Anosmia : sde sde Parosmia : sde sde Halusinasi : sde sde B. Nervus II Kanan Kiri Visus : sde sde Kacamata : (-) (-) Lapang Pandang : sde sde Warna : sde sde Funduskopi : sde sde

SARAF CRANIALIS C. Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata : simetris simetris Posisi bola mata : deviasi konjugate dextra Gerak bola mata : sde sde Pupil : ukuran : 3 mm 3 mm Bentuk : bulat bulat R. cahaya langsung : (+) (+) R. cahaya tidak langsung : (+) (+) Konvergensi : sde sde Akomodasi : sde sde

SARAF CRANIALIS D. Nervus V Kanan Kiri Sensorik I : sde sde Sensorik II : sde sde Sensorik III : sde sde Otot kunyah : sde sde Refleks masseter : sde sde Refleks kornea : sde sde

SARAF CRANIALIS Otot dahi : simetris sde Tinggi alis : simetris sde E. Nervus VII Saat diam saat gerak Kanan kiri kanan kiri Otot dahi : simetris sde Tinggi alis : simetris sde Sudut mata : simetris sde Sudut mulut : tertarik ke kanan sde Lipatan nasolabial : kiri lebih datar sde Memejamkan mata : simetris sde Meringis : - sde Sekresi air mata : dbn Pengecap lidah : sde

SARAF CRANIALIS F. Nervus VIII Kanan kiri Pendengaran : sde sde Hiperakusis : sde sde Vertigo : sde sde Nistagmus : sde sde   G. Nervus IX dan Nervus X Kanan Kiri Refleks muntah : (+) (+) Pengecapan : sde sde Posisi uvula : ditengah Arkus faring : simetris Menelan : sde Bersuara : sde Fenomena Vernet Rideau : sde

NERVUS CRANIALIS H. Nervus XI Kanan Kiri Bentuk otot : sde sde Mengangkat bahu : sde sde Berpaling : sde sde   I. Nervus XII Kanan Kiri Atrofi lidah : (-) (-) Kekuatan : sde sde Gerak spontan : (-) Posisi diam : sde Posisi dijulurkan : sde

Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas Kanan Kiri Gerakan abnormal : (-) (-) Uji jari-jari tangan : sde sde Uji jari hidung : sde sde Uji pronasi & supinasi : sde sde Uji tumit lutut : sde sde Tapping jari-jari tangan : sde sde Uji tumit lutut : sde sde Tapping jari-jari kaki : sde sde Cara berjalan : sde Uji Romberg : sde

Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Kanan Kiri kanan kiri Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superficial : sde sde sde sde Rasa suhu : sde sde sde sde Rasa raba ringan : sde sde sde sde Rasa proprioseptif Rasa getar : sde sde sde sde Rasa tekan : sde sde sde sde Rasa nyeri tekan : sde sde sde sde Rasa gerak dan posisi : sde sde sde sde Rasa kortikal Stereognosis : sde sde Barognosis : sde sde Pengenalan 2 titik : sde sde

Pemeriksaan Sistem Otonom Miksi : sde (DC cathether) Defekasi : konstipasi, 3 hari sekali Salivasi :dbn Sekresi keringat : dbn

Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks Ekstremitas superior Lengan Atas bawah tangan Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : normal normal normal normal normal normal Tonus : normal normal normal normal normal normal Kekuatan Fleksi : sde sde sde sde sde sde Ekstensi : sde sde sde sde sde sde Reflek fisiologis Bisep : (+3/+3) Trisep : (+2/+3) Reflek patologis Hoffman : (-/-) Tromner : (-/-) Rebound phenomen (-)

Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks Ekstremitas Inferior Tungkai atas bawah kaki Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : normal/normal normal/normal normal/normal Tonus : normal/normal normal/normal normal/normal Kekuatan Fleksi : sde sde sde Ekstensi : sde sde sde Klonus : Lutut : (- / -) Kaki : (-/ -) Rebound phenomen (-)

Refleks Primitif Refleks memegang : (-) Refleks snout : (-) Refleks menghisap : (-) Refleks palmo-mental : (+)

REFLEKS kanan kiri Refleks patella : +3 +3 Refleks Achilles : +2 +2 Reflkes Babinski : (+) (+) Refleks Chaddock : (-) (-) Refleks Openheim : (-) (-) Refleks Gordon : (-) (-) Refleks Stransky : (-) (-) Refleks Gonda : (-) (-) Refleks Schaeffer : (-) (-) Refleks Mendel B : (-) (-) Refleks Rosolimo : (-) (-) Refleks dinding perut : (-) (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 27-10-2013 28-10-2013 Haemoglobin 15,0 g/dl   Haematokrit 44 % Leukosit 6,7 ribu/ul Trombosit 305 ribu/ul Eritrosit 4,86 juta/ul PT 12,7 detik APTT 40,5 detik INR 1.101 GDS 135 mg/dl GDP 124 Ureum 0,6 Kreatinin 38

Pemeriksaan 27-10-2013 28-10-2013 Asam Urat   4,3 mg/dl Kholesterol total 233 mg/dl Cholesterol LDL 185 mg/dl Cholesterol HDL 43 mg/dl Trigliserida 50 mg/dl Natrium 138 mmol/L Kalium 4,0 mmol/L Klorida 109 mmol/L HbsAg Non Reaktif

CT Scan kepala tanpa kontras (tanggal 7 November 2013) Tampak lesi isodense batas tegas, tapi irreguler, ukuran 69,4x58,3x60,3 mm dengan perifokal oedema di sekitarnya. Lobus temporal kiri yang pada post kontras tampak strongly kontras enhancement. Lesi tampak menyebabkan midline shifting kekanan sejauh 12 mm dan penyempitan ventrikel lateralis kiri serta menyebabkan pelebaran ventrikel lateralis kanan.Tampak destruksi os temporal dan os spenoidalis kiri serta mastoid kiri.

CT Scan kepala tanpa kontras (tanggal 7 November 2013) massa di lobus temporal kiri menyebabkan midline shifting ke kanan dan destruksi os temporal dan os spenoidalis kiri sera mastoid kiri, serta ventrikulomegali suspect malignant meningioma

FOTO THORAX AP

EKG (tanggal 11 September 2013) : irama sinus, HR 71x/mnt, LVH

RESUME Pasien mengalami penurunan, makin lama makin berat disertai dengan muntah-muntah. Pasien menunjukkan perubahan perilaku yaitu sering melamun dan penurunan daya ingat (5 bulan yang lalu) Pasien kadang bisa diajak komunikasi dengan kalimat terbatas, tapi kadang juga tidak nyambung Keluarga merasa pasien secara bertahap kaki pasien melemah, Riwayat pasien mulai sering merasakan nyeri kepala cekot- cekot di sebelah kiri , yang menetap, makin lama makin berat ( 1 tahun yang lalu) Pasien sering mengeluhkan telinganya berdenging (tiga tahun yang lalu) Hampir bersamaan telinga berdengin, pasien mengeluhkan pandangan ganda.

Status interna : TD 100/70 mmHg, nadi : 63 x/menit, t :36,8° C Status neurologis : Kesadaran : GCS E2 V3 M5, stupor Fungsi luhur : sde Tata bicara : sde Fungsi sensoris : sde Fungsi motorik : Kesan Lateralisasi Sin, reflex fisiologis meningkat, reflex patologis babinsky (+/+), reflex palmomental (+) Fungsi Koordinasi/Keseimbangan : sde Nervi craniales : Pupil Isokor (3mm/3mm), parese N VII sinistra, Refleks Kornea (↓/↓), Deviasi Conjugate Dextra. Rangsang meningeal : (-) Status psikiatrik : Emosi : sde Proses berpikir : sde Kecerdasan : sde Perhatian : sde

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : Hiperkholesterolemia CT scan kepala non kontras : massa di lobus temporal kiri menyebabkan midline shifting ke kanan dan destruksi os temporal dan os spenoidalis kiri sera mastoid kiri, serta ventrikulomegali suspect malignant meningioma. Rontgen thorax : Cardiomegaly dengn HHD EKG : Sinus ritme, Normo axis

DIAGNOSIS Diagnosis neurologis Diagnosis klinis : penurunan kesadaran, vomitus, lateralisasi sinistra, riwayat perubahan perilaku, cephalgia kronis progresif, dan tinitus Diagnosis topis : regio temporal Diagnosis etiologi Susp Meningioma dd Astrocytoma Diagnosa lain: hiperkholesterolemia

PENATALAKSANAAN Umum : prinsip 6 B Breathing : menjaga patensi jalan nafas Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolit Brain : memantau tekanan intra kranial Bladder : memantau miksi dan mencegah ISK Bowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasi Bone and Skin : mencegah dekubitus dan kontraktur

PENATALAKSANAAN Pengobatan Spesifik Medika mentosa : O2 3 ltr/mnt Head up 30 Inf NaCl 0,9% drip 20 tpm Inf Aminovel 1 flab /24 jam Inj Manitol 100 mg / 6 jam drip Inj Ranitidin 50 mg/12 jam (IV) Inj Metochlorpamid 10 mg/ 12 jam (IV) Inj Dexamethason 10 mg / 6 jam (IV) Inj Vitamin B1 100 mg / 12 jam (IV) Inj Ketorolac 10 mg/ 12 jam (IV) Paracetamol 2 x 1000 mg (per NGT)   Nonmedikamentosa : Head up 30 Fisioterapi

KONSULTASI/RABER TS Rehabilitasi Medik TS THT TS Mata TS Psikiatri Positioning TS THT ACC Raber Audiometri dan tympanometri jika KU memungkinkan TS Mata Terdapat papil oedem TS Psikiatri Gejala Psikiatri belum bisa dievaluasi TS Bedah Saraf Pro eksisi jika KU memungkinkan

PLANNING Pro Eksisi Tumor jika KU memungkinkan (rencana hari ini, 12/10/2013, jam 7) PROGNOSIS Ad vitam : dubia Ad sanam : dubia Ad fungsionam : dubia ad malam

tanggal 27/10/2013 28/10/2013 29/10/2013 30/10/2013 31/11/2013 DPH 1 2 3 4 Subjektif - Mulai sadar Nyeri kepala Kadang tidak nyambung TD 140/90 150/110 136/88 130/90 Nadi 90 x/mnt 84 x/mnt 91 x/mnt 80 x/menit 76 xmenit RR 17 x/ mnt 24 x/ mnt 20 x/menit 20 x/ mnt Suhu 36,7 37,7 37,6 36,6 36,8 Vas sde Fx Kesadaran E2V2M4 E3V2M4 E4V5M6 Fx luhur Sde Fx Koordinasi Fx Sensorik Fx motorik Laterasi Sin 4 2 Terapi O2 3 ltr/mnt Head up 30º Inf NaCl 0,9% 20 tpm Inj Ranitidin 50 mg/12 jam (IV) Inj Dexamethason 10 mg / 6 jam (IV) Inj Vitamin B1 100 mg / 12 jam (IV) Inj Ketorolac 10 mg/ 12 jam (IV)   Inj Dexamethason 10 mg / 12 jam (IV)

Nyeri kepala berkurang tanggal 1/11/2013 2/11/2013 3/11/2013 4/11/2013 5/11/2013 DPH 5 6 7 8 9 Subjektif Nyeri kepala Nyeri kepala berkurang - Muntah 1 x TD 140/100 110/60 110/70 110/90 Nadi 76 xmenit 86 xmenit 64 xmenit RR 20 x/ mnt 18 x/ mnt Suhu 36,8 36,5 Vas sde Fx Kesadaran E4V5M6 Fx luhur Fx vegetatif Sde Fx Sensorik Fx motorik 4 2 Terapi O2 3 ltr/mnt Head up 30º Inf NaCl 0,9% 20 tpm Inj Ranitidin 50 mg/12 jam (IV) Inj Dexamethason 5 mg / 12 jam (IV) Inj Vitamin B1 100 mg / 12 jam (IV) Inj Ketorolac 10 mg/ 12 jam (IV) Paracetamol 2 x 1000 mg (per NGT) Head up NGT merah Inj Dexamethason 5 mg / 24 jam (IV) Inj Dexamethason 3x0,5 mg (po)

tanggal 6/11/2013 7/11/2013 8/11/2013 9/11/2013 10/9/2013 DPH 10 11 12 13 14 Subjektif Muntah (-) - Muntah dan gelisah Muntah berkurang TD 140/100 130/70 110/60 140/90 140/80 Nadi 80 xmenit 76 xmenit 62 xmenit RR 18 x/ mnt 16 x/ mnt Suhu 36,3 36,8 Vas sde Fx Kesadaran E4V5M6 E3V3M5 E2V3M5 Fx luhur Fx Koordinasi Sde Fx Sensorik Fx motorik 4 2 Lateralisasi sin Terapi O2 3 ltr/mnt Head up 30º Inf NaCl 0,9% 20 tpm Inj Ranitidin 50 mg/12 jam (IV) Inj Dexamethason 3x 0,5 mg (po) Inj Vitamin B1 100 mg / 12 jam (IV) Inj Ketorolac 10 mg/ 12 jam (IV) Paracetamol 2 x 1000 mg (per NGT) Inj Dexamethason 10 mg / 6 jam (IV) Inj manitol 100 mg/6 jam Metoclorpamid 10 mg/12 jam

tanggal 11/11/2013 12/11/2013 DPH 10 11 Subjektif Muntah (-) , NGT merah   TD 130/80 Nadi 76 xmenit RR 20 x/ mnt Suhu 36,8 Vas 2 Fx Kesadaran E2V3M5 Fx luhur sde Fx Koordinasi Sde Fx Sensorik Fx motorik 4 2 Terapi O2 3 ltr/mnt Head up 30º Inf NaCl 0,9% 20 tpm Inf aminovel 1 flab/12 jam Inj omeprazole 40 mg/24 jam (IV) Inj Dexamethason 10 mg / 6 jam (IV) Inj Vitamin B1 100 mg / 12 jam (IV) Inj Ketorolac 10 mg/ 12 jam (IV) Paracetamol 2 x 1000 mg (per NGT) Metoclorpamid 10 mg/12 jam Metoclorpamid 10 mg/12 jam)

Terima kasih…..