oleh Titian Rakhma pembimbing dr. Agus Soedomo Sp.S(K) Perempuan 37 Tahun Dengan Parese N.VI Dekstra dan Visual Loss e.c. Suspect Macroadenoma Hipofisis oleh Titian Rakhma pembimbing dr. Agus Soedomo Sp.S(K)

ANAMNESIS IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. S Umur : 37 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : ibu rumah tangga Agama : Islam Alamat : Pungsari RT/RW 004/002 Jatingarang, Weru, Sukoharjo Tgl MRS : 6 Januari 2015, jam 10.30 WIB Tgl pemeriksaan : 8 Januari 2015, jam 11.00 WIB No CM : 01-28-54-32

KELUHAN UTAMA Nyeri kepala   KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA Hilangnya tajam penglihatan kedua mata, mual, muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Nyeri kepala dirasakan hilang timbul semakin memberat Dirasakan setiap hari bertambah berat saat bangun tidur pagi Diseluruh kepala terutama kepala bagian kiri Nyeri berdenyut tetapi tidak berputar Berkurang jika pasien minum obat antinyeri dari dokter setempat (nama obat pasien lupa) Muntah pagi hari tanpa didahului rasa mual dan semakin sering sejak 3 minggu SMRS Kejang (-),pelupa (-) dan daya ingat masih baik 11 bulan SMRS (Februari 2014)

7 Bulan SMRS (Juni 2014) 5 Bulan SMRS (Agustus 2014) Tajam peglihatan mata kiri menurun Kabur, tidak dobel, dan jika berjalan tidak menabrak benda-benda disekitarnya Tajam penglihatan mata kiri makin memberat, semakin kabur, semakin gelap Tajam pengihatan mata kanan mulai menurun, tetapi tidak separah mata kiri Nyeri kepala semakin memberat & nyeri telinga kiri Penderita dibawa ke Puskesmas Tawang dan mondok selama 5 hari  Sepulang nyeri kepala dirasakan sudah berkurang, tetapi keluhan kabur pada kedua mata menetap 5 Bulan SMRS (Agustus 2014)

3 bulan SMRS (Oktober 2014) Dirujuk ke RSUD Sukoharjo ditangani dokter spesialis THT, menderita penyakit jamur kemudian diberikan resep obat minum Keluhan telinga maupun nyeri kepala pasien belum bekurang Rujukan ke dokter spesialis mata di RS yang sama kedua mata mengalami saraf terjepit dan diberikan resep obat tetes dan minum, keluhan belum berkurang

1 bulan SMRS (Desember 2014) Nyeri kepala hebat, tajam penglihatan kedua mata hilang, muntah  MRS RSUD Sukoharjo CT-Scan  hasil dikatakan normal Keluhan tidak berkurang  minta dirujuk ke RS. Dr. Moewardi Wajahnya melebar, bengkak, rahang yang membesar dan nyeri pada wajah (-) Gangguan penciuman dan penengaran (-) Gampang lelah dan kelemahan anggota gerak (-)

Berat badannya semakin naik (-), perubahan ukuran sepatu ataupun baju (-), lidah membesar (-),dan kulit wajah kasar (-) Produksi keringat dbn, kulit gatal (-), kering (-) merah (-) dan bertambah hitam (-) Rambut rontok (-), tumbuh rambut berlebian pada wajah dan alat kelamin (-) Haid hanya berlangsung satu hari setelah melahirkan anak kedua KB post melahirkan anak kedua implant

Keluar air susu dari payudara (-) Berkurangnya frekuensi dalam berhubungan dengan suami (-) dan tidak mengeluh berkurangnya gairah seksual Nafsu makan berkurang dan berat badan menurun Tidak mengkonsumsi makanan berpenyedap, makanan yang dibakar maupun yang digoreng secara berebihan

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat Serupa : (-) Riwayat batuk lama : (-) Riwayat tumor dan keganasan : (-) Pasien merupakan ibu rumah tangga, memiliki suami, dengan dua orang anak, berobat dengan menggunakan fasilitas BPJS KEADAAN SOSIAL EKONOMI

RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Riwayat olahraga : tidak pernah Riwayat merokok : disangkal Riwayat minum alkohol : disangkal Riwayat makan makanan berlemak : disangkal Keadaan gizi : kesan cukup

PEMERIKSAAN FISIK (8 Januari 2015) STATUS INTERNA Kesan umum : kesadaran kompos mentis, gizi kesan cukup Tanda vital : tensi : 120/80 mmHg nadi : 84 kali/menit, reguler, simetris, kuat angkat respirasi : 16 kali/menit suhu : 36,4 o C (axilla) VAS : 7 Kepala dan leher : kepala : dalam batas normal leher : JVP dalam batas normal

Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-) Paru & dada Inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-) Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada Palpasi : supel, hepar,lien dan massa tak teraba Perkusi : timphani Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

STATUS PSIKIATRI Emosi : kesan dbn Proses berpikir : dbn Kecerdasan: Daya ingat : dbn Menghitung : dbn Pengertian : dbn Persamaan : dbn Perhatian : dbn

STATUS NEUROLOGI Kesan Umum dan Fungsi Luhur Kepala : dbn Kesadaran/GCS : CM / E4 V5 M6 Cara bicara : dbn Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik (-) agnosia visual (-) Fungsi psikomotorik : dbn

Tanda Rangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk : (-) Tanda Brudzinski I : (-) Tanda Lasegue : (-) Tanda Brudzinski II : (-) Tanda Kernig : (-) Tanda Brudzinski III : (-) Tanda Brudzinski IV : (-) Kelainan bentuk : (-) Nyeri tekan/ketok lokal : (-) Tanda Patrick : (-) Tanda Anti Patrick : (-) Gerakan vertebrae cervikal : fleksi, ekstensi dan rotasi pasif : dbn Gerakan tubuh :membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral : dbn Kolumna Vertebralis

Saraf Cranialis Nervus I Anosmia : - - Parosmia : - - Halusinasi : - - Kanan Kiri Anosmia : - - Parosmia : - - Halusinasi : - -

Nervus II Visus : 0 0 Kacamata : (-) (-) Lapang Pandang : tde tde Kanan Kiri Visus : 0 0 Kacamata : (-) (-) Lapang Pandang : tde tde Warna : tde tde Funduskopi mata kanan : papil batas kabur, diskus optikus pucat, perdarahan (-), eksudat cotton wool sekitar papil (-), arteri dan vena kesan melebar, kesan papil oedema akut Funduskopi mata kiri : papil batas kabur, diskus optikus lebih pucat tampak keabu-abuan, perdarahan (-), arteri dan vena menyempit, kesan papil oedem kronik

Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata : simetris simetris Posisi bola mata : ditengah ditengah Gerak bola mata : terganggu (lateral terbatas) dbn Pupil : ukuran : 4 mm 4 mm Bentuk : bulat,reguler bulat,reguler R. cahaya langsung : (+) (+) R. cahaya tidak langsung : (+) (+) Konvergensi : tde tde Akomodasi : tde tde

Nervus V Kanan Kiri Sensorik I : dbn dbn Sensorik II : dbn dbn Sensorik III : dbn dbn Otot kunyah : dbn dbn Refleks masseter: dbn dbn Refleks kornea: + +

Nervus VII Saat diam saat gerak Kanan kiri kanan kiri Otot dahi : simetris simetris Tinggi alis : simetris simetris Sudut mata : simetris simetris Sudut mulut : simetris simetris Lipatan nasolabial: simetris simetris Memejamkan mata :simetris simetris Meringis : simetris simetris Sekresi air mata : dbn Pengecap lidah : dbn

Nervus VIII Kanan kiri Pendengaran : dbn dbn Hiperakusis : (-) (-) Vertigo : (-) Nistagmus : (-)

Nervus IX dan Nervus X Kanan Kiri Refleks muntah : dbn dbn Pengecapan : dbn dbn Posisi uvula : ditengah Arkus faring : dbn dbn Menelan : dbn Bersuara : dbn Fenomena Vernet Rideau : simetris

Nervus XI Nervus XII Kanan Kiri Bentuk otot : dbn dbn Mengangkat bahu : dbn dbn Berpaling : dbn dbn Nervus XII Atrofi lidah : (-) (-) Kekuatan : dbn dbn Gerak spontan : (-) Posisi diam : dbn dbn Posisi dijulurkan : dbn dbn

Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas Kanan Kiri Gerakan abnormal : (-) (-) Uji jari-jari tangan : tde tde Uji pronasi dan supinasi : tde tde Uji hidung-jari-hidung : tde tde Tapping jari-jari tangan : tde tde Uji tumit lutut : tde tde Tapping jari-jari kaki : tde tde Cara berjalan : tde Uji Romberg : (-)

Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Kanan Kiri kanan kiri Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superficial : dbn dbn dbn dbn Rasa suhu : dbn dbn dbn dbn Rasa raba ringan : dbn dbn dbn dbn Rasa proprioseptif Rasa getar : dbn dbn dbn dbn Rasa tekan : dbn dbn dbn dbn Rasa nyeri tekan : dbn dbn dbn dbn Rasa gerak dan posisi : dbn dbn dbn dbn Rasa kortikal Stereognosis : dbn dbn Barognosis : dbn dbn Pengenalan 2 titik : dbn dbn

Pemeriksaan Sistem Otonom Miksi : dbn Defekasi : dbn Salivasi : dbn Sekresi keringat : dbn

Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks Ekstremitas superior Lengan Atas bawah tangan Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : normal normal normal normal normal normal Tonus : normal normal normal normal normal normal Kekuatan Fleksi : 5 5 5 5 5 5 Ekstensi : 5 5 5 5 5 5 Reflek fisiologis Bisep : (+2/+2) Trisep : (+2/+2) Reflek patologis Hoffman : (-/-) Tromner : (-/-)

Ekstremitas Inferior Tungkai atas bawah kaki Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : normal/normal normal/normal normal/normal Tonus : normal/normal normal/normal normal/normal Kekuatan : Fleksi : 5 5 5 5 5 5 Ekstensi : 5 5 5 5 5 5 Klonus : Lutut : (- / -) Kaki : (-/ -)  

Refleks kanan kiri Refleks patella : +2 +2 Refleks Achilles : +2 +2 Reflkes Babinski : (-) (-) Refleks Chaddock : (-) (-) Refleks Openheim : (-) (-) Refleks Gordon : (-) (-) Refleks Stransky : (-) (-) Refleks Gonda : (-) (-) Refleks Schaeffer : (-) (-) Refleks Mendel B : (-) (-) Refleks Rosolimo : (-) (-) Refleks dinding perut : (+) (+)  Refleks Primitif Refleks memegang : (-) Refleks snout : (-) Refleks menghisap : (-) Refleks palmo-mental : (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Haemoglobin 20,9 g/dl Haematokrit 58 % Leukosit 10,0 ribu/ul Trombosit 448 ribu/ul Eritrosit 6.85 juta/ul Golongan darah O GDS103 mg/dl Ureum 22 Kreatinin 0,7 Natrium 141 mmol/L Kalium 5,3 mmol/L Klorida113 mmol/L HbsAg Non Reaktif Uric acid 4,8 LDL 119 HDL 35 Trigliserida 117

Pemeriksaan Penunjang lain Rontgen Thorax Pa (8 januari 2015) Cor : besar dan bentuk normal Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapangan paru, corakan bronkovaskuler normal Sinus costophrenicus kanan kiri tajam Hemidiafragma kanan dan kiri normal Trakhea di tengah Sisterna tulang baik Kesimpulan : cor dan pulmo tak tampak kelainan

Rontgen kepala AP dan Lateral (8 januari 2015) Alignment baik Trabekulasi tulang di luar lesi normal Tak tampak soft tissue mass/swelling Diameter antero-posterior sella tursica : 30 mm (nilai normal 5-16 mm) Diameter kedalaman sella tursica : 15 mm (nilai normal 4-12 mm) Ukuran sella tursica tampak melebar dan menipis Kesimpulan : curiga massa hipofisis Saran : MSCT kepala dengan kontras

CT-Scan kepala tanpa kontras (di RSUD Sukoharjo tanggal 10 Desember 2014) Tak tampak soft tissue swelling extra cranial Gyri , sulci dan fissura sylvii tak tampak prominent Batas cortex dan medula tegas Tak tampak lesi hypodens, isodens atau hiperdens di intracerebral maupun intracerebelar Sistema ventrikel dan cisterna tampak sempit Midline ditengah tidak berdeviasi Air cellulae mastoidea dan sinus paranasal normodens Tampak hipertrophy concha bilateral terutama dekstra Kesan : hipertrophy concha bilateral terutama dekstra dengan oedem cerebri ringan

MRI kepala dengan kontras Tampak lesi semisolid-solid ekstraaxial supratentorial terproyeksi di dalam sella tursica ukuran 9,8x10,8 mm, menekan chiasma opticum. T1W1/T2FLAIR isointence, T2W1 hiperintense, post kontras tak tampak kontras enhancement. Sulci dan gyri tampak baik Sistem ventrikel dan cysterna tampak baik Tak tampak deviasi midline struktur Orbita kanan kiri : tak tampak lesi hipo/hiperintense di retrobulbar, intensitas N.optikus, M. Rectus lateralis et medialis superior et inferior baik Pons, cerebellum dan cerebelopontineangle tampak baik Tampak lesi di sinus sphenoidalis kiri, T1W1/T2FLAIR hipointense, T2W1 hiperintense Tampak hipertrophy concha nasalis inferior kanan dan kiri Mastoid dan sinus sphenoidalis kanan, sinus maksilaris, sinus ethmoidalis dan sinus frontalis kanan/kiri tampak baik DWI : tak tampak restricted difffusion area MR Angiography, circulus wilisi tampak patent, tak tampak aneurysma maupun vascular malformation Kesimpulan : Massa ekstraaxial supratentorial di dalam sella tursica cenderung makroadenoma hipofise Sinusitis sphenoidalis kiri Hipertrophy concha nasalis inferior bilateral

RESUME Anamnesis : Pasien perempuan 37 tahun mengalami nyeri kepala kronik progresif, berdenyut, Bertambah berat saat bangun tidur pagi, nyeri diseluruh kepala terutama bagian kiri Terdapat keluhan muntah pada pagi hari tanpa didahuli rasa mual Tajam penglihatan kedua mata hilang yang didahului mata kiri kabur kemudian diikuti mata kanan, jika berjalan tidak menabrak benda-benda disekitrnya Kejang (-), pelupa(-) dan daya ingat masih baik, wajah melebar (-), bengkak (-), rahang membesar dan nyeri pada wajah (-), gangguan penciuman dan pendengaran (-), gampang lelah dan kelemahan anggota gerak (-) Berat badannya semakin naik (-), perubahan ukuran sepatu ataupun baju (-), kulit wajah kasar (-), lidah membesar (-) Produksi keringat tidak ada gangguan, kulit tidak terasa gatal, kering, tidak memerah dan bertambah hitam Rambut rontok dan rambut berlebian pada wajah dan alat kelamin (-), keluhan keluar air susu dari payudara (-) Haid sedikit dan waktu haid hanya satu hari Berkurangnya frekuensi dalam berhubungan dengan suami (-), berkurangnya gairah seksual (-)

Pemeriksaan Fisik Status interna : TD : 120/80 mmHg Status neurologis : Kesadaran : GCS E4 V5 M6, kompos mentis Fungsi luhur : dbn Tata bicara : dbn Fungsi sensoris : dbn Fungsi motorik : dbn Fungsi Koordinasi/Keseimbangan : dbn Refleks Fisiologis : Refleks Bisep : +2/+2, Refleks Trisep +2/+2, Refleks patella +2/+2, refleks achiles +2/+2 Refleks Patologis : Refleks hoffman (-/-), tromner (-/-), babinski (-/-) Nervi craniales : N II: visus ODS 0, funduskopi : OD kesan papil oedema akut, OS papil oedema kronik, parese N.VI kanan, pupil dilatasi bilateral

Laboratorium : hiperkalemia ringan dan eritrositosis Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : hiperkalemia ringan dan eritrositosis Rontgen kepala AP dan Lateral : curiga massa hipofisis CT-Scan kepala tanpa kontras : hipertrophy concha bilateral terutama dekstra dengan oedem cerebri ringan MRI kepala dengan kontras : Massa ekstraaxial supratentorial di dalam sella tursica cenderung makroadenoma hipofise, sinusitis sphenoidalis kiri, hipertrophy concha nasalis inferior bilateral

DIAGNOSIS Diagnosis klinis Cephalgia kronik progresif, vomitus, papil oedem bilateral,visual loss, oligomenorrhea,parese N.VI dekstra, pupil dilatasi bilateral Diagnosis topis Sella tursika Diagnosis etiologi Macroadenoma hipofisis

PENATALAKSANAAN Umum prinsip 4 B Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolit Brain : memantau tekanan intra kranial Bladder : memantau miksi dan mencegah ISK Bowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasi  Pengobatan Spesifik Medika mentosa : NACL 0,9% 20 tetes/menit Dexamethason 1 amp/8 jam (tapp off) Ketorolac 30 mg/12 jam Ranitidin 50 mg/12 jam Metchlopramide 10 mg k/p Nonmedikamentosa : Diet nasi TKTP 1300 kkal/hari

TS Mata TS Bedah Saraf PROGNOSIS Ad vitam : dubia Ad sanam : dubia KONSULTASI/RAWAT BERSAMA TS Mata Visus 0 Papil batas kabur pucat Papil edema (+/+) grade II Terapi : glaucon 2x 0,5 TS Bedah Saraf  PROGNOSIS Ad vitam : dubia Ad sanam : dubia Ad fungsionam : dubia

USULAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan kadar hormon : prolaktin, Growth Hormon (GH), Tiroid Stimulating Hormon (TSH), Adreno Corticotropin Hormon (ACTH) , Folicle Stimulating Hormon (FSH), Lutenizing Hormon (LH)

Tanggal 6/01/2015 7/01/2015 8/01/2015 DPH 1 2 Subyektif Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (+), tajam penglihatan kedua mata hilang (+) Nyeri kepala berkurang, mual(+), muntah (-), tajam penglihatan kedua mata hilang (+) Nyeri kepala berkurang, mual(-), muntah (-), tajam penglihatan kedua mata hilang (+) Tensi Nadi Suhu RR 120/80 84 36,5 18 110/80 88 36,7 16 110/70 80 36,6 VAS 7 5 4 Kesadaran E4V5M6 N. Cranialis N.II ODS 0/0 Fungsi motorik 5/5/5/5

Fungsi sensorik dbn Terapi -NACL 0,9% 20 tpm -Ketorolac 30 g/12 jam - Ranitidin 50 mg/12 jam -Metochlopramide 10 mg/12 jam NACL 0,9% 20 tpm

Tanggal 9/01/2015 10/01/2015 11/01/2015 DPH 3 4 5 Subyektif Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), tajam penglihatan kedua mata hilang (+) Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), mata kanan bisa melihat cahaya senter yang diarahkan kepadanya Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), kedua mata bisa melihat cahaya senter yang diarahkan kepadanya Tensi Nadi Suhu RR 120/70 78 36,9 18 120/80 80 36,8 120/78 36,5 16 VAS 2 Kesadaran E4V5M6 N. Cranialis N.II ODS 0/0 N.II ODS 1/~/0 N.II ODS 1/~ 1/~ Fungsi motorik 5/5/5/5

Fungsi sensorik dbn Terapi -NACL 0,9% 20 tpm Ketorolac 30 g/12 jam Ranitidin 50 mg/12 jam Dexamethason 1 amp/8 jam Glaucon 2x0,5 NACL 0,9% 20 tpm Dexamethason 1 amp/12 jam Dexamethason 1 amp/24jam