Oleh : Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing : Dr. Agus Soedomo, Sp.S.(K). laki laki 55 tahun dengan stroke HEMORAGIK di cerebellum, pons dan obstruktif hidrocefalus Oleh : Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing : Dr. Agus Soedomo, Sp.S.(K).

IDENTITAS Nama : Ny Y Umur : 55 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Buruh Agama : Islam Alamat : Jetis RT.08/RW.04 Suruhkalang, Karanganyar No. CM : 01230151 Tanggal masuk : 24 November 2013 Tanggal pemeriksaan : 29 November 2013 Tanggal kematian : 1 Desember 2013

ANAMNESIS KELUHAN UTAMA (alloanamnesis) KELUHAN YANG MENYERTAI Penurunan kesadaran KELUHAN YANG MENYERTAI Pusing berputar,muntah,kelemahan anggota gerak kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Empat hari SMRS saat penderita sedang ngobrol dengan tetangganya di depan rumah mendadak mengeluh pusing berputar dan memegang kepalanya bagian belakang, kemudian terhuyung huyung hendak jatuh, muntah 1x,tidak kejang, menurut tetangganya penderita juga mengeluh tangan dan kaki kri terasa berat dan sulit di gerakkan, kemudian oleh tetangganya dipapah ke tempat tidur, karena semakin lama penderita semakin sulit di ajak komunikasi maka oleh keluarganya di bawa ke RS terdekat dan di rawat selama 4 hari, karena kondisi tidak membaik oleh keluarga di bawa ke RSDM

Empat bulan sebelumnya penderita pernah di rawat di RS karena kelemahan anggota gerak kiri dan sudah di CT scan dan di katakan sakit stroke sumbatan, di rawat selama 5 hari. Menurut keluarganya selama di rumah penderita sudah bisa beraktivitas seperti biasa namun jalannya agak di seret pada kaki kirinya 9-3-2011

Penderita tidak pernah mengeluh kesemutan atau jimpe-jimpe di lengan dan tungkai yang menghilang dalam beberapa jam sampai satu hari sebelumnya. Penderita tidak pernah mengeluh mata kabur, buta sepintas, atau gangguan lapang pandang sesisi yang berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit yang berangsur-angsur membaik.

Penderita tidak pernah terjatuh / terbentur sebelumnya, tidak ada panas ataupun kejang sebelumnya Indera pendengaran dan penciuman penderita juga tidak mengalami gangguan BAK dan BAB tidak ada keluhan Tidak ada riwayat infeksi pada telinga, hidung, atau infeksi pada gigi.

Nyeri dada, jantung berdebar-debar, atau sesak saat aktivitas tidak dirasakan oleh penderita Begitu pula dengan sering kencing di malam hari, mudah haus, mudah lapar, dan badan jadi kurus juga tidak dialami oleh penderita 9-3-2011

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Hipertensi : (+) → sejak 4 bulan yang lalu tetapi tidak kontrol rutin Kencing manis : disangkal Sakit jantung : disangkal Kejang : disangkal Operasi : disangkal Stroke : (+) → 1 kali karena stroke sumbatan 4 bulan sebelumnya, mondok selama 5 hari

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Cedera kepala : disangkal Keracunan : disangkal Sakit ginjal : disangkal 10

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat peny. serupa : (-) Riwayat hipertensi : (-) Riwayat DM : (-) Riwayat peny. jantung : (-)

KEADAAN SOSIAL EKONOMI Penderita adalah seorang buruh pabrik, tinggal sendirian, belum menikah, berobat dengan menggunakan fasilitas jamkesmas

RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Riwayat olah raga : (-) Riwayat minum alkohol : (-) Riwayat merokok : (-) Keadaan gizi : kesan cukup

PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA 1. Kesan umum : sopor, gizi kesan cukup 2. Tanda vital : Tensi : 170/100 mmHg Nadi : 120 x/mnt, reguler Respirasi : 35 x/mnt Suhu : 38,1 oC

3. Kepala dan leher : Kepala : dalam batas normal Leher : pembesaran getah bening tidak ada, JVP tidak meningkat, bruit (-) 4. Dada Jantung : inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi : kesan batas jantung tdk melebar Auskultasi: BJ I-II regular, bising (-)

5. Paru inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikular, suara tambahan ada RBK 6. Abdomen Inspeksi : cembung, vena kolateral tidak tampak Palpasi : supel, hepar & lien tidak teraba Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal

STATUS PSIKIATRI Emosi : tde Proses berpikir : tde Kecerdasan : Daya ingat : tde Pengertian : tde Menghitung : tde Persamaan : tde Perhatian : tde

STATUS NEUROLOGIS a. Kepala : dbn b. Kesadaran : GCS E2 V3 M5 1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur a. Kepala : dbn b. Kesadaran : GCS E2 V3 M5 c. Cara berbicara : tde d. Fungsi psikosensorik : tde e. Fungsi psikomotorik : tde

2. Tanda–tanda perangs selaput otak: Kaku kuduk : (-) Tanda Brudzinski I : (-) Tanda Brudzinski II : (-) Tanda Brudzinski III : (-) Tanda Brudzinski IV : (-) Lasegue : (-) Tanda Kernig : (-)

3. Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk : tde Nyeri tekan / ketok lokal : tde Tanda Patrick : tde Tanda Anti Patrick : tde Tanda Naffziger : tde Gerakan vertebrae servikal : tde Gerakan tubuh : tde

4. Saraf Otak a. Nervus Olfaktorius Kanan Kiri Anosmia tde tde Parosmia tde tde Halusinasi tde tde b. Nervus Optikus Kanan Kiri Visus tde tde Kacamata (-) (-) Lapang Pandang tde tde Warna tde tde Funduskopi sde sde

c. Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata : simetris simetris Posisi bola mata : di tengah di tengah Gerak bola mata : terfiksir terfiksir Doll eye phen. : (-) (-) Pupil : Ukuran : 2 mm 5 mm Bentuk : bulat bulat R. Chy langsung : (↓) (↓) R. Chy tak lngs : (↓) (↓) Konvergensi : tde Akomodasi : tde

d. Nervus V Kanan Kiri Sensorik I : tde tde Sensorik II : tde tde Sensorik III : tde tde Otot kunyah : tde tde Reflek Masseter : tde tde Reflek Kornea : (-) (-) Sensorik Lidah : tde tde

e. Nervus VII Saat Diam Saat Gerak Ka Ki Ka Ki Otot dahi : dbn tde Tinggi alis : dbn tde Sudut mata : dbn tde Sudut mulut : dbn tde Nasolabial : dbn tde Pejam mata : tde Meringis : tde Sekresi airmata : tde Pengecap lidah : manis (tde) asam (tde) asin (tde) pahit (tde)

f. Nervus VIII g. Nervus IX dan X Kanan Kiri Pendengaran tde tde Hiperakusis tde tde Vertigo tde Nistagmus (+) (+) g. Nervus IX dan X Kanan Kiri Reflek muntah (+) (+) Pengecapan tde tde Posisi Uvula tde Arkus Faring tde Menelan tde Bersuara tde Fen. Vernet Rideau tde

h. Nervus XI Kanan Kiri i. Nervus XII Bentuk Otot kesan N kesan N Angkat bahu tde tde Berpaling tde tde i. Nervus XII Kanan Kiri Atrofi Lidah sde sde Kekuatan tde tde Gerak spontan tde tde Posisi diam tde Posisi dijulurkan tde

5. Pemx Sistem Koordinasi Ekstremitas a. Gerakan Abnormal : tde b. Uji Jari-jari Tangan : tde c. Uji Jari-Hidung : tde d. Uji Pronasi dan Supinasi : tde e. Uji Hidung-Jari-Hidung : tde f. Tapping Jari-jari Tangan : tde g.Uji Tumit-Lutut : tde h. Tapping Jari-jari Kaki : tde i. Cara Berjalan : tde j. Uji Romberg : tde

6. Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Ka Ki Ka Ki Rasa Eksteroseptik Rs nyeri superficial : tde tde tde tde Rasa suhu : tde tde tde tde Rasa raba ringan : tde tde tde tde Rasa Proprioseptik Rasa getar : tde tde Rasa tekan : tde tde Rasa nyeri tekan : tde tde Rasa gerak dan posisi : tde tde

7. Pemeriksaan Sistem Otonom Rasa Kortikal kanan kiri Stereognosis tde tde Baragnosis tde tde Pengenalan 2 titik tde tde 7. Pemeriksaan Sistem Otonom a. Miksi : terpasang DC b. Defekasi : - c. Salivasi : tde d. Sekresi keringat : tde

8. Pem. Sistem Motorik dan Reflek Lengan Atas Bawah Tangan Ka Ki Ka Ki Ka Ki Pertumb N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan : Fleksi : sde lateralisasi sinistra Ekstensi : sde Reflek Fisiologis Bisep : +2 +2 Trisep : +2 +2 Reflek Patologis Hoffman : (-) Trommer : (-)

Tungkai Atas Bawah Kaki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Pertumb N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan : Fleksi : sde lateralisasi sinistra Ekstensi : sde Klonus : Lutut : (-) Kaki : (-)

kanan kiri c. Refleks Refleks Patella +2 +2 Refleks Achiles +2 +2 Refleks Babinski (+) (+) Refleks Chaddok (-) (-) Refleks Openheim (-) (-) Refleks Gordon (-) (-) Refleks Schaefer (-) (-) Refleks Mendel B (-) (-) Refleks Rosolimo (-) (-) Refleks ddg perut (+) (-)

e. Refleks Sephalik Batang Otak d. Refleks Primitif Refleks memegang : (-) Refleks snout : (-) Refleks menghisap : (-) Refleks palmo mental : (-) e. Refleks Sephalik Batang Otak Gerakan bola mata : (+) Reflek kornea : (+) Reflek mata boneka : (+) Reflek kalori : tde Reflek pupil thdp cahaya : (+) lambat Reflek batuk/muntah : (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (24 NOVEMBER 2013) Hemoglobin 12,4g/dl PT 13,1 Hematokrit 38% aPPT 20,9 Eritrosit 4,33 juta/ul Kreatinin 0,5 mg/dl Leukosit 10,5 ribu/ul Ureum 20 mg/dl Trombosit 345 ribu/ul Natrium 141 mmol/L INR 1,050 Kalium 3,7mmol/L GDS 92 mg/dl Chlorida 106 mmol/L

...PEMERIKSAAN PENUNJANG (25 NOVEMBER 2013) Kolesterol total 222 mg/dl HDL 29 mg/dl LDL 157 mg/dl Trigliserid 216 mg/dl

...PEMERIKSAAN PENUNJANG (29 NOVEMBER 2013) PH 7,460 HB 10,5 BE -3,2 HCT 29 PCO2 28,7 WBC 13,2 ribu/ul PO2 89,4 PLT 380 ribu/ul 26 RBC 3,57 juta/ul HCO3 21,8 TOTAL CO2 18,7 SAT 02 97

...PEMERIKSAAN PENUNJANG (30 NOVEMBER 2013) Analisis Gas Darah (AGD) pO2 62,7 mmHg Ht 32% pH 7,470 pCO2 23,8 mmHg Sat O2 92,4% BE -5,4 mmol/l HCO3 20,0 mmol/l 37

Pemeriksaan Penunjang Lain Foto thoraks Kesan : bronkopneumonia CT-scan kepala tanpa kontras Perdarahan di cerebellum, pons, obstruktif hidrocefalus EKG Sinus takikardi 120x/menit

V. RESUME Penurunan kesadaran Pusing berputar Terhuyung huyung Muntah Kelemahan anggota gerak kiri Riwayat stroke sumbatan 4 bulan yang lalu

RESUME PEMERIKSAAN FISIK Vital Sign Tensi : 170/100 mmHg Nadi : 120 x/menit, reguler Suhu : 38,1 oC Respirasi : 35 x/menit 9-3-2011

Status Neurologis: Kesadaran : GCS E2 V3 M5 NIHSS : 20 ■ Fungsi Luhur : tde ■ Fungsi Vegetatif : DC, NGT ■ Fungsi Sensoris : tde ■ Fungsi Motorik : lateralisasi sinistra Refleks Patologis atas : (-) / (-) bawah : (+) / (+) babinski

Status Neurologis: ■ Nervi Kranialis : Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Gerak bola mata : terfiksir terfiksir Doll’s eyes phen. : (-) (-) Pupil : ukuran : 3 mm 5 mm R. cahaya lgsg : (↓) (↓) R. cahaya tdk lgsg: (↓) (↓) Nervus V Refleks kornea : (+) (+) 42

RESUME PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen thorax Kesan :bronkopneumonia EKG jantung : Kesan :Irama sinus takikardi 120x/menit Laboratorium Leukosit 15,8 x 103 Kalium 2,7 AGD alkalosis resp terkompensasi metab tdk sempurna   43

VI. DIAGNOSA Diagnosis neurologis Diagnosis Klinis : penurunan kesadaran, lateralisasi kiri, vertigo, ataksia, vomitus Diagnosis Topis : cerebellum,pons Diagnosis Etiologis : stroke hemoragik Diagnosis lain : HAP late onset

VII. PENATALAKSANAAN Pengobatan Umum Prinsip 6B : Breathing : menjaga patensi jalan nafas, pemberian O2, pemasangan mayo Blood : memantau tekanan darah Brain : memantau tekanan intrakranial Bladder : memantau miksi dan cegah infeksi saluran kencing Bowel : memantau nutrisi, cegah konstipasi (pemasangan NGT) Bone and skin: mencegah dekubitus & kontraktur

Pengobatan spesifik : IVFD NaCl 20 tetes / menit Infus Manitol 100 cc / 6 jam (tappering off) Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam Inj. Vitamin B1 1 amp / 12 jam Inj. Asam tranexamat 1 g/6 jam Paracetamol 4 x 650 mg Amlodipine 1 x 10 mg Captopril 3 x 25 mg

KONSULTASI / RAWAT BERSAMA HCU Rehabilitasi Medik Penyakit Paru Bedah Saraf

9-3-2011

9-3-2011

Rahajeng nyanggra rahina wanti warsa Su beta mo ucapin met taon baru e Happy new year Selamat tahun baru Sugeng warso enggal Wilujeng tepang taun Rahajeng nyanggra rahina wanti warsa Su beta mo ucapin met taon baru e namaste