Oleh: Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing: Dr Indriany SpS Laporan Kasus 1 poliklinik Seorang wanita 39 tahun dengan keluhan vertigo, gait ataksia dan kejang suspek Multiple Sklerosis Oleh: Didit Wahyu Kuncoro   Pembimbing: Dr Indriany SpS

ANAMNESIS IDENTITAS PASIEN Nama : Ny S Umur : 39 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam Alamat : Kembang Rt/Rw 01/03 Canden Sambi Boyolali Jawa Tengah Tgl pemeriksaan : 26 November 2014 jam 10.00 No CM : 01265936

ANAMNESIS KELUHAN UTAMA ( autoanamnesis dan alloanamnesis )  Pusing berputar KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA Jalan sempoyongan, badan terasa lemas, riwayat kejang, sulit BAB

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 8 bulan yll penderita sering mengeluh pusing berputar di rasakan terus menerus tidak berkurang dengan tidur ataupun istirahat Pusing tidak bertambah berat dengan perubahan posisi kepala Pusing tidak disertai gangguan pada telinga misalkan telinga berdenging atau terasa penuh Pusing tidak disertai mual ataupun muntah Penderita merasa dirinya yang berputar terhadap sekelilingnya dan masih dapat melakukan aktivitas sehari hari sendiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.. 8 bulan yll Pandangan mata dikeluhkan agak kabur tetapi tidak terasa nyeri pada bola mata ataupun dibelakang bola mata ataupun nyeri saat melirik. Pandangan dobel (-) Saat menonton televisi mendadak penderita kejang. Menurut suaminya saat kejang mata melirik ke kanan, bibir merot ke kanan, tangan dan kaki kaku kelojotan, tidak sadar, keluar busa dari mulut, kepala menoleh ke kanan, lidah tergigit, tidak ngompol, kejang selama kira kira 5 menit, saat kejang pasien tidak sadar, setelah kejang pasien sadar tetapi bingung. Kejang berulang sampai lebih dari 10x dalam sehari

8 bulan yll oleh keluarga dibawa ke RS swasta di solo dan mondok selama 10 hari. Dilakukan pemeriksaan CT Scan dan dikatakan hasilnya normal 4 hari setelah pulang, penderita kembali kejang dengan pola yang sama seperti sebelumnya, oleh keluarga dibawa kembali ke RS swasta yang sama dan mondok 6 hari. Selama di RS hanya kejang 1x Kemudian pasien pulang dan keluhan dirasakan berkurang banyak. Penderita beraktivitas seperti sediakala Keluhan dirasakan menghilang. Kejang (-)

4 bulan yll penderita kembali mengeluh keluhan pusing berputar disertai rasa lemas seluruh badan dan mendadak kembali kejang, kira kira 3x dalam sehari dan dibawa ke RS yg sama dan dilakukan pemeriksaan rekam otak (keluarga pasien tidak tahu bagaimana hasilnya) keterbatasan biaya penderita di rujuk ke RSDM dan mondok selama 14 hari

4 bulan yll Selama dirawat pasien masih mengeluh pusing berputar walau sudah berkurang banyak, kepalanya terasa kenceng, badan lemas Lengan dan tungkai kanan kadang masih bergerak gerak seperti kejang tetapi penderita masih sadar. Selain itu penderita juga mengeluh tangan dan kakinya terasa tebal tebal

4 bulan yll Di RSDM dilakukan pemeriksaan MRI kepala dan pasien di ijinkan rawat jalan Selama 3 bulan di rumah pasien sama sekali tidak kejang dan keluhan lain di rasakan berangsur membaik

Penderita mengeluhkan pusing berputar yang kambuh lagi Poliklinik Saraf RSDM Penderita mengeluhkan pusing berputar yang kambuh lagi seluruh badannya terasa lemas, seperti tidak mempunyai tenaga untuk beraktivitas tangan gemetar kalau hendak memegang suatu benda kalau berjalan sempoyongan seperti mau jatuh dan tidak stabil

Menurut suaminya setelah sakit ini penderita nafsu makannya menurun Poliklinik Saraf RSDM Penderita juga mengeluh sulit BAB. Biasanya setiap hari BAB 2-3x setelah sakit ini 3 hari sekali Menurut suaminya setelah sakit ini penderita nafsu makannya menurun berat badannya juga turun kira kira 5kg dalam 1 bulan ini keluhan dirasakan semakin hari semakin memberat Penderita mulai di bantu aktivitas sehari harinya oleh suaminya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Darah tinggi : disangkal Kencing manis : disangkal Sakit jantung : disangkal Mondok : 4x karena kejang Cedera kepala : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal KEADAAN SOSIAL EKONOMI Penderita seorang istri dari seorang suami dengan 2 orang anak. Tinggal bersama suami dan kedua anaknya dan bekerja sebagai ibu rumah tangga. Berobat dengan menggunakan fasilitas BPJS PBI

RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Riwayat olahraga : tidak pernah Riwayat minum alkohol : disangkal Riwayat merokok : disangkal Keadaan gizi : kesan cukup

PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA Kesan umum : kesadaran kompos mentis , gizi kesan cukup Tanda vital : tensi : 120/80 mmHg nadi : 78x/menit , reguler respirasi : 20 x/menit, reguler suhu : 36,4˚C Kepala dan leher : kepala : dalam batas normal (dbn) Leher :pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat, bruit (-) Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi : kesan normal Auskultasi : BJ I-II, regular bising (-)

STATUS INTERNA… Paru : Inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan ronki basah kering (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi : cembung, vena tidak tampak Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timphani Auskultasi : bising usus (+) normal

STATUS PSIKIATRI Emosi : dbn Proses berpikir : dbn Kecerdasan : daya ingat : dbn menghitung: dbn pengertian : dbn persamaan : dbn Perhatian : dbn

STATUS NEUROLOGIS Kesan Umum dan Fungsi Luhur Kepala : dalam batas normal Kesadaran/GCS : E3V4 M5 Cara berbicara : dbn Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik : dbn agnosia visual : dbn Fungsi psikomotorik : dbn Tanda Rangsangan Selaput Otak Kaku kuduk : (-) Tanda Brudzinski I : (-) Tanda Lasegue : (-) Tanda Brudzinski II: (-) Tanda Kernig : (-) Tanda Brudzinski III: (-) Tanda Brudzinski IV: (-)

STATUS NEUROLOGIS… Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk : (-) Nyeri tekan/ketok lokal : (-) Tanda Patrick : (-) Tanda Anti Patrick : (-) Tanda Nafzinger : (-) Gerakan vertebrae cervikal: dbn Gerakan tubuh : membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral : dbn

NERVUS CRANIALIS Nervus I (Olfaktorius) Kanan Kiri Anosmia : (-) (-) Parosmia : (-) (-) Halusinasi : (-) (-)  

NERVUS CRANIALIS… Nervus II Kanan Kiri Visus : >3/60 >3/60 Kacamata : (-) (-) Lapang Pandang : dbn dbn Warna : dbn dbn Funduskopi : dbn dbn

NERVUS CRANIALIS… Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata : simetris simetris Posisi bola mata : ditengah ditengah Gerak bola mata : dbn dbn Pupil : Ukuran : 3 mm 3 mm Bentuk : bulat bulat R. cahaya langsung : (+) (+) R. cahaya tidak langsung : (+) (+) Konvergensi : dbn dbn Akomodasi : dbn dbn

NERVUS CRANIALIS… Nervus V Kanan Kiri Sensorik I : dbn dbn Sensorik II : dbn dbn Sensorik III : dbn dbn Otot kunyah : dbn dbn Refleks masseter : dbn dbn Refleks kornea : (+) (+) Sensorik lidah : dbn dbn

NERVUS CRANIALIS… Nervus VII Saat diam saat gerak Kanan kiri kanan kiri Otot dahi : simetris simetris Tinggi alis : simetris simetris Sudut mata : simetris simetris Sudut mulut : simetris simetris Lipatan nasolabial: simetris simetris Memejamkan mata: simetris simetris Meringis : simetris simetris Sekresi air mata : dbn dbn Pengecap lidah : manis (dbn) asam (dbn) asin (dbn) pahit (dbn)

NERVUS CRANIALIS… Nervus VIII Kanan kiri Pendengaran : dbn dbn Hiperakusis : dbn dbn Vertigo : (+) Nistagmus : (-) (-)  

NERVUS CRANIALIS… Nervus IX dan Nervus X Kanan Kiri Refleks muntah : (+) Pengecapan : dbn dbn Posisi uvula : ditengah Arkus faring : simetris Menelan : dbn Bersuara : dbn Fenomena Vernet Rideau : dbn

NERVUS CRANIALIS… Nervus XI Kanan Kiri Bentuk otot : dbn dbn Mengangkat bahu : dbn dbn Berpaling : dbn dbn

NERVUS CRANIALIS… Nervus XII Kanan Kiri Atrofi lidah : (-) (-) Kekuatan : simetris Gerak spontan : (-) Posisi diam : simetris Posisi dijulurkan : simetris

Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas Kanan Kiri Gerakan abnormal : (-) (-) Uji jari-jari tangan : dismetria Uji jari hidung : dismetria Uji pronasi dan supinasi: dbn dbn Uji hidung-jari-hidung: dismetria Tapping jari-jari tangan: dbn dbn Uji tumit lutut : dbn dbn Tapping jari-jari kaki: dbn tde Cara berjalan : gait ataksia Uji Romberg : sde

Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Kanan Kiri kanan kiri Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superfisial : dbn dbn Rasa suhu : dbn dbn Rasa raba ringan : dbn dbn Rasa proprioseptif Rasa getar : dbn dbn Rasa tekan : dbn dbn Rasa nyeri tekan : dbn dbn Rasa gerak dan posisi: dbn dbn Rasa kortikal kanan kiri Stereognosis : dbn Barognosis : dbn Pengenalan 2 titik : dbn

PEMERIKSAAN SISTEM OTONOM Miksi : dbn Defekasi : retensi alvi Salivasi : dbn Sekresi keringat : dbn

PEMERIKSAAN SISTEM MOTORIK DAN REFLEKS Ekstremitas superior Lengan Atas bawah tangan Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan normal normal normal normal normal normal Tonus normal normal normal normal normal normal Kekuatan Fleksi 5 5 5 5 5 5 Ekstensi 5 5 5 5 5 5   Reflek fisiologis Bisep : +2 +2 Trisep : +2 +2 Reflek patologis Hoffman : (-) (-) Tromner : (-) (-)

SISTEM MOTORIK… atas bawah kaki Ekstremitas Inferior Tungkai kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : normal normal normal normal normal normal Tonus : normal normal normal normal normal normal Kekuatan : Fleksi : 5 5 5 5 5 5 Ekstensi : 5 5 5 5 5 5 Klonus Lutut : (-) (-) Kaki : (-) (-)

SISTEM MOTORIK… Refleks kanan kiri Refleks patella : +2 +2 Refleks Achilles : +2 +2 Reflkes Babinski : (-) (-) Refleks Chaddock : (-) (-) Refleks Openheim : (-) (-) Refleks Gordon : (-) (-) Refleks Schaeffer : (-) (-) Refleks Mendel B : (-) (-) Refleks Rosolimo : (-) (-) Refleks dinding perut : (-) (-)  

Refleks Primitif Refleks memegang : (-) Refleks snout : (-) Refleks menghisap : (-) Refleks palmo-mental : (-)  

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 14 agustus 2014 Hb : 12,9 g/dl GDS : 121 mg/dL Hct : 36 % Ureum : 24 mg/dl RBC: 4,08 .10³/uL Kreatinin : 0,8 mg/dl WBC: 13,3 .10³/uL SGOT : 60 U/L PLT : 288 .10³/uL SGPT : 104 U/L Gol darah: O Na : 134 mmol/l Kalium : 3,9 mmol/l Chlorida : 109 mmol/l

EKG Sinus rhythm, 78 x/menit

MSCT Kepala tanpa kontras (14 Agustus 2014) Tak tampak lesi hipo/iso/hiperdens di brain parenchym Midline shiffting (-) Sulci dan gyri tak tampak kelainan Sistem ventrikel dan sisterna tak tampak kelainan Pons, cerebellum dan cerebellopontin angle tak tampak kelainan Tak tampak kalsifikasi abnormal Tampak perselubunngan disinus maksilaris kiri Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan Craniocerebral space tak tampak melebar Caklvaria intak Kesan Tak tampak SOL/infark maupun perdarahan intracranial Mucocele di sinus maksilaris kiri

MRI kepala tanpa kontras (20 Agustus 2014) coronal coronal

MRI kepala tanpa kontras (20 Agustus 2014) coronal coronal

MRI kepala tanpa kontras (20 Agustus 2014) sagital sagital

MRI kepala tanpa kontras (20 Agustus 2014) Tampak multiple lesi simetris kanan dan kiri pada periventrikuler, parietal, corona radiata, gray matter lobus temporal, sentrum semiovale, corpus callosum, hemisphere cerebellum, dan diparietal kanan, capsula interna kanan, serta thalamus kiri, yang pada T1 hiperintense, pada T2 hiperintense, tampak pula lesi mulai dari cortex sampai medulla (junxtacortical lession) pada lobus parietal kanan dan kiri Tampak pula lesi hiperintens pada cortical white matter pada lobus temporal kanan Tak tampak dilatasi fissura choroid kanan kiri, tampak bentuk dan ukuran hippocampus kanan kiri normal Tampak lesi menempati intrasella yg hipointense dengan gambaran balooning sella (+) Tampak lesi bulat kecil multiple menempati ganglia basalis kanan kiri yang pada T1 hipointens pada GRE tampak hiperintens Sulcy dan gyri diluar lesi tampak baik Sistem ventrikel dan sisterna tampak baik Tak tampak deviasi midline struktur Pons dan cerebellum tampak baik Tampak lesi bentuk membulat pada cavum sinus maksilaris kiri yang pada T1/T2 hiperintens Mastoid, orbita dan paranasalis kanan kiri di luar lesi nampak baik DWI : tampak restricted diffusion area pada cortical white dan grey matter lobus temporal kanan yang mengesankan suatu lesi aktif MR angiography compliment : circulus Willisi tampak patent, tak tampak aneurysma maupun vascular malformation

KESIMPULAN MRI Lesi yg pada T1 hipointens, pada T2 hiperintens simetris di periventrikel, parietal, corona radiata, grey matter lobus temporal, sentrum semiovale, corpus callosum, hemisphere cerebellum, dan di parietal kanan, capsula interna kanan, serta thalamus kiri menyokong gambaran multiple sklerosis Lesi intrasella cenderung suatu empty sella Small vessel iskemik ganglia basalis bilateral Lesi hiperintens pada cavum sinus maksilaris curiga polip sinus maksilaris kiri (saran MRI brain kontras + MRI spine untuk melacak adakah lesi di medulla spinalis)

EEG (24 November 2014) Impresi : Rekaman EEG saat ini menunjukkan adanya abnormalitas elektrofisiologik pada regio frontotemporal kanan

RESUME Anamnesis Penderita mengeluh pusing berputar tanpa mual atau muntah, disertai lemas seluruh tubuh, kepala kencang, jalan sempoyongan, tangan gemetaran kalo hendak memegang suatu benda, sulit BAB, menurunnya nafsu makan, berat badan turun 5kg dalam sebulan Keluhan di rasakan kambuh lagi setelah 6 bulan sembuh dan saat ini semakin memberat 3 bulan yang lalu mondok diRSDM karena kejang, pusing berputar, kepala kenceng, kedua kaki dan tangan terasa tebal tebal, badan terasa lemas 8 bulan yang lalu awal mulai kejang, mata melirik ke kanan, bibir merot ke kanan, tangan dan kaki kaku kelojotan, tidak sadar, keluar busa dari mulut, kepala menoleh ke kanan, lidah tergigit, tidak ngompol, kejang selama kira kira 5 menit setelah kejang pasien sadar tetapi bingung. Kejang berulang sampai lebih dari 10x dalam sehari. Selain itu juga mengeluh pusing berputar Pasien menyangkal punya riwayat hipertensi, diabetes dan merokok

RESUME… PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA 1. Kesan Umum : kesadaran compos mentis, gizi cukup 2. Tanda Vital : Tensi : 120/80mmhg Nadi : 78x/menit, reguler Suhu : 36,4˚C Respirasi : 20 x/menit, reguler

RESUME… STATUS NEUROLOGIS 1. Kesadaran : GCS E3 V4 M5 2. Fungsi luhur : dbn 3. Cara bicara : dbn 4. Meningeal sign : dbn 5. Nervi craniales : N VIII vertigo 6. Fungsi motorik : dbn

7. Fungsi koordinasi : dismetri,tremor intensi 8 7. Fungsi koordinasi : dismetri,tremor intensi 8. Fungsi keseimbangan: gait ataksia 9. Fungsi sensorik : dbn 10. Fungsi otonom : retensi alvi 11. Kolumna vertebralis : dbn

Resume Pemeriksaan Penunjang MSCT kepala tanpa kontras : dbn MRI kepala tanpa kontras : kesan Multiple Sklerosis EEG : abnormalitas elektrofisiologik pada regio frontotemporal kanan  

DIAGNOSIS Diagnosis neurologis Diagnosis Klinis : Vertigo, gait ataxia, tremor intensi, malaise, pandangan kabur, anorexia, retensi alvi, akut simptomatik seizure Diagnosis Topis : Periventrikel, parietal, corona radiata, grey matter lobus temporal, sentrum semiovale, corpus callosum, hemisphere cerebellum, dan di parietal kanan, capsula interna kanan, serta thalamus kiri Diagnosis Etiologis : Suspek Multiple Sklerosis, epilepsi simptomatik

PENATALAKSANAAN Umum : prinsip 6 B Breathing : menjaga patensi jalan nafas Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolit Brain : memantau tekanan intra kranial Bladder : memantau miksi dan mencegah ISK Bowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasi Bone and Skin: mencegah dekubitus dan kontraktur

PENATALAKSANAAN… Medikamentosa Prednison 80mg selama 4 hari tap off 40mg, 20mg, 10mg tiap 4 hari Aspilet 1x80mg Carbamazepine 2x200mg Dimenhidrinat 2x25mg Betahistin mesylate 2x8mg Amitriptiline 0-0-0-25mg Sianocobalamin 2x500mcg Non medikamentosa : Edukasi keluarga Fisioterapi

KONSULTASI/RAWAT BERSAMA Mata ( emetrop presbiopi, funduscopy dbn) Rehabilitasi medik Rencana konsul penyakit dalam (peningkatan enzim transaminase)

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam  

TERIMA KASIH