Presentasi Kasus Diare Oleh: Gracia Jovita Kartiko 0906552624 Narasumber: dr. Jonardi, SpA MODUL KESEHATAN ANAK DAN REMAJA DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUI-RSCM-RSUT

Ilustrasi Kasus

Ilustrasi Kasus Nama : An. EWK Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal lahir : 28 Mei 2013 Usia : 9 bulan 21 hari Alamat : Wisma Jaya, Rawamangun No rekam medis : 2100518 Caretaker : Ibu Tanggal masuk : 17 Maret 2014 Tanggal pemeriksaan : 18 Maret 2014

RPS 2 hari SMRS Mencret 3 kali @ + ½ gelas aqua, kecoklatan, cair, ampas (+), bau biasa, lendir/darah (-) Muntah 1 kali, berisi makanan Demam 38oC Klinik  antibiotik, puyer Masih dapat minum, tampak lebih haus Rewel, sering menangis, ada air mata

RPS 1 hari SMRS Mencret 6 kali, volume + ½ gelas aqua/kali, kecoklatan, cair, terdapat ampas, tidak ada perubahan bau, tidak tampak lendir ataupun darah Tidak ada muntah Demam, suhu tidak diukur Masih dapat minum, tampak lebih haus Rewel, sering menangis, ada air mata Kencing berwarna kuning pekat, lebih sedikit

RPS Saat dibawa ke poli RSP Mencret 3 kali, volume + ½ gelas aqua/kali, kecoklatan, cair, terdapat ampas, tidak ada perubahan bau, tidak tampak lendir ataupun darah Tidak ada muntah/demam Masih dapat minum, tampak lebih haus Rewel, sering menangis, ada air mata Kencing berwarna kuning pekat, lebih sedikit BB Februari 2014 9,4 kg, saat di poli 9,1 kg.

RPD 8 bulan Demam, batuk  tonsilofaringitis akut viral Pct drop 4 x 2 ml  membaik 8 bulan 2 minggu Demam 40oC, kemerahan di kulit, perut kembung  eksantem viral Imboost 2 x 1  membaik Penurunan kesadaran (-) ; Kejang (-) ; Menangis sambil memegang telinga (-); Menangis saat berkemih (-) ; Alergi (-) ; Kuning (-) ; Sesak (-) ; Campak (-) ; Nyeri perut (-) ; riwayat berpergian (-) Dirawat di RS (-) ; Penggantian menu makanan (-).

RPK Riwayat Sosial Keluhan serupa (-) Tinggal di rumah nenek, dengan ayah, ibu, kakak, dan nenek Ayah  asal Kalimantan, pegawai hotel, pendidikan terakhir SMA Ibu  asal Jawa, IRT, pendidikan terakhir SMA Lingkungan tempat tinggal cukup baik, menggunakan air ledeng untuk mandi. Kamar mandi dan jamban terbuat dari keramik, dibersihkan setiap bulan. Masak dengan air ledeng yang dimasak/kemasan. Tempat penampungan sampah jauh, jarak tidak tahu. Dalam 1 minggu terakhir, anak tetangga diare.

Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Anak kedua dari dua bersaudara, Kakak  laki-laki 15 tahun Ibu : G3P2A1 Saat hamil, tidak ada demam/sakit lain Tidak ada konsumsi jamu/rokok/alkohol/keputihan berbau Periksa kehamilan tiap bulan di bidan Riwayat Kelahiran Di RSCM, dpontan, rujuk karena ketuban sedikit Lahir 40 minggu, BL 3.310 g, PL 50 cm. Langsung menangis, tidak biru/kuning. Ketuban jernih tidak berbau.

Riwayat Tumbuh Kembang Riwayat Nutrisi ASI dan SF 2 bulan, lanjut ASI saja hingga 6 bulan 6 bulan: + bubur susu 7 bulan: + biskuit, buah (pepaya, pisang, alpukat), nasi tim Makan 3 kali/hari @ 1 piring kecil, buah 2 kali/hari Riwayat Tumbuh Kembang Tengkurap 4 bulan ; duduk 6 bulan ; berdiri 8 bulan ; bicara 7 bulan ; berjalan 8 bulan Gigi pertama 7 bulan (insicivus atas dan bawah)

Riwayat Imunisasi Puskesmas. Hepatitis B saat lahir, 1 bulan, 6 bulan Imunisasi BCG 2 bulan. Imunisasi DPT dan polio 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulan. Imunisasi campak 9 bulan.

Pemeriksaan Fisis (18 Maret 2014, pukul 15.00) Antropometrik Berat badan= 9,5 kg ; Tinggi badan= 75 cm LLA = 14 cm ; LK 45 cm ; LD 47,5 cm Status Nutrisi Weight-for-length median Length-for-age 1 SD sampai 2 SD Weight-for-age median sampai 1 SD Head circumference median Kesimpulan: gizi baik, pertumbuhan normal, normosefal

Kesadaran compos mentis Appearance tampak sakit ringan, tidak sianosis/pucat/lemas, dapat duduk, kontak mata adekuat, gerakan keempat ekstrimitas aktif dan simetris, tidak rewel/menangis Work of breathing FN 32 kali/menit, abdominotorakal, dalam, teratur, tidak ada napas cuping hidung/retraksi (bayi dalam kondisi tenang) Circulation akral hangat, CRT <2 detik, tidak ada sianosis, Fnadi 150 kali/menit, teratur, isi cukup, ekual pada keempat ekstremitas, TD 100/60 mmHg Suhu 36,9oC (aksila) Kepala Normosefal, tidak ada deformitas, rambut hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut, ubun-ubun kecil agak cekung (d 2 cm) Mata Mata terlihat cekung, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, RCL +/+, RCTL +/+ air mata ada, palpebra agak cekung

THT faring tidak hiperemis, uvula di tengah, tonsil T1-T1, tidak ada cairan dari telinga/sekret dari hidung, napas cuping hidung tidak ada Mulut Bibir dan mukosa lembab, oral hygiene baik Leher KGB tidak teraba , tidak ada gerakan otot bantu napas m. sternokleidomastoideus Paru gerakan simetris, tidak ada retraksi, bunyi napas vesikuler, tidak ada ronkhi/wheezing Jantung iktus kordis teraba pada sela iga 4 garis midklavikularis kiri, S1 dan S2 reguler, tidak ada murmur/gallop Abdomen datar, lemas, tidak ada nyeri tekan, bising usus 10 kali/menit, hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali agak lambat, perkusi timpani Punggung tidak tampak skoliosis/cedera, tidak ada nyeri tekan Genital OUE di ujung penis, tidak ada fimosis, kedua testis teraba, tidak ada kemerahan Anus Tidak diperiksa Extremitas akral hangat, CRT < 2 detik, tidak sianosis, tidak ada baggy pants Kulit sawo matang, turgor kembali agak lambat

Pemeriksaan neurologis Refleks Fisiologis Biseps ++/++, triseps ++/++, patella ++/++, achilles ++/++ Refleks Patologis Babinski negatif

Elektrolit Darah 18/3/14 Nilai normal Natrium 135 135 – 145 mmol/l Kalium 3,8 3,5 – 5,5 mmol/l Klorida 100 98 – 109 mmol/l Urinalisis 18/3/14 Warna Kuning keruh Leukosit 1 – 3/LPB Berat jenis 1,015 Eritrosit 2 – 3/LPB pH 6,0 (5,5 – 8,0) Sel epitel + Protein/glukosa - Silinder/kristal Keton 5 mg/dl Bakteri Bilirubin Nitrit Urobilinogen 0,2 Leukosit esterase

Analisis Feses 18/3/14 Hasil Nilai Normal Makroskopik Konsistensi Lembek Warna Kuning Coklat Nanah Negatif Lendir Darah Mikroskopik Leukosit 1-2 Eritrosit 4-8 Telur Cacing Amoeba Darah Samar Positif Lain-lain Serat makanan

Diagnosis Diare akut dehidrasi ringan sedang ec. rotaviral enteritis (ICD 10: A08.0)

Tata laksana Rencana Diagnosis Rencana Terapi Analisis feses ulang Rawat inap IVFD Ka-En 3B 22 1500 cc/24 jam (rehidrasi) dilanjutkan dengan rumatan 910 cc/24 jam. ASI dan bubur tanpa serat 900 kkal/hari Lacto B 2 x 1 sachet Zinc syr 20 mg/hari selama 10 hari Paracetamol syrup 3 x 1 cth bila demam Rencana Edukasi Menjelaskan kondisi saat ini Penyiapan dan penyimpanan makanan secara bersih Menggunakan air bersih dan matang untuk minum Mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan memberi makan Membuang tinja di jamban Menjaga kecukupan nutrisi

Prognosis Ad vitam : bonam Ad functionam: bonam Ad sanactionam: dubia ad bonam

Tinjauan Pustaka dan pembahasan

Anatomi dan Fisiologi

Usus halus Duodenum, jejunum, ileum Plicae circulare (circular fold) Tortora Principles of Anatomy and Physiology. 12th ed. 2008. Duodenum, jejunum, ileum Plicae circulare (circular fold) Fungsi: Mencerna KH, protein, lipid, as. nukleat Menyerap 90% nutrien dan air Duodenum: retroperitoneal, 25 cm Jejunum: kosong, 1 m Ileum: 2 m Panjang 3 m, kadaver hingga 6,5 m Epithelial layer Absroptive cell Goblet cell  mukus Paneth cell lysozyme Enteroendocrine cell : S  secretin, CCK  cholecystokinin, K  GIP Lamina propria Lymphatic, peyer’s patches Submucosa Duodenal brunner’s gland  mukus alkali Circular fold  lipatan mukosa dan submukosa ; begin near the proximal portion of the duodenum and end at about the midportion of the ileum. Pleksus mienterik  segmentasi (duodenum 12 kali/menit; ileum 8 kali/menit) dan peristaltik (bila distensi lumen berkurang ; 90-120 menit) Chyme dalam usus halus 3 – 5 jam -

Absorpsi air  osmosis melalui absorptive cells dan kapiler darah Bergantung pada keseimbangan osmotik Tortora Principles of Anatomy and Physiology. 12th ed. 2008.

Usus besar Fungsi: Peristaltik Membentuk dan memecah as. Amino Produksi vitamin B dan K Absorbsi air, ion, vitamin Formasi feses Defekasi Tortora Principles of Anatomy and Physiology. 12th ed. 2008.

Diskusi

Diare Depkes RI Riskesdas 2007, mortalitas: Setiap anak diare 1,6 – 2 kali/tahun Insidens tertinggi usia 6 – 11 bulan 80 % mortalitas terjadi pada usia <2 tahun, dengan penyebab dehidrasi & malnutrisi Riskesdas 2007, mortalitas: Usia <1 tahun Diare 42% Pneumonia 24% Usia 1 – 4 tahun Diare 25,2% Pneumonia 15,5% Buku ajar gastroentero-hepatologi. Buku ajar diare. Departemen kesehatan RI.

- Diarrhoea treatment guidelines.

Tinja cair, sedikit ampas Tidak ada lendir/darah Diare akut Buang air besar pada bayi atau anak >3 kali/hari Perubahan konsistensi menjadi cair Dengan/atau tanpa lendir dan darah Berlangsung <1 minggu Usia 9 bulan Pasien >6 kali/hari Tinja cair, sedikit ampas Tidak ada lendir/darah Sejak 2 hari SMRS Buku ajar gastroentero-hepatologi.

Diagnosis Anamnesis Lama, frekuensi, volume, konsistensi, warna bau, lendir/darah, muntah, nyeri perut, demam, BAK, haus/tidak mau minum, rewel/lemas, riwayat berpergian, sosial PF Kesadaran, tanda vital, BB, tanda dehidrasi, bising usus Penunjang DPL, elektrolit, AGD, GDS, kultur darah, uji resistensi Urinalisis lengkap, kultur, Analisis feses, kultur Kultur tinja harus segera dilakukan bila dicurigai terdapat Hemolytic Uremic Syndrome, diare dengan tinja berdarah, leukosit pada tinja, KLB diare dan pada penderita dengan imunodefisiensi

- - - - Etiologi Infeksi  penyebab tersering diare akut PPM Dept IKA. RSCM. Buku Ajar Diare Depkes.   Patogen % Virus Rotavirus 15-25 Bakteri E.coli enterotoksigenik 10-20 Shigella 5-15 Campylobacter jejuni 10-15 Vibrio cholera 0.1 5-10 Salmonella (non-typhoid) 1-5 E.coli enteropatogenik Parasit Cryptosporidium Tidak terdapat patogen  20-30 Infeksi  penyebab tersering diare akut Usus dan ekstra usus (OMA, ISK, pneumonia) Rotavirus  tersering usia 6 – 24 bulan - - Obat Antibiotik (C. difficile) Alergi makanan Alergi protein susu sapi Keracunan logam berat - -

Virus Epitel vili usus halus Epitel rusak, vili memendek, enzim disakaridase ↓ Absorbsi ↓, epitel diganti oleh kripta yang belum matang, absorbsi disakarida (laktosa) ↓ Sekresi air dan elektrolit Regenerasi vili, epitel matang  SEMBUH Buku ajar diare. Departemen Kesehatan RI.

Malabsorbsi  retensi air ke lumen Rotavirus  invasi enterosit matur Diare osmotik Malabsorbsi  retensi air ke lumen Rotavirus  invasi enterosit matur Shigella  toksin  destruksi vili Diare sekretorik Infeksi : sekresi aktif air ke lumen usus Non infeksi : peptida GI, as. empedu, as. lemak, laksatif, kongenital Enterotoksin viral (NSP4)  sekresi Cl- Buku ajar diare. Departemen Kesehatan RI.

Buku ajar gastroentero-hepatologi. Gejala Klinis Rotavirus Shigella Salmonella ETEC EIEC Kolera Masa Tunas 17-72 jam 24-48 jam 6-72 jam 48-72 jam Panas + ++ - Mual muntah Sering Jarang Nyeri perut Tenesmus Tenesmus kram Tenesmus kolik Kram Nyeri kepala Lama Sakit 5-7 hari >7 hari 3-7 hari 2-3 hari Variasi 3 hari Sifat Tinja Volume Sedang Sedikit Banyak Frekuensi 5-10x/hari >10x/hari Terus menerus Konsistensi Cair Lembek Darah Terkadang Bau Langu ± Busuk Tidak Amis khas Warna Kuning-hijau Merah-hijau Kehijauan Tidak berwarna Air cucian beras Leukosit Lain-lain Anoreksia Kejang Sepsis Meteorismus Infeksi sistemik

1 hari setelah perawatan Kesadaran compos mentis Appearance tampak sakit ringan, tidak sianosis/pucat/lemas, dapat duduk, kontak mata adekuat, gerakan keempat ekstrimitas aktif dan simetris, tidak rewel/menangis Work of breathing FN 32 kali/menit, abdominotorakal, dalam, teratur, tidak ada napas cuping hidung/retraksi (bayi dalam kondisi tenang) Circulation akral hangat, CRT <2 detik, tidak ada sianosis, Fnadi 150 kali/menit, teratur, isi cukup, ekual pada keempat ekstremitas, TD 100/60 mmHg Suhu 36,9oC (aksila) Kepala Normosefal, tidak ada deformitas, rambut hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut, ubun-ubun kecil agak cekung (d 2 cm) Mata Mata terlihat cekung, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, RCL +/+, RCTL +/+ air mata ada, palpebra agak cekung

THT faring tidak hiperemis, uvula di tengah, tonsil T1-T1, tidak ada cairan dari telinga/sekret dari hidung, napas cuping hidung tidak ada Mulut Bibir dan mukosa lembab, oral hygiene baik Leher KGB tidak teraba , tidak ada gerakan otot bantu napas m. sternokleidomastoideus Paru gerakan simetris, tidak ada retraksi, bunyi napas vesikuler, tidak ada ronkhi/wheezing Jantung iktus kordis teraba pada sela iga 4 garis midklavikularis kiri, S1 dan S2 reguler, tidak ada murmur/gallop Abdomen datar, lemas, tidak ada nyeri tekan, bising usus 10 kali/menit, hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali agak lambat, perkusi timpani Punggung tidak tampak skoliosis/cedera, tidak ada nyeri tekan Genital OUE di ujung penis, tidak ada fimosis, kedua testis teraba, tidak ada kemerahan Anus Tidak diperiksa Extremitas akral hangat, CRT < 2 detik, tidak sianosis, tidak ada baggy pants Kulit sawo matang, turgor kembali agak lambat

Akibat diare.. Dehidrasi isotonik Dehidrasi hipertonik (hipernatremik) Dehidrasi hipotonik (hiponatremik) Asidosis metabolik Hipokalemia Hipernatremia Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan pemantauan berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-lahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan oralit adalah cara terbaik dan paling aman. Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakan cairan 0,45% saline – 5% dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhan cairan menggunakan berat badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma setelah 8 jam. Bila normal lanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjutkan 8 jam lagi dan periksa kembali natrium plasma setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline - 5% dektrosa, perhitungkan untuk 24 jam. Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap 500 ml cairan infus setelah pasien dapat kencing. Selanjutnya pemberian diet normal dapat mulai diberikan. Lanjutkan pemberian oralit 10 ml/kgBB/setiap BAB, sampai diare berhenti. Hiponatremia Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya mengandung sedikit garam, dapat terjadi hiponatremi (Na< 130 mol/L). Hiponatremi sering terjadi pada anak dengan Shigellosis dan pada anak malnutrisi berat dengan oedema. Oralit aman dan efektif untuk terapi dari hampir semua anak dengan hiponatremi. Bila tidak berhasil, koreksi Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu : memakai Ringer Laktat atau Normal Saline. Kadar Na koreksi (mEq/L) = 125 – kadar Na serum yang diperiksa dikalikan 0,6 dan dikalikan berat badan. Separuh diberikan dalam 8 jam, sisanya diberikan dalam 16 jam. Peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2 mEq/L/jam. Hiperkalemia Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas 10% 0,5 – 1 ml/kgBB i.v. pelan-pelan dalam 5 – 10 menit dengan monitor detak jantung. Hipokalemia Dikatakan hipokalemia bila K < 3.5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut kadar K : jika kalium 2,5 – 3,5 mEq/L diberikan per-oral 75 mcg/kgBB/hr dibagi 3 dosis. Bila < 2,5 mEq/L maka diberikan secara intravena drip (tidak boleh bolus) diberikan dalam 4 jam. Dosisnya: (3,5 – kadar K terukur x BB x 0,4 + 2 mEq/kgBB/24 jam) diberikan dalam 4 jam, kemudian 20 jam berikutnya adalah (3,5 – kadar K terukur x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB). Hipokalemi dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus, gangguan fungsi ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemi dapat dicegah dan kekurangan kalium dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan memberikan makanan yang kaya kalium selama diare dan sesudah diare berhenti. Buku ajar gastroenterologi. Buku ajar diare.

Elektrolit Darah 18/3/14 Nilai normal Natrium 135 135 – 145 mmol/l Kalium 3,8 3,5 – 5,5 mmol/l Klorida 100 98 – 109 mmol/l Normal Urinalisis 18/3/14 Warna Kuning keruh Leukosit 1 – 3/LPB Berat jenis 1,015 Eritrosit 2 – 3/LPB pH 6,0 (5,5 – 8,0) Sel epitel + Protein/glukosa - Silinder/kristal Keton 5 mg/dl Bakteri Bilirubin Nitrit Urobilinogen 0,2 Leukosit esterase

Analisis Feses 18/3/14 Hasil Nilai Normal Makroskopik Konsistensi Lembek Warna Kuning Coklat Nanah Negatif Lendir Darah Mikroskopik Leukosit 1-2 Eritrosit 4-8 Telur Cacing Amoeba Darah Samar Positif Lain-lain Serat makanan

Penilaian Status Hidrasi (WHO) Klasifikasi Tanda atau Gejala Dehidrasi berat Terdapat dua/lebih tanda: Letargis/tidak sadar Mata cekung Turgor kembali sangat lambat (>2 detik) Tidak dapat minum atau malas minum Dehidrasi ringan/sedang Rewel, gelisah Minum dengan lahap, haus Turgor lambat Tanpa dehidrasi Tidak terdapat cukup tanda untuk klasifikasi

Penilaian Status Hidrasi (MTBS) C Keadaan umum Baik, sadar Gelisah, rewel Lesu, lunglai, atau tidak sadar Mata Normal Cekung Sangat cekung dan kering Air mata Ada Tidak ada Mulut dan Lidah Basah Kering Sangat kering Rasa Haus Minum biasa, tidak haus Haus, ingin minum banyak Malas minum atau tidak bisa minum Periksa: Turgor Kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat Hasil Pemeriksaan Tanpa Dehidrasi Dehidrasi ringan/sedang Dehidrasi berat

Penilaian Status Nutrisi BB 9,5 kg TB 75 cm LK 45 cm Weight-for-length median Length-for-age 1 SD sampai 2 SD Weight-for-age median sampai 1 SD Head circumference median Kesimpulan: gizi baik, pertumbuhan normal, normosefal

5 pilar tatalaksana diare (WHO) Rehidrasi Zinc Early refeeding Medikamentosa Edukasi 5 pilar tatalaksana diare (WHO)

Rehidrasi  oralit baru (WHO 2006) Osmolaritas lebih rendah ↓ mual muntah hingga 30% ↓ tinja hingga 20% Oralit baru mmol/liter Natrium 75 Klorida 65 Glukosa Kalium 20 Sitrat 10 Osmolaritas 245 1 bungkus oralit dilarutkan dalam 200 ml air matang untuk persediaan 24 jam Bila >24 jam, buang dan ganti baru.

Dehidrasi ringan/sedang Cairan rehidrasi oral hipoosmolar 75 ml/kg dalam 3-4 jam 5 – 10 ml/kg setiap diare cair Intravena bila anak muntah setiap minum walaupun sedikit demi sedikit / NGT RL, KaEn 3B, NaCl 0,9% Dehidrasi  asidosis  tubuh menolak makan karena kondisi tubuh tidak memungkinkan untuk absorbsi

BB saat datang 9,1 kg ; perkiraan ↓ 0,3 kg Dehidrasi 6,18%  dehidrasi ringan/sedang 61,8 ml/kg x 9,1 kg = 562,38 ml/3 jam  187,46 ml/jam ≈ 62 tpm Evaluasi setiap 3 jam Rumatan 100 ml/kg/24 jam x 9,1 kg = 910 ml/24 jam Pasien diberi rehidrasi 1.500 cc/24 jam  masih kurang

Zinc Kofaktor SOD Stabilisasi intramolekular: Hambat sintesis NO Mencegah pembentukan ikatan disulfida Kompetisi dengan Cu dan Fe Hambat sintesis NO Aktivasi limfosit T ↓durasi, derajat, insiden diare dalam 2-3 bulan berikut; ↑nafsu makan Dosis zinc untuk anak >6 bulan 20 mg/hari selama 10 – 14 hari Pasien diberi orezinc syrup  20 mg (5 ml) selama 10 hari Orezinc zinc sulphate monohydrate Cl masuk, Na masuk, Bic tetap, diare kurang, frek kurang Diarrhoea treatment guidelines. USAID.

Medikamentosa Paracetamol syrup 10-15 mg/kg/kali Sediaan 120 mg/5 ml Dosis pasien (BB 9,1 kg) 91-136,5 mg/kali  1 cth/kali  bila demam

Probiotik Mikroorganisme hidup dalam makanan yang difermentasi yang menunjang kesehatan melalui terciptanya mikroflora intestinal yang lebih baik. Pasien diberi Lacto B 1 x 109 CFU/g Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium longum, Streptococcus thermophillus vitamin C 10 mg, vitamin B1 0,5 mg, vitamin B2 0,5 mg,vitamin B6 0,5 mg, niacin 2 mg, protein 0,02 g, dan lemak 0,1 g 2 x 1 sachet

Edukasi kepada ibu pasien Sterilisasi botol setiap sebelum pemberian susu formula Penyiapan dan penyimpanan makanan secara bersih Menggunakan air bersih dan matang untuk minum Mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan memberi makan Membuang tinja di jamban Pemberian makanan seimbang untuk menjaga status gizi yang baik. PPM IKA. RSCM; 2007.